Angina pultacee, etiologie preponderent infecțioasă

Angina pultacee, afecțiune cunoscută și sub denumirea de amigdalită acută pultacee, reprezintă una dintre cele mai frecvente afecțiuni infecțioase din sfera ORL, cu incidență crescută în mod obișnuit în rândul copiilor și adolescenților. Totuși, poate surveni și la adulții tineri sau pacienții imunocompromiși. Angina pultacee se caracterizează printr-un proces inflamator acut, localizat mai ales la nivelul criptelor amigdaliene, determinat în majoritatea cazurilor de colonizare și invazie bacteriană secundară, cu predilecție de către streptococi β-hemolitici de grup A (Streptococcus pyogenes), dar pot fi implicate și alte specii aerob-anaerobe.

Din punct de vedere epidemiologic, angina pultacee are o prevalență sezonieră, cu vârfuri mari de incidență în perioada toamnă-iarnă și la începutul primăverii, ca urmare a expunerii la factori de risc ambientali – temperaturi mai reduse, scăderea reactivității imunitare – ce cresc riscul de infecții acute ale căilor respiratorii superioare. Fără un tratament adecvat, boala poate progresa spre complicații locale severe – abces periamigdalian, flegmon latero- sau retrofaringian – sau complicații sistemice, precum sepsisul, glomerulonefrita post-streptococică și febra reumatică.

Angina pultacee – considerente fiziopatologice

Angina pultacee se grefează de obicei pe fondul unei amigdalite acute obișnuite, prin infectarea secundară a criptelor amigdaliene de către agenții bacterieni și intensificarea răspunsului de tip inflamator. Infiltratul neutrofilic se acumulează la nivelul epiteliului amigdalelor și avansează, rapid, în profunzimea criptelor, determinând formarea exsudatului purulent, clinic vizibil drept depozite alb-gălbui, aderente la suprafața amigdalelor. Streptococcus pyogenes secretă exotoxine – streptolizine, streptokinaze, exotoxina pirogenă – care amplifică inflamația, induc febră și contribuie la distrucția tisulară progresivă.

În unele cazuri, infecția progresează dincolo de capsula amigdaliană, spre spațiul parafaringian, favorizând constituirea abceselor periamigdaliene sau retrofaringiene. Aceste extensii locale au potențialul de a compromite permeabilitatea căilor aeriene, transformând angina pultacee într-o urgență medico-chirurgicală. Din punct de vedere imunologic, răspunsul gazdei joacă un rol foarte important în evoluția bolii: la pacienții imunocompetenți, infecția tinde să rămână uzual localizată, dar la pacienții cu factori predispozanți (diabet zaharat, HIV/SIDA, tratament cronic cu corticosteroizi), există risc semnificativ de diseminare.

Angina pultacee – cauze și factori de risc

Angina pultacee are o etiologie preponderent infecțioasă, de natură bacteriană. Streptococul β-hemolitic de grup A (Streptococcus pyogenes) este responsabil de majoritatea cazurilor, însă și alte bacterii precum Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae pot fi implicate. În cazuri mai rare, se pot izola specii de pneumococcus, de Lactobacillus sau forme filamentoase precum Actinomyces și Micrococcus, anaerobi precum Fusobacterium necrophorum.

De cele mai multe ori, infecția este polimicrobiană, cu specii atât aerobe, cât și anaerobe. Dacă etiologia este virală, virusurile respiratorii (adenovirusul, Virusul Epstein-Barr) pot declanșa o amigdalită acută, ulterior complicată de suprainfecția bacteriană. Spre exemplu, mononucleoza infecțioasă poate duce la angină pultacee. Fumatul și boala parodontală cronică cresc riscul de a dezvolta astfel de afecțiuni. Alți factori de risc asociați sunt vârsta tânără (copii, adolescenți), desfășurarea activităților în medii aglomerate (școli, grădinițe), sezonul rece și umiditatea mai redusă, imunodepresia, bolile cronice asociate și istoricul pozitiv de amigdalite recurente.

Angina pultacee – simptome și manifestări clinice

Tabloul clinic debutează de obicei brusc, cu febră înaltă (38 – 40 °C), frison, disfagie progresivă, odinofagie intensă și otalgie reflexă. Pacientul acuză halitoză fetidă, adenopatie cervicală uzual dureroasă, stare generală alterată. La examenul clinic ORL, pacientul cu angină pultacee tinde să se prezinte cu:

• hipertrofia și hiperemia amigdalelor;
• depozite pultacee (exsudatul pultaceu) alb-gălbui aderente la suprafața amigdalelor, care nu pot fi îndepărtate prin simpla ștergere (spre deosebire de depozitele candidozice);
• exsudat purulent care acoperă lacunele criptelor amigdaliene;
• edem și peritem al pilierilor amigdalieni și al uvulei;
• adenopatie laterocervicală, de obicei sensibilă la atingere.

Pacienții cu angină pultacee acuză frecvent disfagie severă, durere iradiată spre ureche, iar vocea este caracteristică anginei, așa-zisa „voce de cartof fierbinte”. Hipersalivația poate fi sau nu prezentă. În formele foarte severe, edemul orofaringian poate compromite permeabilitatea căii aeriene superioare, necesitând astfel evaluare de urgență. Torticolisul poate fi observat, întrucât pacientul cu angină pultacee are tendința de a-și menține gâtul înclinat spre partea afectată.

Angina pultacee – alternative de tratament și management medical

Managementul terapeutic poate fi abordat în două direcții: tratament medical, în cazul formelor ușoare, cu risc redus de complicații, și tratamentul chirurgical, când deja au apărut complicații asociate cu angina pultacee.

Managementul medical

Pacientul cu angină pultacee severă este de cele mai multe ori internat, deoarece deshidratarea secundară disfagiei și febrei impune corectarea statusului hidroeletrolitic. Acesta se corectează prin perfuzare intravenoasă. Se inițiază antibioterapie empirică intravenoasă cu spectru larg de acțiune, care să acopere bacteriile gram-pozitive, gram-negative și anaerobe, deoarece frecvent angina pultacee este polimicrobiană.

La modul ideal, antibioterapia se adaptează ulterior conform rezultatelor antibiogramei. Pe măsură ce starea pacientului se ameliorează și acesta poate tolera alimentarea orală, se trece la antibioterapie cu administrare orală.

Analgezicele și antipireticele sunt importante în controlul durerii și febrei. Rolul corticosteroizilor sistemici rămâne controversat – totuși, studii recente sugerează că administrarea intravenoasă poate atât să reducă durata spitalizării pacientului cu angină pultacee, cât și intensitatea simptomelor.

Conduita conservatoare poate fi suficientă pentru cazurile de angină pultacee ușoare-moderate; în situația constituirii unui abces periamigdalian, însă, drenajul devine obligatoriu, în asociere cu tratamentul antibiotic și suportiv.

Tratamentul chirurgical

În angina pultacee complicată de abcesul periamigdalian, aspirația cu ac gros reprezintă atât o metodă de diagnostic, cât și tratamentul de primă intenție. Materialul aspirat se poate trimite la laborator pentru cultura bacteriană și antibiogramă, orientând astfel terapia ulterioară.

Dacă aspirația nu este suficientă, se practică incizia și drenajul intraoral. Această procedură, în mod obișnuit, se efectuează cu pacientul în poziție șezând, pentru a reduce riscul de aspirație a puroiului. Mucoasa orofaringiană se anesteziază topic. Incizia, la modul ideal, se realizează în punctul de maximă proeminență a abcesului, deasupra polului superior al amigdalei sau, opțional, la nivelul joncțiunii dintre pilierul anterior și linia imaginară trasată prin baza uvulei.

Se folosește foarfeca chirurgicală specială sau bisturiu cu lamă numărul 11, iar apoi se lărgește orificiul cu pensa pentru a asigura drenajul zonelor purulente. Incizia se lasă deschisă, pacientul fiind instruit să facă gargară cu soluție salină pentru a favoriza autodrenajul. În cazurile în care pacienții nu cooperează, a copiilor mici sau dacă localizarea este atipică, o astfel de intervenție poate ridica necesitatea anestezierii generale.

Angina pultacee – prognostic, complicații și riscuri asociate

Majoritatea pacienților cu angină pultacee și abces periamigdalian deja prezent sunt tratați prin drenaj și antibioterapie. De obicei, perioada de recuperare este de 5-7 zile, fără risc de sechele pe termen lung. Totuși, recurența apare la aproximativ 1-5% din cazurile de angină pultacee, și se observă că este mai frecventă la tinerii cu istoric de amigdalite recurente (≥ 5 episoade). De obicei, în contextul asocierii cauzale între angina pultacee și amigdalitele recurente, pacientului i se recomandă amigdalectomia electivă (îndepărtarea chirurgicală a amigdalelor).

De asemenea, angina pultacee netratată sau necorespunzător gestionată poate evolua spre:

• abces parafaringian, abces retrofaringian, periamigdalian, edem laringian cu obstrucție;
• pneumonie sau abces pulmonar prin aspirația puroiului din abcesul rupt;
• sepsis, șoc septic;
• febra reumatică;
• glomerulonefrită acută post-streptococică.;
• infecția streptococică poate duce și la complicații cardiace, cele mai frecvente fiind cardita reumatică (boala cardiacă reumatismală) și suflurile cardiace, valvulopatiile reumatismale.

O altă posibilă complicație este hemoragia postdrenaj, dar este foarte rară (< 0,1% din cazuri). Promptitudinea diagnosticării și aplicarea tratamentului adecvat va asigura, pentru majoritatea pacienților cu angină pultacee, un prognostic favorabil și o recuperare completă, fără riscuri.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Castagnini LA, Goyal M, Ongkasuwan J. Tonsillitis and Peritonsillar Abscess. Infectious Diseases in Pediatric Otolaryngology. 2015 Jul 14:137–50. doi: 10.1007/978-3-319-21744-4_10. PMCID: PMC7123831. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7123831/;
2. Gupta G, McDowell RH. Peritonsillar Abscess. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519520/;
3. Alston K, Sklar R, Stead TS, Lopez Ortiz CO, Ganti L. Bilateral Tonsillitis With Peritonsillar Abscess. Cureus. 2021 Aug 29;13(8):e17546. doi: 10.7759/cureus.17546. PMID: 34646603; PMCID: PMC8478693. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8478693/;
4. Voruz F, Revol R, Combescure C, Monnier Y, Becker M, Dulguerov N. Diagnosis of Peritonsillar Abscess-A Prospective Study Comparing Clinical with CT Findings in 133 Consecutive Patients. Diagnostics (Basel). 2025 Jan 20;15(2):228. doi: 10.3390/diagnostics15020228. PMID: 39857112; PMCID: PMC11765337. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11765337/.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată