Tipuri de pneumonie, manifestări clinice, complicații asociate și prevenție

Pneumonia reprezintă una dintre cele mai frecvente afecțiuni – în special de natură infecțioasă – a aparatului respirator inferior. În ciuda progreselor în diagnosticare și terapia antimicrobiană, precum și a prevenției prin vaccinare, pneumonia continuă să fie o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la nivel global. Deși cazurile de pneumonie au o incidență mai mare în populația pediatrică, la vârstnici și pacienții imunocompromiși, poate afecta pacienți din toate categoriile de vârstă, iar în lipsa unui tratament prompt și adecvat poate evolua către complicații severe și, în unele cazuri, chiar letale, cu compromiterea semnificativă a funcției respiratorii normale.

Introducere

Într-o abordare clinică riguroasă și individualizată, este foarte important ca specialistul să poată diferenția – precoce și corect – diferitele tipuri de pneumonie în funcție de etiologie, localizare, de contextul apariției și factorii de risc asociați. Această stratificare permite inițierea precoce a unui tratament țintit în funcție de tipul de pneumonie, precum și evaluarea prognosticului. Mai mult decât atât, în contextul epidemiologic anterior, suprapunerea infecțiilor virale, cum a fost (și încă este) cazul SARS-CoV-2, cu pneumonii bacteriene secundare, a adus cu sine chiar noi provocări în diagnosticarea și tratarea acestei afecțiuni, transformând-o într-o patologie extinsă.

Pneumonie – considerente fiziopatologice

Fiziopatologia cazurilor de pneumonie implică o secvență de evenimente patologice care încep, de regulă, cu (1) inhalarea, (2) aspirația sau (3) diseminarea hematogenă a unui agent patogen, către parenchimul pulmonar. Acest agent pătrunde în parenchimul pulmonar prin mecanismele care depășesc bariera naturală de apărare a tractului respirator – filtrarea nazală, cu activitatea cililor respiratori, secreția de IgA și activitatea macrofagelor alveolare. Odată ce agentul ajunge la nivel alveolar, se inițiază reacția inflamatorie locală caracterizată prin recrutarea neutrofilelor și eliberare de mediatori proinflamatori (IL-1, IL-6, TNF-α) care susțin biochimia inflamatorie.

Eliberarea mediatorilor inflamatori duce la extravazarea plasmei și a celulelor inflamatorii mai ales în spațiile alveolare. Această reacție inflamatorie persistentă în pneumonie perturbă, în cele din urmă, echilibrul ventilație-perfuzie, reduce difuziunea gazelor și favorizează, progresiv, ca pacientul să dezvolte hipoxemie. În formele inflamatorii, procesul inflamator depășește bariera alveolo-capilară, antrenând o reacție sistemică (sepsis), iar acumularea de exsudat are potențial de a progresa spre colaps alveolar și sindrom de detresă respiratorie acută. Inflamația localizată sau difuză a parenchimului pulmonar definește, în funcție de severitate, manifestările clinice.

Tipuri de pneumonie

Pneumoniile pot fi clasificate în mai multe moduri, în funcție de topografia afectării pulmonare, de etiologia microbiologică sau chiar în funcție de contextul clinic de apariție. Stratificarea cât mai corectă a cazurilor de pneumonie permite orientarea terapeutică adecvată a specialistului.

Tipuri de pneumonie conform topografiei

Conform localizării anatomice, se disting două forme principale. Bronhopneumonia reprezintă o formă de afectare multifocală a parenchimului pulmonar, în special în ariile peribronșice, cu o distribuție bilaterală și aspect radiologic de infiltrații neuniforme. Apare frecvent la pacienții cu comorbidități, vârstnici, sau ca extensie a unei infecții bronșice. Cealaltă formă, pneumonia lobară, implică întregul pulmonar și este în mod obișnuit asociată cu infecția cu Streptococcus pneumoniae. Evoluează prin patru stadii histopatologice: (1) congestie, (2) hepatizație roșie și (3) hepatizație cenușie, urmate de (4) rezoluție.

Tipuri de pneumonie conform microbiologiei

Din punct de vedere microbiologie, putem distinge pneumonie virală, bacteriană, fungică, cea micobacteriană și parazitară. Pneumonia virală este cauzată de virusului precum Influenza A și B, SARS-CoV-2, virusul sincițial respirator sau adenovirusul. Pneumonia bacteriană este uzual cauzată de infecția cu Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli și Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Pneumonia fungică, mai frecventă la pacienții imunocompromiși, este cauzată de infecții cu specii de Aspergillus, Pneumocystis jirovecii sau Histopalasma capsulatum.

Pneumoniile micobacteriene, în special cele cauzate de Mycobacterium tuberculosis, se disting prin debut insidios, febră scăzută, transpirații nocturne, tuse cronică și hemoptizie. Deosebit de rare, pe de altă parte, sunt pneumoniile parazitare, cum sunt cele cauzat de infecția cu speciile Toxoplasma gondii sau Strongyloides stercoralis. Acestea apar în special pe fondul unui sistem imunitar compromis, în cazuri de imunodeficiență severă (tratamente cronice cu corticosteroizi și pacienți oncologici, HIV/SIDA).

Tipuri de pneumonie conform contextului apariției

O altă clasificare importantă vizează contextul apariției, caz în care se disting (1) pneumoniile comunitare, (2) pneumoniile nosocomiale și (3) pneumoniile asociate ventilației mecanici. Cea comunitară apare la persoane care nu au fost recent spitalizate, fiind cea mai comună formă de pneumonie. Cea nosocomială se dezvoltă la minimum 48 de ore de la internarea pacientului și, de obicei, implică bacterii rezistente la antibiotice – Pseudomonas aeruginosa, specii de MRSA și Acinetobacter baumannii.

Pneumonia asociată ventilației mecanice este o complicație serioasă a pacienților internați mai ales în unitățile de terapie intensivă, cu intubație prelungită. O altă formă specifică, dar care nu poate fi încadrată într-una dintre cele menționate mai sus, este pneumonia de aspirație, ce apare ca urmare a inhalării de conținut gastric sau orofaringian și este frecventă la pacienții care sunt diagnosticați cu tulburări de deglutiție, la cei comatoși sau în contextul intoxicațiilor acute. Este cauzată, de cele mai multe ori, de suprainfecția cu bacterii anaerobe.

Pneumonie – simptome și manifestări clinice

Pacientul cu pneumonie prezintă simptome relativ similare, indiferent de cauză, dar există și o serie de diferențe ajută la diferențierea clinică a tipului de pneumonie. În formele bacteriene și clasice, de exemplu, debutul este acut, cu febră înaltă, frisoane și cu tuse productivă (simptom ce ajută la diferențierea de forma virală) purulentă sau hemoptoică, dispnee și durere toracică. Examenul clinic poate evidenția raluri crepitante, matitate la percuție, alături de o diminuare a murmurului vezicular. Cazurile de pneumonie virală au un debut mult mai lent, cu febră relativ moderată, tuse seacă, mialgii și afectarea generală a pacientului, în sensul sindromului viral.

În infecțiile cu SARS-CoV-2 pot apărea simptome specifice de anosmie, ageuzie și, în cazurile mai severe, fenomene tromboembolice. Pneumoniile fungice și formele cauzate de infecția cu Pneumocystis jirovecii se manifestă prin dispnee progresivă, hipoxemie severă și cu tuse seacă, neproductivă, iar aspectul imagistic include infiltrate interstițiale difuze. În contextul infecției cu Mycobacterium tuberculosis, este vorba despre pneumonie cu caracter cronic manifestată în special prin tuse persistentă, scădere ponderală, febră de grad redus, infiltrate cavitare pe filmul radiografic. Pneumonia de aspirație evoluează insidios, cu febră, halitoză și cu tuse productivă.

Pneumonie – prognostic, complicații și riscuri asociate

Prognosticul diagnosticului de pneumonie este dictat de vârsta pacientului, de severitatea și de tipul infecției, de comorbiditățile asociate și răspunsul general la tratament. Complicațiile tind să se împartă în două categorii: locale sau sistemice. Cele locale includ, cel mai frecvent, abces pulmonar, epiem pleural, pneumotorax și sindromul de detresă respiratorie acută. Empiemul se dezvoltă prin acumularea de puroi în cavitatea pleurală și necesită drenaj toracic în asociere cu tratament antibiotic. Abcesul pulmonar este mai frecvent în cazurile de pneumonie de aspirație și necesită tratament de lungă durată, uneori chirurgical.

Complicațiile sistemice asociate cazurilor de pneumonie includ sepsisul, insuficiența multiplă de organ, meningita, endocardita, miocardita și sindromul hemolitic-uremic. Un prognostic mai sever tind să îl aibă cazurile de pneumonie nosocomială și asociată ventilației mecanice, pentru că sunt cauzate în special de bacterii multirezistente la antibiotice și complicate de faptul că, în esență, pacienții au un statut general precar al sănătății. În cazul pneumoniei cu Pseudomonas sau cu MRSA, mortalitatea poate depăși 30% în formele severe. Pneumoniile virale favorizează uneori coinfecții bacteriene și pot evolua rapid spre sindromul de detresă respiratorie acută.

Pneumonie – sfaturi pentru prevenție

Prevenția cazurilor de pneumonie presupune o combinație de măsuri atât individuale, cât și de măsuri comunitare și medicale. Vaccinarea antigripală anuală se recomandă tuturor pacienților cu risc crescut, inclusiv vârstnicilor, copiilor, femeilor însărcinate și celor cu afecțiuni cronice. Vaccinare aantipneumococică, cu vaccinul conjugat 13-valent (PCV13) și cel polizaharidic 23-valent (PPSV23), este esențială pentru prevenirea cazurilor de pneumonie bacteriană severă și, de asemenea, pentru limitarea transmiterii pneumoniei la pacienții care nu îndeplinesc criteriile de eligibilitate pentru administrarea acestor tipuri de vaccin.

Bineînțeles, igiena riguroasă a mâinilor, evitarea contactului cu persoanele care prezintă semne de infecție și purtarea măștii de protecție (care acoperă nasul și gura) mai ales în medii cu flux ridicat de oameni sunt măsuri generale eficiente în prevenția transmiterii agenților patogeni. În spitale, aplicarea protocoalelor de ventilație mecanică, poziționarea corectă a pacientului asistat mecanic, igiena cavității bucale și utilizarea antibioticelor contribuie la prevenirea cazurilor. În egală măsură, este foarte important ca tratamentul antibiotic, deși într-o primă etapă este uzual unul empiric, să fie ulterior individualizat în funcție de rezultatele antibiogramei.

De asemenea, în cazul pacienților cu tulburări de deglutiție și risc de pneumonie de aspirație se recomandă monitorizarea atentă și chiar intervenții logopedice sau dietetice pentru a se reduce riscul de aspirație pulmonară. Pentru populația generală, se recomandă menținerea unei funcții pulmonare optime – exerciții fizice aerobice, renunțarea la fumat, tratarea bolilor cronice (mai ales a celor de natură respiratorie) – așadar o abordare proactivă, individualizată. Prevenția nu ar trebui să aibă în vedere doar considerente personale, ci și considerente sociale, întrucât există anumite categorii populaționale care sunt mult mai predispuse să dezvolte pneumonie severă.

Referințe bibliografice:

1. Jain V, Vashisht R, Yilmaz G, et al. Pneumonia Pathology. [Updated 2023 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526116/;
2. org [Internet]. Cologne, Germany: Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG); 2006-. Pneumonia: Learn More – What are the different types of pneumonia? [Updated 2021 May 18]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525768/;
3. Lim WS. Pneumonia—Overview. Encyclopedia of Respiratory Medicine. 2022:185–97. doi: 10.1016/B978-0-12-801238-3.11636-8. Epub 2021 Sep 17. PMCID: PMC7241411. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7241411/;
4. Stucky ER, Lim M. Pneumonias. Textbook of Clinical Pediatrics. 2012:2203–8. doi: 10.1007/978-3-642-02202-9_236. PMCID: PMC7138428. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7138428/;
5. Mackenzie G. The definition and classification of pneumonia. Pneumonia (Nathan). 2016 Aug 22;8:14. doi: 10.1186/s41479-016-0012-z. PMID: 28702293; PMCID: PMC5471962. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5471962/;
6. Hacking C, Knipe H, Bell D, et al. Pneumonia. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 08 Jun 2025) https://doi.org/10.53347/rID-39216. Link: https://radiopaedia.org/articles/pneumonia.

Foto: Shutterstock