Botulism: cauze, mecanisme de transmitere, manifestări clinice și evoluție

Botulismul definește un sindrom neuroparalic rar, dar cu potențial letal ridicat, caracterizat prin paralizie flască difuză, determinată de acțiunea neurotoxinei botulinice (botulinum neurotoxin – BoNT). Această neurotoxină este produsă de bacteria Clostridium botulinum, dar și de alte 6 genospecii clostridiene înrudite. De la recunoașterea botulismului ca entitate clinică de origine alimentară în Germania și Belgia (secolul al XIX-lea), au fost descrise mai multe forme clinice, incluzând (1) botulismul alimentar, (2) de plagă, (3) iatrogen și (4) inhalator.

Administrarea antitoxinei polivalente împotriva BoNT poate ameliora evoluția clinică a acestei boli, prin neutralizarea toxinelor circulante. Cu toate acestea, nu există antidot propriu-zis care „să reverseze” blocada neuromusculară deja instalată, iar din acest motiv managementul bolii, ca atare, se bazează pe suport intensiv, adesea necesitând săptămâni de ventilație mecanică, dar și alte forme de terapie, până la refacerea fiziologică a transmiterii neuromusculare integre prin regenerarea terminalelor nervoase presinaptice. Așadar, botulismul rămâne o urgență medicală majoră, cu implicații critice pentru medicina de urgență și terapia intensivă.

Cauzele botulismului și mecanismele de transmitere

Botulismul este un sindrom neuroparalitic grefat pe efectele sistemice ale unei neurotoxine care este produsă de bacteria Clostridium botulinum, un bacil (are formă de bastonaș) Gram-pozitiv, formator de spori și strict anaerob, precum și de alte șase genospecii clostridiene. Genospeciile clostridiene care produc șapte tipuri serologic distincte de BoNT, clasificate BoNT/A-G, dintre care unele prezintă multiple serotipuri, sunt următoarele:

• Clostridium parabotulinum;
• Clostridium sporogenes;
• Clostridium botulinum;
• Clostridium novyi sensu lato;
• Clostridium baratii;
• Clostridium butyricum;
• Clostridium argentinense.

Neurotoxinele botulinice produse de Clostridium botulinum includ șapte serotipuri diferite care au prevalență variabilă: A, B, C, D, E, F, G. La nivel mondial, majoritatea cazurilor de botulism alimentar sunt cauzate de neurotoxinele A, B, E și F. Genospeciile clostridiene producătoare de BoNT sunt bacterii heterogene, ubicuitar distribuite în mediu, și în mod obișnuit sunt distribuite în patru grupuri (I, II, III și IV) pe baza caracteristicilor fiziologice. Clostridium botulinum se poate izola ușor din sol, sedimente marine, fructe de mare, fructe și legume. Această specie, de asemenea, formează spori termorezistenți, care pot germina în condiții anaerobe, dezvoltându-se bacili vegetativi producători de toxină.

BoNT este considerată cea mai letală toxină cunoscută, din cauza potenței sale foarte ridicate. Se cunoaște faptul că doza letală medie (cantitatea necesară pentru a ucide 50% dintr-un eșantion) este de aproximativ 1-3 nanograme per kilogram corp, ceea ce este extrem de puțin. Simptomul caracteristic – paralizia flască – rezultă din inhibarea ireversibilă a eliberării acetilcolinei (Ach) la nivelul terminațiilor nervoase presinaptice ale joncțiunilor neuromusculare.

Botulismul poate fi dobândit prin expunere la toxină preformată, ca urmare a ingestiei (chiar și a unor cantități foarte mici) din alimentele depozitate necorespunzător, prin injectare iatrogenă (proceduri cosmetice) sau în contexte de bioterorism (existând cazuri documentate). Mai mult, botulismul poate rezulta și din eliberarea sistemică a toxinei produse in vivo, așa cum este cazul botulismului infantil și a celui de plagă (sporii ajung în organism și eliberează toxina).

Atunci când se respectă condițiile adecvate de igienă și cele de sterilizare, mai ales, scade foarte mult riscul de botulism. Pe de altă parte, riscul crește atunci când există deficiențe în procesele de fabricație, deficiențe care permit contaminarea alimentelor fie cu BoNT deja produsă, fie cu endospori de Clostridium botulinum, capabili să producă toxină. Prezența sporilor în alimente, cum ar fi conserve insuficient sterilizate, pe sol, în miere (riscul de botulism la copii este mare ca urmare a intestinului imatur) sunt principalii factori asociați cu apariția acestei boli. De cele mai multe ori, conservele preparate în gospodărie prin procese inadecvate de sterilizare stau la baza „substratului” infecțios și a infecției ulterioare, ca urmare a consumului.

Simptomele pacientului cu botulism

Botulismul este o afecțiune paralitică potențial letală, motiv pentru care medicul trebuie, de la bun început, să aibă un nivel ridicat de suspiciune diagnostică. Diagnosticul clinic precoce este vital, deoarece paralizia poate progresa rapid spre insuficiență respiratorie, iar antitoxina, drept urmare, trebuie administrată cât mai devreme posibil pacientului cu botulism. Importantă este, de asemenea, și anamneza pacientului, pentru evaluarea posibilității ingestiei sau contaminării cu spori clostridieni sau cu toxină deja produsă. Anamneza poate releva: consumul de alimente conservate, fermentate sau păstrate necorespunzător, administrarea IV de droguri (în special de heroină de tip „black-tar”), proceduri chirurgicale sau injecții recente, ingestie de miere (uzual la sugari), plăgi contaminate, expunere la sol contaminat.

Clasic, botulismul debutează cu afectarea nervilor cranieni (așa-zise „simptome bulbare”), care progresează spre o slăbiciune descendentă simetrică a trunchiului, membrelor și a musculaturii netede, cu instalarea paraliziei flasce. De regulă, aceste manifestări sunt precedate de simptome precoce precum astenie marcată, diplopie, ptoză palpebrală, oftalmopareză, disfagie, disartrie, disfonie, care reflectă susceptibilitatea crescută a terminațiilor presinaptice eferente ale nervilor la acțiunea BoNT. Pupilele fixe și dilatate, cu vedere încețoșată, pot să apară din cauza inhibării eliberării acetilcolinei de la nivelul nervilor ciliari scurți, care inervează mușchii sfincterieni ai irisului.

De obicei, pacienții cu botulism nu prezintă deficite senzitive, exceptând vederea încețoșată și, rar, paresteziile. Afectarea diafragmului determină insuficiență respiratorie, ceea ce va ridica și necesitatea intubației orotraheale, ventilației mecanice. Pe fondul paraliziei musculaturii netede autonome, se ajunge la constipație și retenție urinară. Botulismul este clasificat, în principal, în trei forme, în funcție de sursa expunerii la toxină: botulismul alimentarul, botulismul de plagă și botulismul infantil.

Botulismul alimentar

Debutează adesea cu un prodrom caracterizat prin dureri abdominale, greață, vărsături, apărute la 12-72 de ore după ingestia toxinei preformate. Constipația este un simptom (aproape) mereu prezent în evoluția ulterioară a pacientului cu botulism alimentar.

Botulismul infantil

Prezentarea clinică și severitatea acestei forme sunt variabile, în funcție de mărimea inoculului, de susceptibilitatea gazdei și de timpul trecut până la prezentarea medicală. Simptome precoce includ constipația, slăbiciunea, dificultățile de alimentație, hipersalivația. Un sugar „moale” cu hipotonie globală trebuie abordat terapeutic prin intubație și ventilație mecanică de urgență.

Botulismul de plagă, iatrogen și inhalator

Este singura formă care se poate prezenta cu febră și semne de infecție locală, însă evoluția sa neurologică este similară cu cea forma alimentară, cu mai puține manifestări gastrointestinale. Botulismul iatrogen, cauzat de inoculare directă în țesuturi (proceduri dermatocosmetice) tinde să se manifeste clinic asemănător formelor de plagă și alimentare. Forma inhalatoare, deși este foarte rară, poate debuta cu simptome iritative ale căilor respiratorii superioare, înainte să apară complicațiile neurologice. În rest, tabloul clinic este similar formei alimentare, dar menționând că doza letală prin inhalare este de aproximativ 3 ori mai mare decât cea prin ingestie.

Evoluția și prognosticul botulismului

Mortalitatea prin botulism a scăzut major în ultimele trei decenii. În prezent, riscul de deces la sugari este de sub 1%. Cu toate acestea, recuperarea este deseori prelungită, iar simptomele pot să persiste luni, chiar ani întregi, până la remiterea completă. Deficite neurologice permanente pot apărea la pacienții ce dezvoltă leziuni cerebrale hipoxice pe fondul insuficienței respiratorii. Conform unui studiu epidemiologic, realizat pe un focar de botulism din Thailanda, din cei 91 de pacienți spitalizați care au primit antitoxină, 42 au necesitat ventilație mecanică, cu o durată mediană de 14 zile, iar rata de mortalitate a fost 0. Administrarea precoce a antitoxinei este, de altfel, absolut esențială pentru supraviețuire, reducând rata mortalității.

Aproape toți pacienții pot supraviețui, chiar și în absența administrării antitoxinei, însă doar în cazul în care au acces rapid de suport terapeutic adecvat, intens, inclusiv la ventilație mecanică. Mortalitatea asociată cazurilor a scăzut de la 60-70% la începutul secolului XX, la aproximativ 3-5% în prezent. Acest lucru se datorează, cel mai probabil, recunoașterii mai rapide a bolii și simptomelor, îmbunătățirii metodelor de terapie intensivă și management, utilizării (pe scară largă) și accesibilității antitoxinei în centrele medicale.

În prezent, există un toxoid botulinic pentavalent (vaccin), dar nu disponibil pe scară largă, dat fiind faptul că eficiența și siguranța sa nu au fost evaluate pe deplin. Acesta este destinat, însă, doar persoanelor cu risc crescut de expunere la BoNT, precum personalul de laborator (în cele specializate) și militarii. Nu există, prin urmare, un vaccin aprobat pentru botulism la om, însă există pentru animale (bovine, oi, cai). Siguranța alimentară și igiena sunt principalele metode de prevenție a infecției cu Clostridium botulinum și toxinele produse de această bacterie.

Bibliografie:

1. Jeffery IA, Nguyen AD, Karim S. Botulism. [Updated 2024 Nov 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459273/;
2. Rao AK, Sobel J, Chatham-Stephens K, Luquez C. Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment of Botulism, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021 May 7;70(2):1-30. doi: 10.15585/mmwr.rr7002a1. PMID: 33956777; PMCID: PMC8112830. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33956777/;
3. Van Horn NL, Shah M. Infantile Botulism. [Updated 2025 Apr 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493178/;
4. Lonati D, Schicchi A, Crevani M, Buscaglia E, Scaravaggi G, Maida F, Cirronis M, Petrolini VM, Locatelli CA. Foodborne Botulism: Clinical Diagnosis and Medical Treatment. Toxins (Basel). 2020 Aug 7;12(8):509. doi: 10.3390/toxins12080509. PMID: 32784744; PMCID: PMC7472133. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7472133/;
5. Kobaidze K, Wiley Z. Botulism in the 21st Century: A Scoping Review. Brown J Hosp Med. 2023 Mar 1;2(2):72707. doi: 10.56305/001c.72707. PMID: 40046154; PMCID: PMC11878804. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11878804/;
6. Chaudhry R. Botulism: a diagnostic challenge. Indian J Med Res. 2011 Jul;134(1):10-2. PMID: 21808127; PMCID: PMC3171901. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3171901/;
7. Fraser B, Halani S, Sharma M. Botulism. CMAJ. 2025 Jan 12;197(1):E13. doi: 10.1503/cmaj.240638. PMID: 39805649; PMCID: PMC11684931. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11684931/.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată