Boala obrajilor pălmuiți, de la diagnostic la tratament

Eritemul infecțios, denumit în limbaj popular „boala obrajilor pălmuiți”, uneori și „a cincea boală a copilăriei”, este un exantem viral cauzat de infecția cu parvovirusul B19. În mod obișnuit, va apărea la copiii și adolescenții cu vârstă cuprinsă între 5-15 ani, cu precădere maximă în lunile de primăvară și vară. Este una dintre cele mai frecvente forme de erupție cutanată la copii, însă de natură virală. În principal, agentul viral se transmite prin secreții respiratorii (picături Flügge expulzate în timpul tusei, strănutului și vorbirii), dar poate fi diseminat și pe cale hematogenă, adică prin sânge (în principal transfuzii) sau prin fomite (obiecte și suprafețe contaminate).

Chiar dacă boala obrajilor pălmuiți la copii este autolimitată la copii și adolescenți, o problemă o poate ridica contractarea virusului de către mame, în timpul sarcinii. Parvovirusul B19 poate fi transmis și vertical, adică de la mamă la făt, via placentă, în această situație existând un risc crescut de complicații severe, cum ar fi anemia aplastică, poliartropatia sau hidropsul fetal. Se cunoaște faptul că virusul are un tropism specific pentru celulele din care iau naștere hematiile, acesta fiind și motivul pentru care anemia aplastică este una dintre posibilele consecințe fetale ale contractării virusului în timpul sarcinii. La copii și tinerii adolescenți, boala este inofensivă.

Boala obrajilor pălmuiți – cauze și factori de risc

Boala obrajilor pălmuiți (eritemul infecțios), este cauzat de infecția cu parvovirusul B19, parte din familia Parvoviridae. Boala este răspândită la nivel global și apare în special la copii (fiind denumită și „a cincea boală a copilăriei”) și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 5-15 ani. Dintre modalitățile de transmitere, vehicularea pe cale aeriană (picături respiratorii pe care o persoană infectată le expulzează când strănută, tușește sau vorbește) este obișnuită. Diseminarea pe cale hematogenă, prin transfuzii de sânge de la o persoană infectată, este mult mai rară. De reținut, în schimb, faptul că boala obrajilor pălmuiți, fiind o infecție de natură virală, este contagioasă.

Încărcătura virală maximă cu parvovirusul B19 apare, de obicei, la 5-10 zile după contractarea virusului. De obicei, persoana rămâne contagioasă aproximativ 5 zile după ce simptomele care descriu boala obrajilor pălmuiți apar. În cazuri izolate, exantemul infecțios apare și la adulți, și acest lucru s-ar datora probabil faptului că nu au făcut boala în copilărie. Chiar dacă la copii și adolescenți boala obrajilor pălmuiți este inofensivă, infecția cu parvovirus B19 în sarcină poate duce la complicații fetale potențial severe, cum ar fi avort spontan, moarte intrauterină, hidrops fetal. Infecția în al doilea trimestru de sarcină ridică cel mai mare risc de a dezvolta complicații.

Simptome și manifestări clinice

Boala obrajilor pălmuiți se prezintă din punct de vedere clinic cu stări febrile (ușoare) și apariția unei erupții cutanate specifice, la nivelul obrajilor, care se înroșesc (de unde și denumirea). De multe ori, erupția cutanată eritematoasă, care implică obrajii, dar se păstrează o paloare în jurul gurii, poate fi singura constatare clinică în boala obrajilor pălmuiți. Este important de reținut și faptul că erupția cutanată nu apare în faze incipiente ale bolii, când persoana este contagioasă. S-a observat faptul că, odată cu apariția erupției faciale, viremia este minimă și contagiozitatea scade. De fapt, se crede că erupția, în sine, reprezintă un răspuns al sistemului imunitar la boală.

Erupția care caracterizează boala obrajilor pălmuiți poate dura până la 5 zile. La câteva zile de la dispariție, de obicei apare o altă erupție maculopapulară la nivelul trunchiului și membrelor. Erupția nu este pruriginoasă (nu provoacă mâncărime) și durează aproximativ o săptămână. Pe măsură ce apare, capătă un aspect dantelat, iar expunerea la soare și căldură o agravează. Cursul infecțios se poate prezenta la copii și stare generalizată de rău, dureri musculare, diaree, dureri de cap și vărsături – cu alte cuvinte, boala obrajilor pălmuiți, în lipsa eritemului, poate fi foarte ușor confundată cu orice altă afecțiune de natură virală. Câteva diferențe relevante ar putea fi:

• boala obrajilor pălmuiți poate duce și la artralgii (dureri articulare), care apar mai frecvent la adulți (femei, în special). Afectarea articulară este simetrică, putând apărea și rigiditatea la nivelul acestora (articulațiile mâinilor, picioarelor, genunchilor);
• simptomele articulare se dezvoltă, de obicei, după aproximativ trei săptămâni de la debutul simptomelor tipice în boala obrajilor pălmuiți;
• persoanele imunocompromise nu prezintă de obicei erupții cutanate și simptome articulare, ca urmare a faptului că aceste manifestări sunt mediate imun, dar există riscul de a dezvolta infecție cronică cu parvovirus B19 (ceea ce duce la neutropenie, trombocitopenie sau, mult mai rar, la suprimarea completă a măduvei osoase).

În boala obrajilor pălmuiți, erupția cutanată cu aspect specific este un simptom cardinal. Pe de altă parte, aceasta dictează anumite caracteristici cheie ale bolii, cum ar fi următoarele:

• nu provoacă mâncărimi la copii și adolescenți, dar este pruriginoasă la adulți;
• este observată la majoritatea copiilor cu boala obrajilor pălmuiți, însă la mai puțin de 50% dintre adulții afectați;
• persoana NU este contagioasă după ce erupția cutanată a apărut, dar este înainte de aceasta.

Dacă boala obrajilor pălmuiți apare la persoanele cu siclemie, talasemie sau anemie hemolitică cronică, atunci simptomele tind să fie mult mai severe. Infecția cu parvovirus B19 duce, în mod obișnuit, la distrugerea reticulocitelor (precursori ai hematiilor). Drept urmare, apare o scădere sau o oprire tranzitorie a eritropoiezei (formarea de hematii). Persoanele care au deja un deficit de hematii pot dezvolta criză aplastică și anemie severă. Simptomele de febră, stare de rău sau letargie sunt mult mai severe. Persoanele cu boala obrajilor pălmuiți și anemie hemolitică tind să se prezinte cu paloare, tahicardie și tahipnee, ca urmare a agravării anemiei și crizei aplastice.

Boala obrajilor pălmuiți – protocol de diagnostic

De cele mai multe ori, diagnosticul infecției cu parvovirus B19 nu se justifică medical, întrucât infecția este autolimitată și, de obicei, boala obrajilor pălmuiți se prezintă cu simptome ușoare, tipice. Testarea serologică poate identifica anticorpii specifici anti-parvovirusului B19, produși de sistemul imunitar, IgG/IgM, confirmându-se infecția acută și boala obrajilor pălmuiți:

• anticorpii IgM se pot găsi la 7-10 zile după contractarea virusului și pot fi identificați până la 2-3 luni după expunerea la acesta;
• anticorpii IgG pot să crească la aproximativ 2 săptămâni de la expunerea virală, după ce s-a ameliorat boala obrajilor pălmuiți, și rămân întreaga viață, fiind cei care conferă imunitate permanentă (imunizare dobândită).

Testarea pentru boala obrajilor pălmuiți este esențială în special la persoanele la care s-a ridicat suspiciunea de criză aplastică (cu anemie hemolitică severă). De asemenea, mai este obișnuită și ca parte a screening-ului prenatal, în vederea identificării stării de imunizare a femeilor care vor să aibă o sarcină. Este cunoscut faptul că infecția cu parvovirus B19 în sarcină, chiar dacă provoacă simptome limitate la mamă, poate crește riscul de complicații fetale congenitale.

Boala obrajilor pălmuiți – alternative de tratament

Ca urmare a faptului că boala obrajilor pălmuiți are un progres autolimitat, tratamentul nu este esențial. Trebuie reținut faptul că nu se administrează antibiotice, întrucât infecția este virală, nu bacteriană. Febra, durerile de cap și articulare pot fi gestionate prin administrarea anumitor medicamente (acetaminofen și/sau antiinflamatoare nesteroidiene), după prospectul înscris sau la recomandările medicului. Dacă se constată criza aplastică, pot fi necesare chiar și transfuzii de eritrocite pe tot parcursul infecției virale. Infecția acută la femeile însărcinate va implica, de cele mai multe ori, monitorizarea atentă a sarcinii și evaluarea ecografică în serie.

Complicații și riscuri asociate

La persoanele imunocompente, complicațiile sunt rare. La persoanele cu sistem imunitar slăbit, boala obrajilor pălmuiți poate duce la infecție cronică cu parvovirus B18 și anemie cronică. Un risc foarte mare îl ridică infecția în sarcină, deoarece virusul atacă reticulocitele, celule din care iau naștere hematiile (care transportă oxigen). Poate apărea, astfel, hidropsul fetal, ca urmare a insuficienței cardiace, moartea intrauterină, avortul spontan. Riscul de deces fetal este mult mai mare la femeile însărcinate infectate înainte ca vârsta gestațională să atingă 20 de săptămâni (o incidență de 5% a cazurilor în care infecția acută în sarcină poate duce la aceste complicații).

Referințe bibliografice:

1. Macri A, Crane JS. Parvoviruses. [Updated 2023 Jun 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482245/;
2. Kostolansky S, Waymack JR. Erythema Infectiosum. [Updated 2023 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513309/;
3. Andrade-Filho Jde S. Analogies in medicine: slapped cheek appearance. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2014 Sep-Oct;56(5):458. doi: 10.1590/s0036-46652014000500017. PMID: 25229231; PMCID: PMC4172122. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4172122/;
4. https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1016/j.jmwh.2005.06.008;
5. https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/erythema-infectiosum;
6. https://www.sciencedirect.com/topics/pharmacology-toxicology-and-pharmaceutical-science/erythema-infectiosum.