Ce este papilomatoza laringiană: cauze, riscuri și opțiuni actuale de tratament

Papilomatoza laringiană, denumită și papilomatoză respiratorie recurentă (RRP), este o afecțiune benignă determinată de infecția cu papilomavirusul uman (HPV), caracterizată prin dezvoltarea repetată a unor papiloame scuamoase la nivelul laringelui și, uneori, în alte segmente ale tractului respirator.

Deși leziunile sunt histologic benigne, papilomatoza laringiană poate avea un comportament clinic agresiv prin tendința la recurență, afectarea vocii, obstrucția căilor respiratorii și extensia distală.

Sunt descrise două forme principale: papilomatoza cu debut juvenil, de regulă mai agresivă, și papilomatoza laringiană cu debut la adult. Evoluția este variabilă: unii pacienți prezintă leziuni limitate, în timp ce alții necesită intervenții chirurgicale repetate de-a lungul mai multor ani.

Considerente fiziopatologice în papilomatoza laringiană

Papilomatoza respiratorie recurentă este strâns legată de persistența HPV în epiteliul scuamos al tractului aerodigestiv. Virusul infectează celulele bazale ale epiteliului, unde genomul viral poate persista într-o stare latentă. Chiar dacă papiloamele vizibile sunt îndepărtate chirurgical, HPV poate rămâne în mucoasa aparent normală, ceea ce explică una dintre caracteristicile definitorii ale bolii: recurența.

HPV interferează cu mecanismele care controlează proliferarea și diferențierea celulară. Au fost descrise inclusiv modificări ale căii receptorului pentru factorul de creștere epidermică – EGFR –, care pot favoriza proliferarea epitelială.

Rolul răspunsului imun

Prezența HPV la nivelul mucoasei nu determină în mod inevitabil papilomatoză laringiană. Susceptibilitatea individuală și răspunsul imun au un rol important în apariția și severitatea bolii. La pacienții cu papilomatoză laringiană au fost identificate particularități ale imunității celulare care reduc capacitatea limfocitelor T de a recunoaște și elimina eficient celulele infectate.

Persistența virală, toleranța imunologică locală și inflamația contribuie astfel la proliferarea recurentă a papiloamelor. Leziunile apar cu predilecție în zonele de tranziție dintre diferite tipuri de epiteliu, laringele fiind sediul principal. În formele severe, papiloamele se pot extinde către trahee, bronhii și, mult mai rar, parenchimul pulmonar.

Cauzele și factorii de risc pentru papilomatoza laringiană

Agentul etiologic este virusul papiloma uman, un virus ADN cu tropism pentru celulele epiteliale. Majoritatea cazurilor de papilomatoză respiratorie recurentă sunt asociate tipurilor HPV 6 și HPV 11, aceleași genotipuri cu risc oncogenic scăzut implicate frecvent în condiloamele anogenitale.

HPV 11 a fost asociat în unele studii cu o evoluție mai agresivă, cu recurențe frecvente și probabilitate mai mare de extensie distală. Totuși, comportamentul bolii nu poate fi anticipat exclusiv pe baza genotipului viral.

Papilomatoza laringiană cu debut juvenil (înainte de 20 de ani)

Transmiterea verticală, de la mamă la copil, este considerată un mecanism important în forma juvenilă. Expunerea la HPV poate avea loc în perioada perinatală, inclusiv prin contactul cu tractul genital matern infectat, însă mecanismul exact prin care un număr foarte mic dintre copiii expuși dezvoltă ulterior RRP rămâne incomplet elucidat.

Prezența condiloamelor genitale materne, în special a unei infecții recente și active, este asociată cu un risc mai mare de papilomatoză laringiană. Au mai fost descrise asocieri cu prima naștere și travaliul prelungit. Totuși, expunerea perinatală la HPV este mult mai frecventă decât apariția papilomatozei, ceea ce confirmă implicarea unor factori suplimentari imunologici și individuali.

Papilomatoza laringiană juvenilă tinde să fie mai agresivă. Papiloamele pot recidiva rapid, pot ocupa mai multe regiuni ale laringelui și se pot extinde în tractul respirator inferior, necesitând intervenții repetate.

Papilomatoza laringiană cu debut la adult (după 20 de ani)

La adult, transmiterea HPV este considerată predominant legată de contactul intim, inclusiv de expunerea orogenitală, însă relația nu este întotdeauna demonstrabilă. Virusul poate rămâne latent o perioadă îndelungată înainte de apariția manifestărilor. Forma adultului are frecvent o evoluție mai puțin agresivă decât cea juvenilă, dar există și cazuri cu recurențe frecvente sau extensie importantă.

În timpul procedurilor care produc aerosoli sau fum chirurgical se aplică măsuri stricte de protecție a personalului medical. Deși riscul exact de transmitere ocupațională a HPV prin fumul chirurgical nu este pe deplin cuantificat, evacuarea adecvată a fumului și echipamentul de protecție fac parte din conduita de siguranță.

Opțiuni de tratament pentru papilomatoza laringiană

În prezent, nu există o terapie care să garanteze eradicarea definitivă a HPV din mucoasa respiratorie, așadar care să trateze papilomatoza laringiană. Tratamentul urmărește menținerea permeabilității căilor aeriene, conservarea vocii, reducerea volumului leziunilor și creșterea intervalului dintre recurențe.

Tratamentul chirurgical pentru papilomatoza laringiană

Chirurgia reprezintă baza tratamentului. Principiul esențial constă în îndepărtarea controlată a papiloamelor cu conservarea unei cantități cât mai mari de mucoasă laringiană sănătoasă. Eradicarea agresivă a fiecărei zone suspecte nu este indicată, deoarece HPV poate exista și în epiteliul aparent normal, iar traumatizarea excesivă favorizează cicatrizarea și afectarea funcției fonatorii.

Microlaringoscopia permite excizia sau ablația leziunilor folosind laser CO₂, laser KTP, microdebrider sau instrumentar rece. Laserele fotoangiolitice, precum KTP, țintesc selectiv vascularizația papiloamelor și permit conservarea mai bună a structurilor superficiale în cazurile adecvate.

Dezvoltarea endoscoapelor flexibile performante a permis ca anumite proceduri laser să fie efectuate și în cabinet, la pacienți selectați, reducând necesitatea anesteziei generale și a intervențiilor repetate în sala de operație. Traheostomia este evitată pe cât posibil și rezervată situațiilor în care căile aeriene nu pot fi securizate prin alte metode. Prezența unei traheostome poate crea noi zone de tranziție epitelială și poate favoriza extensia distală a papilomatozei.

Tratamentul adjuvant pentru papilomatoza laringiană

Terapia adjuvantă este luată în considerare atunci când boala prezintă recurențe rapide, necesită intervenții chirurgicale frecvente, amenință permeabilitatea căilor respiratorii sau se extinde în afara laringelui.

Bevacizumab, anticorp monoclonal împotriva factorului de creștere endotelial vascular – VEGF –, a căpătat un rol important în papilomatoza laringiană agresivă. Administrarea intralezională, frecvent asociată tratamentului laser, poate reduce vascularizația și proliferarea papiloamelor. În formele severe, diseminate sau refractare, bevacizumabul sistemic este utilizat în centre specializate, cu rezultate favorabile raportate privind reducerea numărului de intervenții și a încărcăturii lezionale.

Cidofovirul intralezional a fost utilizat în papilomatoza laringiană pentru efectul său antiviral, însă răspunsul este variabil și utilizarea sa în papilomatoza laringiană nu este standardizată. Interferonul, terapia fotodinamică și alte strategii imunomodulatoare au fost de asemenea investigate, dar ocupă un rol mai limitat în practica actuală.

Rolul vaccinării anti-HPV

Vaccinarea anti-HPV are în primul rând rol preventiv, și nu doar pentru papilomatoza laringiană. Vaccinul nonavalent include HPV 6 și HPV 11, genotipurile responsabile de majoritatea cazurilor de RRP, astfel încât vaccinarea populației poate reduce indirect incidența bolii prin prevenirea infecțiilor care stau la baza acesteia.

Există totodată date clinice potrivit cărora vaccinarea persoanelor care au deja papilomatoză laringiană se poate asocia cu prelungirea intervalului dintre intervențiile chirurgicale și reducerea numărului de recurențe. Vaccinul nu elimină însă papiloamele existente și nu reprezintă un substitut pentru tratamentul chirurgical.

Riscuri și complicații asociate cu papilomatoza laringiană

Deși este histologic benignă, papilomatoza laringiană poate produce consecințe importante prin localizare și caracterul recurent.

Obstrucția căilor respiratorii

Creșterea volumului papiloamelor poate îngusta progresiv lumenul laringian. Pacientul cu papilomatoză laringiană poate dezvolta dispnee, stridor și, în formele severe, insuficiență respiratorie. La copil, căile aeriene au un calibru mai mic, astfel încât o masă lezională relativ redusă poate produce o obstrucție semnificativă.

Răgușeala persistentă este frecvent una dintre primele manifestări ale bolii. La copil, disfonia cronică sau progresivă necesită evaluare ORL, mai ales atunci când se asociază cu respirație zgomotoasă.

Afectarea vocii și complicațiile intervențiilor repetate

Necesitatea operațiilor repetate creează un echilibru dificil între controlul bolii și conservarea funcției laringiene. Exciziile agresive pot determina fibroză, cicatrici ale corzilor vocale, sinechii sau formarea unor membrane glotice.

Aceste modificări afectează vibrația normală a corzilor vocale și pot produce disfonie persistentă. Din acest motiv, obiectivul chirurgical nu constă în obținerea cu orice preț a unui laringe complet lipsit de leziuni, ci în controlul sigur al bolii cu traumatism tisular minim.

Extinderea în tractul respirator inferior

În papilomatoza laringiană agresivă, papiloamele se pot extinde către trahee, bronhii și plămâni. Afectarea pulmonară este rară, dar reprezintă una dintre cele mai severe forme de papilomatoză laringiană și necesită monitorizare într-un centru cu experiență în această patologie.

Riscul de transformare malignă în papilomatoza laringiană

Transformarea malignă este rară, dar posibilă. Papilomatoza laringiană poate evolua către carcinom scuamos, riscul fiind mai important în boala pulmonară extinsă și în anumite forme agresive. Fumatul și alți factori carcinogeni pot contribui suplimentar la riscul individual.

Prognosticul pacientului cu papilomatoză laringiană

Prognosticul general rămâne favorabil, însă evoluția bolii este dificil de anticipat. Unii pacienți cu papilomatoză laringiană intră în remisiune după un număr redus de proceduri, în timp ce alții necesită tratament repetat ani la rând.

Prin urmare, papilomatoza laringiană ar trebui privită drept o afecțiune cronică recurentă în care supravegherea ORL, conservarea funcției vocale, controlul căilor respiratorii și adaptarea tratamentului la agresivitatea individuală a bolii sunt deosebit de importante.

Referințe bibliografice:

1. Yiu Y, Fayson S, Smith H, Matrka L. Implementation of Routine HPV Vaccination in the Management of Recurrent Respiratory Papillomatosis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2019 Apr;128(4):309-315. doi: 10.1177/0003489418821695. Epub 2018 Dec 29. PMID: 30595025. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30595025/
2. Levinson J, Karle WE. Laryngeal Papillomatosis. Cancers (Basel). 2025 Mar 10;17(6):929. doi: 10.3390/cancers17060929. PMID: 40149266; PMCID: PMC11940330. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11940330/
3. Goon P, Sonnex C, Jani P, Stanley M, Sudhoff H. Recurrent respiratory papillomatosis: an overview of current thinking and treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008 Feb;265(2):147-51. doi: 10.1007/s00405-007-0546-z. Epub 2007 Nov 29. PMID: 18046565; PMCID: PMC2217621. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2217621/
4. Recurrent Respiratory Papillomatosis or Laryngeal Papillomatosis. Link: https://www.nidcd.nih.gov/health/recurrent-respiratory-papillomatosis
5. Martins RH, Dias NH, Gregório EA, Marques MA, Silva MG, Candeias JM. Laryngeal papillomatosis: morphological study by light and electron microscopy of the HPV-6. Braz J Otorhinolaryngol. 2008 Jul-Aug;74(4):539-43. doi: 10.1016/s1808-8694(15)30600-5. PMID: 18852979; PMCID: PMC9442133. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9442133/
6. Gaillard F, Weerakkody Y, Recurrent respiratory papillomatosis. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 18 Sep 2026). Link: https://radiopaedia.org/articles/recurrent-respiratory-papillomatosis
7. Rivera GA, Morell F. Laryngeal Papillomas. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562327/

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată