Andropauza, impactul asupra calității vieții și opțiunile de îngrijire

Speranța de viață s-a extins pe parcursul progresului medicinei moderne. Cu toate acestea, odată cu înaintarea în vârstă, calitatea vieții bărbătești este influențată de anumite modificări hormonale. Concentrațiile scăzute de testosteron seric, în combinație cu prezența anumitor semne și simptome specifice (cel mai adesea de natură sexuală: scăderea libidoului, a erecțiilor spontane și disfuncția erectilă), caracterizează perioada de schimbare masculină – „andropauza”, respectiv hipogonadismul cu debut tardiv, afectând negativ funcția mai multor sisteme de organe.  Schimbările de sexualitate care însoțesc îmbătrânirea, precum și simptomele asociate climacteriului masculin, nu sunt familiare multor bărbați, motiv pentru care informarea și susținerea din partea specialiștilor medicali este binevenită. În acest moment, bărbații pot beneficia de variate opțiuni de îngrijire: terapia de substituție hormonală, obiceiurile stilului de viață cât mai sănătos (exerciții fizice regulate, dietă sănătoasă, somn suficient, stres redus), care pot aduce schimbări pozitive marcante în starea sănătății lor generale (fizice, psihice și emoționale) și o viață mai prosperă.

„Andropauza” sau „menopauza masculină” – hipogonadismul cu debut tardiv (Late-onset hypogonadism – LOH) sau sindromul deficitului de testosteron (TDS)

Există menopauză masculină? Trec și bărbații printr-o perioadă de schimbare analoagă cu menopauza feminină? – întrebări destul de frecvent auzite chiar și în zilele noastre.

Societatea Europeană de Menopauză și Andropauză (EMAS) definește procesul de îmbătrânire ca fiind multitudinea de schimbări fizice, psihologice și sociale ale unei ființe umane de-a lungul timpului [1].

Cuvântul „andropauză” provine din limba greacă: „andras” însemnând bărbat, iar „pauza” – încetare. Și cuvântul „menopauză” este de etimologie greacă. Literalmente, menopauza semnifică pauza, încetarea unui eveniment lunar, respectiv dispariția menstrelor [2].

Procesul andropauzei este diferit de cel al menopauzei, în cazul bărbaților deficitul de testosteron instalându-se treptat în timp, fără pauză, și nu încetează complet decât rareori, în anumite situații speciale. Andropauza adevărată apare în cazul bărbaților care și-au pierdut în întregime funcția testiculară, din cauza anumitor boli sau accidente, sau la cei care suferă de cancer de prostată avansat și sunt supuși castrării chirurgicale [2]. Andropauza se caracterizează prin debut insidios și progresie lentă, spre deosebire de menopauză, care este un proces universal, bine caracterizat, asociat cu insuficiența gonadală absolută [2].

În ceea ce privește terminologia proprie pentru descrierea deficitul de testosteron, care se instalează treptat la bărbați pe parcursul procesului de îmbătrânire, până în prezent nu s-a ajuns la un acord comun. Au fost date mai multe denumiri acestui proces, cum ar fi menopauza masculină, climacteriul masculin, deficitul de androgeni la bărbatul vârstnic (Androgen Deficiency in Aging Male – ADAM), deficitul parțial de androgeni la bărbatul vârstnic (Partial Androgen Deficiency in Aging Male – PADAM), sindromul deficitului de testosteron (TDS) sau hipogonadismul cu debut tardiv (Late-onset hypogonadism – LOH).

Termenul de „andropauză” este suficient cunoscut atât de pacienți, cât și de specialiștii medicali, dar la fel ca expresia „menopauză masculină”, sunt folosiți ca expresii populare în mass-media, fiind înșelătoare deoarece presupun o schimbare bruscă a nivelului hormonal masculin, asemănătoare cu ceea ce experimentează femeile la menopauză [3]. Deficitul de androgeni la bărbatul vârstnic (Androgen Deficiency in Aging Male – ADAM) și deficitul parțial de androgeni la bărbatul vârstnic (Partial Androgen Deficiency in Aging Male – PADAM) se referă la bărbatul vârstnic și la hormonii androgeni, în general. Cu toate că rata de scădere a nivelului de testosteron se instalează lent, ea variază în funcție de indivizi, rezultatele cercetărilor efectuate arătând și afectarea bărbaților mai tineri [2]. Sindromul deficitului de testosteron (TDS) este un termen fără referire la vârsta bărbatului, ci numai la testosteron, dar cuprinde toate cauzele de deficit de testosteron, nefiind tocmai potrivit.

Hipogonadismul cu debut tardiv (Late-onset hypogonadism – LOH) apare pe parcursul îmbătrânirii normale și se definește prin reducerea treptată a concentrațiilor circulante de testosteron, în asociație cu o serie de simptome și semne clinice [1].

ISSAM (International Society for the Study of the Aging Male) definește hipogonadismul (deficitul de testosteron) bărbaților adulți ca un sindrom clinic și biochimic însoțit de un nivel scăzut de testosteron, care poate afecta negativ multiple funcții ale organelor, precum și calitatea vieții [4]. ISSAM menționează faptul că semnificația clinică a hipogonadismului la bărbații adulți devine din ce în ce mai recunoscută dar, din păcate, amploarea prevalenței sale în populația generală rămâne subapreciată, un număr mare de bărbați cu hipogonadism nefiind diagnosticați și tratați [4].

Indiferent de termenul utilizat, pe parcursul vieții, mai devreme sau mai târziu, bărbații trec printr-un declin treptat al funcției testiculare, ce are ca rezultat scăderea producției de testosteron.

Fiziopatologia și caracteristicile hipogonadismului cu debut tardiv (LOH)

Procesul fiziologic al îmbătrânirii cuprinde și modificări hormonale. Schimbările concentrațiilor hormonilor sexuali apar treptat în cazul bărbaților, producția de testosteron și alți hormoni scăzând pe parcursul a mai multor ani [3], simptomele dezvoltându-se mult mai lent decât în cazul femeilor, făcându-și apariția treptat și fiind mai puțin dramatice decât în cazul menopauzei feminine. La unii bărbați, simptomele își pot face apariția încă de la vârsta de 35 de ani. Conform cercetărilor, o treime dintre bărbați experimentează andropauza la vârsta de cincizeci de ani [5]. Pe parcursul procesului de înaintare în vârstă, concentrațiile sangvine ale testosteronului se reduc, conform studiilor, cu o rată de 1% pe an, fiind mai pronunțate la nivelurile de testosteron liber din cauza modificărilor globulinei de legare a hormonului sexual (SHBG) [2]. Declinul nivelului de testosteron diferă de la individ la individ, fiind influențat de anumite boli cronice (de exemplu, obezitate), stres emoțional, medicație, putând fi încetinit prin gestionarea factorilor stilului de viață (de exemplu, unul dintre factorii de risc potențial modificabili pentru testosteronul scăzut îl reprezintă circumferința taliei, ce poate fi modificată prin alimentație corespunzătoare și mișcare) [2].

Conform Declarației de poziție a Societății Europene de Menopauză și Andropauză (EMAS), vârsta de 30 – 40 de ani este cea la care s-a constatat debutul reducerii concentrațiilor de testosteron. Estimările EMAS cu privire la concentrațiile serice de testosteron total mai mici de 12 nmol/l (3,5 ng/ml) apar la 7% dintre bărbații de 40 – 60 de ani, la 21% dintre cei de 60 – 80 de ani și la 35% dintre bărbații cu vârsta de cel puțin 80 de ani [1].

În timp, deficitul de testosteron își face apariția în urma mai multor cauze: reducerea numărului și activității celulelor care produc testosteronul în testicule (celulelor Leyding), scăderea răspunsului celulelor Leydig la gonadotropine (LH, FSH), scăderea fluxului sangvin testicular, afectarea ritmului secreției circadiene prin scăderea amplitudinii pulsului de hormon luteinizant de la nivel hipofizar (oboseală hipotalamo-hipofizară), schimbarea sensibilității receptorilor pentru testosteron, creșterea nivelului proteinei de legare a testosteronului, schimbări ale metabolismului, modificări ale markerilor inflamației, factori externi (administrarea unor medicamente, stil de viață) [1].

Simptomele sindromului de deficit de testosteron (TDS)

În cazul bărbaților, modificările hormonale legate de îmbătrânire sunt diferite comparativ cu cele întâlnite în cazul femeilor. La bărbații adulți, testosteronul prezintă o multitudine de funcții însemnate în organism, precum: menținerea funcției sexuale și reproductive, a forței musculare, a compoziției corporale, asigurarea unei mase osoase normale. Scăderea activității testosteronului poate duce la modificări fizice și emoționale, afectând sănătatea sexuală a bărbaților, funcția ejaculatorie sau orgasmică, inclusiv relațiile intime prin apariția:

• disfuncției erectile (DE);
• scăderii libidoului;
• reducerii frecvenței erecțiilor nocturne și matinale;
• infertilității [6].

Studiul European Male Aging Study (EMAS), efectuat pe un lot de  2.599 de bărbați (40 – 79 de ani), a relevat o prevalență de 2,1% a LOH. Au fost prezente trei simptome sexuale: diminuarea libidoului, scăderea erecțiilor spontane și apariția disfuncției erectile, plus concentrație scăzută de testosteron [1]. Într-un studiu recent (3.369 de bărbați, 40 – 79 de ani), EMAS a definit LOH prin prezența a cel puțin trei simptome sexuale, însoțite de concentrații totale de testosteron sub 11 nmol/l și concentrații de testosteron liber mai mici de 220 pmol/l [1].

În general, simptomele se agravează pe măsura înaintării în vârstă. Apariția, precum și severitatea complexului de simptome sunt semnificative în funcție de diferențele individuale [5].

Incidența disfuncției erectile este de 6 – 15% (40 – 49 de ani), 19 – 22% (50 – 59 de ani), 30 – 44% (60 – 69 de ani) și 37 – 70% (la 70 de ani) [6].

Pe lângă simptomele care afectează sfera sexuală, hipogonadismul cu debut tardiv prezintă și următoarele manifestări specifice [4]:

• scăderea masei musculare și senzație de slăbiciune fizică;
• creșterea grăsimii corporale;
• scăderea densității osoase;
• osteoporoză;
• ginecomastie;
• insomnie sau dificultăți de somn;
• transpirații nocturne;
• energie redusă;
• oboseală accentuată;
• depresie sau tristețe;
• scăderea motivației;
• afectarea încrederii în sine;
• dificultate de concentrare;
• disfuncție cognitivă;
• pierderea părului corporal;
• bufeuri [7].

EMAS evidențiază o corelație aproximativă între simptomele LOH și concentrațiile de testosteron: nivelurile serice de testosteron sub 15 sau 12 nmol/l (4,3–3,5 ng/ml) sunt caracteristice celui mai specific simptom al hipogonadismului masculin, și anume pierderea libidoului, iar concentrațiile de testosteron total circulant mult mai scăzute (< 5,2 – 6,9 nmol/l sau < 1,5 – 2,0 ng/ml) sunt asociate cu alte simptome, cum ar fi pierderea masei musculare, slăbiciune [1].

În urma mai multor cercetări recente, s-a remarcat o relație directă între concentrațiile scăzute de testosteron și calitatea slabă a somnului, rezistența la insulină, riscul crescut de diabet zaharat, obezitatea, sindromul metabolic, profilul de risc cardiovascular nefavorabil în general. Mortalitatea (cardiovasculară și de toate cauzele) mai crescută s-a constatat în cadrul anumitor studii epidemiologice și meta-analize în cazul bărbaților cu concentrații scăzute de testosteron [1].

Andropauza – Diagnostic

Se recomandă ca toți bărbații care prezintă simptome de andropauză să fie evaluați de către medicii de asistență medicală primară, pentru hipogonadism cu debut tardiv (LOH).

Un set de recomandări speciale privind „Investigarea, tratamentul și monitorizarea LOH” au fost puse la dispoziția practicienilor medicali de către un comitet de redactare format din: ISA –Societatea Internațională de Andrologie (International Society of Andrology), ISSAM (International Society for the Study of Aging Male) și EAU – Asociația Europeană de Urologie (European Association of Urology). Academia Europeană de Andrologie (European Academy of Andrology) și Societatea Americană de Andrologie (American Society of Andrology) au convocat reuniuni cu experți ai fiecărei societăți sus amintite, revizuind recomandările inițiale, susținându-le cu o selecție de referințe adecvate și clasificându-le după gradul de recomandare al Departamentului de Sănătate și Servicii Umane din S.U.A., Serviciului de Sănătate Publică, Agenției pentru Politici și Cercetare în domeniul Sănătății [8].

Actualmente, diagnosticul de hipogonadism tratabil necesită prezența simptomelor și semnelor care sugerează deficiența de testosteron, unul sau mai multe simptome necesitând coroborarea cu un nivel scăzut de testosteron seric [8].

Diagnosticul „menopauzei masculine” nu este complicat, bazându-se pe istoricul medical, anamneza bărbatului, examinarea microscopică a spermei, nivel scăzut de testosteron în sânge și concentrații crescute de gonadotropină sangvină [5].

La screeningul inițial, sunt de ajuns determinările nivelului testosteronului seric total și liber. Pentru comparație cu standardele de referință, se recomandă ca probele de sânge să fie recoltate cel mai bine dimineața, între orele 07:00 și 11:00 (nivelurile de testosteron au un ritm diurn, cele mai ridicate niveluri apărând dimineața devreme) [9]. 

Conform recomandărilor specialiștilor, pentru stabilirea prezenței hipogonadismului, parametrii cei mai acceptați îi reprezintă nivelurile serice ale testosteronului total, existând un acord general privitor la faptul că nivelul total de testosteron de peste 12  nmol/l (350  ng/dl) nu necesită înlocuire cu agenți terapeutici, iar în cazul bărbaților mai tineri și a pacienților cu niveluri serice de testosteron total sub 8 nmol/l (230  ng/dl) se va recomanda tratamentul cu testosteron, dacă nu există contraindicații specifice de la caz la caz [8]. Dacă nivelul de testosteron obținut la două evaluări diferite se dovedește a fi scăzut, vor urma evaluări suplimentare: determinarea nivelului de gonadotropină (hormonul foliculostimulant și hormonul luteinizant) și a nivelului de prolactină [9]. Cu ajutorul concentrațiilor hormonului luteinizant seric, se va putea realiza diferențierea între hipogonadismul primar și cel secundar. Măsurarea valorii prolactinei serice se recomandă la pacienții cu testosteron seric mai mic de 5,2 nmol/l (150 ng/dl) sau în situațiile în care se suspectează hipogonadismul secundar [8]. În cazul în care nivelul seric de testosteron total este cuprins între 8 și 12 nmol/l, se recomandă repetarea măsurării testosteronului total cu globulină, care leagă hormonii sexuali (SHBG), pentru a calcula testosteronul liber [8].

Ca metode pentru măsurarea testosteronului seric, din ce în ce mai recunoscute sunt cele bazate pe spectrometria de masă, fiind mai precise [8].

Recomandările ISA, ISSAM, EAU, EAA și ASA menționează necesitatea unei examinări fizice și biochimice amănunțite în cazul pacienților cu risc. Se consideră importantă excluderea scăderilor tranzitorii ale nivelurilor serice de testosteron (de exemplu, apărute din cauza bolilor acute) [8]. Se recomandă investigarea și tratarea factorilor de risc pentru hipogonadism la bărbații în vârstă, cum sunt bolile cronice (diabet zaharat, boală pulmonară obstructivă cronică, artrită inflamatorie, boală renală și boli asociate cu HIV), obezitate, sindrom metabolic și hemocromatoză [8].

În cadrul Declarației de consens, specialiștii medicali afirmă că în prezent se depun eforturi pentru a se standardiza testele de testosteron (măsurarea testosteronului și stabilirea intervalelor de referință precise pentru testosteron, prin spectrometrie de masă prin cromatografie lichidă (LC-MS)/MS). Sunt considerate importante și necesare standarde internaționale de referință (caracterizarea metodologiei, intervale de referință bazate pe populație pentru testosteronul liber, consens între constantele de echilibru pentru legarea testosteronului de SHBG și albumină), pentru a se permite calcularea îmbunătățită a testosteronului liber [8].

Andropauza – Screening

În anumite situații deosebite de viață, cum ar fi în cazul bărbaților care lucrează cu hormoni în industria farmaceutică sau în cazul unor afecțiuni genetice (sindromul Klinefelter), andropauza poate apărea mult mai devreme [5]. Efectuarea unui screening anual pentru cancerul de prostată este absolut necesar, deoarece hormonii masculini cresc riscul de cancer de prostată (una dintre cele mai frecvente tumori maligne din corpul uman) [5].

S-au dezvoltat anumite instrumente clinice pentru screeningul LOH (de exemplu, AMS – evaluarea Aging Male Symptom) cu sensibilitate de 96% și specificitate de 30%, utilizarea practică nefiind însă aprobată din cauza specificității scăzute [1].

Cursul „andropauzei”

Începând cu dispariția silențioasă a dorinței sexuale și până la apariția bruscă a bolii Alzheimer, pe parcursul sindromului de deficit de testosteron (TDS) își pot face apariția diferite complicații imprevizibile. Mărirea benignă a prostatei apare cu grade diferite de severitate la majoritatea bărbaților mai vârstnici, ducând la complicații ale căilor urinare (de exemplu, infecții urinare). La vârste de peste 75 – 80 de ani, își pot face apariția și fracturile osoase [5].

Opțiuni de îngrijire a climacteriului masculin

Experimentarea scăderii nivelului de testosteron pe măsura înaintării în vârstă este normală, însă mulți bărbați nu sunt familiarizați cu schimbările de sexualitate care însoțesc îmbătrânirea. Prin urmare, medicii de asistență medicală primară ar trebui să fie bine informați despre conceptul hipogonadismului cu debut tardiv (LOH) [9] și să ofere informațiile necesare tuturor pacienților, înainte ca aceștia să se lovească de modificările fizice, psihice și emoționale provocate de scăderea concentrațiilor de testosteron. Chiar și fără tratament, pentru mulți bărbați, simptomele sunt gestionabile. În cazul unei simptomatologii ce provoacă dificultăți perturbând calitatea vieții, discuțiile sincere cu specialiștii medicali pot duce la obținerea de recomandări benefice, potrivite pentru fiecare bărbat în parte. Un obstacol major în tratarea hipogonadismului cu debut tardiv poate fi jena pacientului de a vorbi deschis cu medicul curant despre simptomele deranjante. Mulți bărbați sunt prea timizi pentru a discuta subiecte sexuale cu medicii. Empatia și deschiderea specialiștilor medicali pot veni în ajutorul pacienților în asemenea situații.

Beneficii remarcabile în buna gestionare a simptomelor andropauzei pot fi aduse de obiceiurile unui stil de viață cât mai sănătos: exerciții fizice regulate, dietă sănătoasă, somn suficient, cât mai puțin stres. După adoptarea acestor obiceiuri, bărbații care se confruntă cu simptomele „menopauzei masculine” pot constata schimbări pozitive marcante în sănătatea lor generală [7].

Terapia de substituție hormonală (TSH)

Declarația de consens a ISA, ISSAM, EAU, EAA și ASA prevede ca înainte de inițierea tratamentului cu testosteron să se discute foarte sincer și deschis cu pacienții despre toate beneficiile și riscurile terapiei de substituție hormonală. Specialiștii recomandă luarea în considerare a tuturor factorilor de risc, precum și ampla evaluare a prostatei [8]. Un aspect important al terapiei de substituție hormonală este evaluarea periodică a răspunsului individual al pacientului care urmează tratament cu testosteron. Specialiștii propun întreruperea tratamentului în cazurile în care nu se constată ameliorarea simptomatologiei. Se recomandă investigații suplimentare pentru alte cauze posibile ale manifestărilor clinice [8].  

Vârsta pacientului nu reprezintă o contraindicație la începerea terapiei de substituție hormonală. În prezent, terapia de substituție cu testosteron la bărbații tineri are ca primă recomandare hipogonadismul fie cu scăderea libidoului, fie cu disfuncție sexuală ușoară. Există studii care menționează că în cazul acestor pacienți tineri, hipogonadici, terapia de substituție cu testosteron îmbunătățește nivelul de calcitonină și densitatea osoasă [9]. Cazurile pacienților cu plângeri subiective se pot soluționa destul de rapid, cu riscuri reduse de redeclanșare a complicațiilor de organ. În cazul disfuncției sexuale ușoare, starea vaselor de sânge influențează în proporție crescută restabilirea capacității de a avea contact sexual. Terapia de substituție cu testosteron poate avea însă rezultate mai slabe în cazul pacienților cu ateroscleroză [5]. Cazurile de disfuncție erectilă moderată sau severă nu se rezolvă numai cu substituție de testosteron [9].

În cazul pacienților vârstnici, se poate aduce un beneficiu aparte tratamentului prin evaluarea inițială a comorbidităților (ca posibile cauze ale simptomelor) și a riscurilor ce pot apărea în obținerea efectelor optime dorite [8]. În aceste situații, terapia androgenică de rutină ar trebui să aștepte dovezi suplimentare ale profilurilor riscuri – beneficii acceptabile din studiile clinice [9].

Rezultatele unui studiu controlat randomizat cu terapie de substituție cu testosteron la bărbați în vârstă, administrat pe o perioadă de 6 luni, arată că densitatea minerală osoasă, funcția cognitivă, mobilitatea funcțională și forța musculară nu au fost influențate de tratament. În schimb, s-au constatat efecte nocive ale testosteronului asupra lipidelor și sindromului metabolic și acțiune benefică asupra rezistenței la insulină [1].

Concentrația scăzută de testosteron afectează sistemul cardiovascular, provocând hipertensiune arterială, aritmii, dislipidemii, ateroscleroză, afectarea funcției ventriculare stângi. Până în momentul de față nu s-a dovedit efectul pozitiv al terapiei de substituție cu testosteron asupra afecțiunilor cardiovasculare, dar nici faptul că ar avea efecte cardiovasculare adverse specifice [1].

Pacienții cu deficiență de testosteron și diabet zaharat de tip 2, implicați în studii recente, s-au bucurat de efecte favorabile ale terapiei de substituție cu testosteron în ceea ce privește calitatea vieții (QoL), supraviețuirea, controlul glicemic, concentrațiile de colesterol, compoziția corporală, libidoul și funcția sexuală [1].

Testosteronul sintetic prezintă și efecte secundare dăunătoare – de exemplu, în cazul pacienților cu cancer de prostată, poate determina dezvoltarea celulelor canceroase [7].

Conform ghidurilor actuale de practică clinică, terapia de substituție cu testosteron este absolut contraindicată în cazurile de cancer de prostată metastatic, nodul de prostată neevaluat, PSA > 4 ng/ml, cancer de sân, hematocrit > 50%, simptome severe ale tractului urinar inferior și/sau insuficiență cardiacă congestivă necontrolată [1].

Se consideră necesară și se indică efectuarea unor teste regulate pentru verificarea apariției de evenimente adverse în cazul pacienților cărora li se administrează terapie de substituție cu testosteron. De asemenea, la 6 luni după inițierea tratamentului se recomandă o estimare critică a riscului versus beneficiu, cu privire la continuarea tratamentului de substituție hormonală [1].

În secolul XXI, testosteronul utilizat pentru substituție hormonală este disponibil sub forma a  diverse preparate, forme farmaceutice, moduri de aplicare/administrare (agenți intramusculari, percutanați, transdermici, subdermici, bucali, orali), care sunt considerate sigure și eficiente [1].

Ghidul de practică clinică a Societății Endocrine (Endocrine Society Clinical Practice Guideline) menționează preparatele farmaceutice actuale utilizabile pentru terapia de substituție hormonală la pacienții cu LOH:

• transdermic: se pot folosi geluri (25 – 50 mg/zi), plasturi (1,2 – 2,4 mg/zi), soluții topice (30 – 60 mg/zi);
• bucal: comprimate de testosteron (30 mg de 2 ori/zi);
• oral: undecanoat de testosteron (40 mg de 3 – 4 ori/zi);
• intramuscular: testosteron enantat (250 mg la 2 – 3 săptămâni) și undecanoat de testosteron (1.000 mg la 12 săptămâni);
• subcutanat: pelete de testosteron (4 x 200 mg, 4 – 6 luni) [1].

Specialiștii medicali recomandă evitarea administrării unor concentrații de testosteron prea scăzute sau prea ridicate, indicând prioritar utilizarea preparatelor naturale de testosteron, care au ca rezultat concentrații de testosteron seric circulant cât mai apropiate de pragul fiziologic [1]. Ca primă alegere, cel puțin în tratamentul inițial al LOH, preparatele transdermice sunt preferate față de preparatele cu acțiune prelungită, având în vedere faptul că farmacocinetica lor imită variațiile fiziologice diurne ale testosteronului și este cea mai apropiată de substituția optimă a androgenilor, iar în cazul apariției unui eveniment advers, oferă avantajul întreruperii rapide a testosteronului după îndepărtare [1]. Urmărind siguranța comparativă a mai multor forme farmaceutice, într-un studiu clinic s-a constatat un risc mai scăzut de evenimente cardiovasculare (infarct miocardic, angină instabilă, accident vascular cerebral, spitalizări și deces) în cazul tratării pacienților cu geluri și plasturi transdermici (care provoacă creșteri mai subtile și susținute ale concentrațiilor de testosteron), comparativ cu injecțiile cu testosteron (care produc creșteri mai mari ale nivelurilor de testosteron) [1]. Ideal ar fi ca alegerea preparatului optim de testosteron să se realizeze în urma unei decizii comune a pacientului și medicului curant.

Este încurajat faptul ca înainte de a lua în considerare inițierea terapiei de substituție hormonală, pacienții cu LOH să fie stimulați și sprijiniți de către practicienii medicali și de membrii familiei în efectuarea de modificări ale stilului de viață: reducerea aportului caloric, adoptarea unei diete sănătoase, efectuarea unor activități fizice zilnice, renunțarea la fumat, reducerea consumului de alcool [1].

Antidepresivele, depresia și funcția cognitivă

În cazul în care pacienții diagnosticați cu LOH prezintă asociat și depresie, specialiștii medicali pot prescrie medicație antidepresivă, precum și recomandări ale modificării stilului de trai [7]. Referitor la depresie și funcția cognitivă a bărbaților cu LOH, ca o concluzie a unei meta-analize recent efectuate, ISSAM (International Society for the Study of the Aging Male) menționează efectul pozitiv semnificativ al terapiei substituționale cu testosteron la pacienții cu depresie, evaluat de Scala de depresie Hamilton, în comparație cu placebo [4]. În ceea ce privește efectul terapiei de substituție cu testosteron asupra funcției cognitive la bărbații cu hipogonadism, ISSAM consideră că se poate discuta despre administrarea tratamentului de substituție cu testosteron în acest scop, în urma excluderii altor cauze de afectare cognitivă [4].

Mișcarea zilnică în andropauză

Testosteronul poate fi crescut și prin moduri non-farmaceutice, naturale: alimentație, somn și antrenamente de rezistență [10]. Un stil de viață cu exerciții și activitate fizică constantă contribuie la prevenirea diabetului zaharat, obezității, aterosclerozei, osteoporozei, precum și la menținerea stării de spirit pozitive [5].

Creșteri semnificative ale concentrației de testosteron au fost observate în cadrul unor studii, după efectuarea antrenamentelor de rezistență. După o perioadă de 21 de săptămâni de antrenamente de rezistență regulate, cercetătorii au constatat legături semnificative între nivelurile bazale de testosteron și aria secțiunii transversale a mușchilor [10]. Cu toate că relația directă dintre hipertrofia musculară și creșterile acute ale concentrațiilor de testosteron, induse de antrenamentul de rezistență, sunt încă sub dezbatere, antrenamentul de rezistență, parțial datorită creșterii nivelurilor de testosteron pe care le determină, aduce un beneficiu dezvoltării masei musculare și forței [10].

Nutriția echilibrată şi andropauza

Nevoile calorice ale organismului se reduc treptat cu înaintarea în vârstă, de aceea o dietă bogată în nutrienți, vitamine și minerale, consumul mai multor alimente întregi (legume, fructe, fasole, pește, nuci, semințe) și limitarea alimentelor ultraprocesate, a zahărului și a băuturilor puternic procesate prezintă o importanță deosebită pentru scăderea riscului de diabet tip 2 și a obezității [5]. Cercetări actuale au evidențiat o strânsă legătură între scăderea concentrațiilor de testosteron și alimentația bogată în grăsimi (poate genera obezitate). S-a sugerat faptul că hipogonadismul asociat cu obezitatea poate fi declanșat de inflamația crescută prin calea receptorilor interleukinei-1. Hipogonadismul secundar poate fi provocat de obezitate, din cauza leziunilor patologice ale celulelor Leydig, stresului oxidativ din țesutul testicular și nivelurilor ridicate de leptină pe care le determină. Niveluri afectate de testosteron pot rezulta în urma creșterii masei de țesut adipos din cauza ridicării expresiei aromatazei, generând rate mai mari de conversie a testosteronului în estradiol, urmat de un feedback negativ asupra secreției de gonadotropină hipofizară [10].

Somnul benefic

Având în vedere corelarea pozitivă a duratei somnului cu nivelurile de testosteron (până la ∼9,9 h, după care scade) [10], specialiștii medicali recomandă acordarea unei atenții deosebite respectării regulilor de igienă a somnului, precum și neignorării somnului regulat, calitativ. La pacienții cu niveluri reduse de testosteron, calitatea somnului poate fi îmbunătățită, dar se necesită o vigilență aparte în cazul administrării unor doze mai mari de testosteron exogen, deoarece acestea pot cauza deteriorări în calitatea somnului [10].

Reducerea stresului

Importanță din ce în ce mai crescută se acordă studierii efectelor stresului asupra organismului uman. Se știe că evenimentele de stres cresc povara psihologică, stresul psihologic induce depresie, tulburări neurologice, perturbări hormonale endocrine reproductive, accelerează îmbolnăvirea, fiind un factor important pentru dezvoltarea disfuncției reproductive masculine [11]. Semnalizarea receptorilor de glucocorticoizi la nivelul testiculelor este activată de concentrațiile crescute de cortizol seric (stres), oprind astfel progresia ciclului celular în spermatogonie și afectând negativ funcția reproductivă masculină [11].

Funcția exactă a stresului în sinteza testosteronului a fost puțin investigată și raportată. Realizând studii pe animale, s-a remarcat faptul că stresul cronic afectează motivația sexuală și dăunează celulelor testiculare la șobolanii masculi. S-a arătat că stresul psihologic afectează greutatea corporală și organele de reproducere la șobolanii masculi adulți și modifică tiparele de exprimare a proteinelor în testiculul de șobolan. În urma acestui studiu pe șobolani, s-a confirmat că prin reglarea expresiei ATP5A1 în celulele Leydig, stresul cronic are un rol însemnat în sinteza testosteronului [11]. 

Pentru reducerea efectelor negative ale stresului, sunt esențiale îmbunătățirea stilului de viață, precum și consolidarea sănătății mintale.

O parte valoroasă a gestionării stresului o reprezintă îngrijirea de sine. Conform cercetărilor, niveluri mai scăzute de stres și o viață mai calitativă sunt menționate de persoanele care se angajează în îngrijire de sine. Risc mai mare de stres și epuizare (burnout) se constată în cazurile de lipsă de îngrijire personală [12]. Prin implementarea anumitor strategii simple în viața cotidiană (de exemplu, minimizarea timpului petrecut pe telefoane, laptopuri, tablete, TV, citirea unei cărți bune, plimbări, drumeții în natură, practicarea unui hobby, folosirea de difuzoare cu arome calmante, masaj, ascultarea melodiilor preferate, băi relaxante, pregătirea unei mese sănătoase, timp calitativ petrecut cu cei dragi etc.), se pot obține îmbunătățiri remarcabile atât în gestionarea stresului, cât și în calitatea somnului, a vieții de cuplu și familiale, precum și a relațiilor interumane [12].  

Un sprijin prețios pentru bărbații aflați în etapa de schimbare a vieții este înțelegerea, acceptarea și susținerea din partea partenerei de viață, împreună cu care își pot planifica din timp unele evenimente stresante, care îi poate încuraja în a avea o viață activă fizic, în efectuarea exercițiilor de respirație, a mișcării zilnice, în folosirea anumitor tehnici pentru buna gestionare a timpului, în a discuta liber despre stările și emoțiile prin care trec.

Înțelegerea nevoilor de sănătate ale bărbaților aflați în perioada de schimbare a vieții, cât și optimizarea promovării sănătății printre persoanele de sex masculin pot avea o contribuție substanțială în îmbunătățirea sănătății și bunăstării bărbaților, a familiilor și a întregii societăți.

Concluzii despre andropauză

Prevenirea scăderii timpurii a concentrațiilor de testosteron se poate realiza printr-o atenție apreciabilă asupra îngrijirii sănătății și a gestionării factorilor de risc. Adaptările stilului de viață (nutriția echilibrată, somnul benefic, includerea exercițiilor de antrenament de rezistență, reducerea stresului) pot crește masa musculară și testosteronul. Printr-o colaborare, comunicare temeinică între pacienți și specialiștii medicali privind investigarea, tratamentul și monitorizarea hipogonadismului cu debut tardiv, se pot aduce îmbunătățiri considerabile asupra calității vieții bărbătești, precum și rezolvări pozitive în problemele de cuplu și sociale (financiare, la locurile de muncă).

Referințe bibliografice:

1. Dimopoulou C, et al. (2016). “EMAS position statement: Testosterone replacement therapy in the aging male‏”, Maturitas, 84, pp. 94–99. Available at: https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2015.11.003;
2. Singh P (2013). “Andropause: Current concepts”, Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 17(9), p. 621. Available at: https://doi.org/10.4103/2230-8210.123552;
3. Mayo Clinic (2022). Understanding aging and testosterone. [online] Available at: https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/mens-health/in-depth/male-menopause/art-20048056;
4. Lunenfeld B, et al. (2015). “Recommendations on the diagnosis, treatment and monitoring of hypogonadism in men”, The Aging Male, 18(1), pp. 5–15. Available at: https://doi.org/10.3109/13685538.2015.1004049;
5. Férfi Változókor (andropauza) (2010) EgészségKalauz.hu. Available at: https://www.egeszsegkalauz.hu/betegsegkereso/hormonalis-taplalkozasi-es-anyagcsere-betegsegek/ferfi-valtozokor-andropauza/ylmpde7;
6. Jannini EA and Nappi RE (2018). “Couplepause: A new paradigm in treating sexual dysfunction during menopause and Andropause”, Sexual Medicine Reviews, 6(3), pp. 384–395. Available at: https://doi.org/10.1016/j.sxmr.2017.11.002;
7. Krans B (2018). Male menopause: Overview, symptoms, and treatment, Healthline. Healthline Media. Available at: https://www.healthline.com/health/menopause/male#symptoms;
8. Wang C, et al. (2008). “Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males”, European Journal of Endocrinology, 159(5), pp. 507–514. Available at: https://doi.org/10.1530/eje-08-0601;
9. Schow DA, Redmon B, and Pryor JL (1997). “Male menopause”, Postgraduate Medicine, 101(3), pp. 62–79. Available at: https://doi.org/10.3810/pgm.1997.03.181;
10. Fink JE, et al. (2018). “Mobility and biomechanical functions in the aging male: Testosterone and the locomotive syndrome”, The Aging Male, 23(5), pp. 403–410. Available at: https://doi.org/10.1080/13685538.2018.1504914;
11. Xiong X, et al. (2021). “Chronic stress inhibits testosterone synthesis in leydig cells through mitochondrial damage via ATP5A1”, Journal of Cellular and Molecular Medicine, 26(2), pp. 354–363. Available at: https://doi.org/10.1111/jcmm.17085;
12. Kubala J (2022). 15 simple ways to relieve stress and anxiety, Healthline. Healthline Media. Available at: https://www.healthline.com/nutrition/16-ways-relieve-stress-anxiety#3.-Minimize-phone-use-and-screen-time.

Ágnes-Anikó Dotterer-Kiszely

Farmacist rezident
Specializarea Farmacie generală, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu”, Timișoara