Diagnosticul și tratamentul herpesului zoster la vârstnici

Rezumat:

Herpesul zoster este o afecțiune care apare în urma reactivării virusului varicelo-zosterian, din stadiul latent într-un ganglion senzitiv al rădăcinii posterioare. În prezent, mecanismul de reactivare a virusului varicelo-zosterian rămâne încă necunoscut, dar există câțiva factori, cum ar fi vârsta, imunodeprimarea, stresul, care favorizează apariția acestuia. Riscul de a dezvolta herpes zoster crește semnificativ dupa vârsta de 50 de ani. Cea mai frecventă complicație pe termen lung este nevralgia postherpetică. Durerea neuropată cronică afectează în principal persoanele vârstnice și poate duce la pierderea autonomiei și scăderea calității vieții pacientului vârstnic.

Cuvinte-cheie: herpes zoster, vârstnici, nevralgia postherpetică, virusul varicelo-zosterian

Abstract:

Herpes zoster is an affliction that occurs after reactivation of a latent varicella zoster virus in a sensitive posterior root ganglion. Today, the mechanism which reactivates varicella zoster virus is still unknown. But risk factors such as age, immunodeficiency and stress can trigger the appearance thereof. The risk of developing herpes zoster increases significantly after the age of 50. The most common long-term complication is postherpetic neuralgia. The chronic neuropathic pain affects mainly older people, which can lead to loss of autonomy and decrease of the quality of life of patient.

Keywords: herpes zoster, elderly, postherpetic neuralgia, varicella zoster virus

Introducere

Infecția cu virusul varicelo-zosterian (herpes virus uman tip 3) este răspunzatoare de apariția varicelei și a herpesului zoster. Varicela reprezintă infecția primară, faza acută și invazivă a virusului. Deși vindecarea se face aparent fără urmări, virusul rămâne în stare latentă în organism. După o perioadă de timp, la unele persoane virusul se reactivează și determină apariția infecției secundare, cunoscută sub numele de herpes zoster (HZ). Mecanismul de reactivare a virusului varicelo-zosterian (VZV) încă nu este complet elucidat. Persoanele cu herpes zoster pot transmite infecția cu virusul varicelo-zosterian la indivizii care nu au fost niciodată infectați și care pot dezvolta doar infecția primară – varicela, nu și herpes zoster. [1]

Epidemiologie

În țările dezvoltate, riscul de apariție de-a lungul vieții a herpesului zoster este de aproximativ 30%. Odată cu vârsta crește și riscul de a dezvolta HZ. Astfel, personele de peste 80 de ani au un risc de 50% de a dezvolta această afecțiune. [2] În contextul îmbătrânirii globale și a creșterii speranței de viață a populației, se estimează că numărul persoanelor afectate de HZ va fi tot mai mare. Nevralgia postherpetică (NPH) este cea mai frecventă complicație a herpesului zoster și face referire la durerea instalată după debutul erupției cutanate sau după vindecarea leziunilor cutanate, ce persistă mai mult de 30 de zile. [3]

Datele statistice arată că aproximativ 20% din pacienții cu herpes zoster vor dezvolta nevralgie postherpetică. [4]

Fcatori care determină reactivarea infecției cu VZV:

• Vârsta
• Sexul – mai frecvent la femei
• Imunodeprimarea – limfoame maligne, infecția cu HIV, medicamentele imunosupresoare
• Stres și traumatisme
• Diabetul zaharat

Vârsta este cel mai important factor de risc pentru apariția NPH. Astfel, cei mai mulți dintre adulții cu herpes zoster au vârsta de peste 40 de ani. Incidența HZ în rândul vârstnicilor de peste 70 de ani este de 4 ori mai mare față de cea a persoanelor adulte. [5]

Simptome

Replicarea virusului varicelo-zosterian și răspândirea în ganglionii nervoși spinali sau a nervilor cranieni determină apariția semnelor și simptomelor herpesului zoster. [6] Herpesul zoster se caracterizează printr-un prodrom reprezentat de durere. Este simptomul predominant în toate fazele bolii HZ și se întâlnește la aproximativ 90% din pacienți. [7] Faza prodromală mai poate fi însoțită de cefalee, fotofobie sau fatigabilitate. În cazul vârstnicilor, diagnosticarea HZ în această fază este de cele mai multe ori dificilă. Durerea este un simptom frecvent întâlnit la pacientul vârstnic și cu polipatologie. După faza prodromală, urmează faza acută caracterizată de apariția erupției veziculo-pustuloase cu elemente grupate în buchet, pe o bază eritematoasă. Rash-ul apare la 2-3 zile de la debutul durerii. Leziunile sunt tipic unilaterale si de obicei sunt localizate pe traseul nervilor senzitivi, cel mai frecvent intercostal, cervico-brahiali, dar si auricular sau ramura oftalmică a nervului trigemen. [8] Erupția cutanată durează între 7 și 10 zile și dispare complet după 2-4 săptămâni. În faza în care sunt prezente veziculele clare, pacientul nu prezintă niciun pericol pentru persoanele cu infecție latentă cu VZV. Cu toate acestea, el este contagios și poate transmite infecția la persoanele predispuse să dezvolte varicela.

Diagnostic

Diangosticul de herpes zoster se stabilește pe baza caracterisiticilor clinice – localizarea și morfologia rash-ului. O metodă de diagnostic rapidă și sensibilă este examinarea directă a produsului patologic prin colorarea cu imunoflorescență a celulelor infectate cu VZV. [9] Leziuni aproape identice cu cele din HZ pot fi cauzate de infecția cu Herpes simplex virus (HSV). Diagnosticul diferențial se bazează pe caracteristica leziunilor. În cazul infecției cu HSV, acestea sunt frecvent recurente și apar, de obicei, la același nivel. Virusurile pot fi diferențiate prin cultură.

Opțiuni de tratament

Tratamentului herpesului zoster cu antivirale orale și analgezice orale scade severitatea erupției acute, a durerii și rata complicațiilor. Tratamentul trebuie început cât mai repede și poate fi ineficient dacă se administrează la peste 72 de ore de la apariția erupției veziculare. [10] Medicamentele antivirale sunt eficiente dacă administrarea lor se instituie în primele 3-4 zile de la debutul simptomelor, timp de 7 zile. Acestea reduc durerea acută și diminuează severitatea erupției veziculare. Administrarea de famciclovir 500 miligrame per os de 3 ori pe zi timp de 7 zile sau valacyclovirul 1 gram per os de 3 ori pe zi timp de 7 zile reprezintă tratamentul de primă intenție în HZ. Aceste două medicamente prezintă o mai bună biodisponilitate decât acyclovirul. Pentru herpes zoster se recomandă tratamentul cu acyclovir comprimate 800 mg de 5 ori pe zi, timp de 7-10 zile. [11] Administrarea de corticosteroizi crește moderat rata vindecării, dar nu scade riscul de apariție a nevralgiei postherpetice. Este recomandată administrarea lor în formele severe de HZ sau în cazul celor cu localizare oftalmică. Adăugarea de medicamente cum ar fi antidepresive triciclice (amitriptilina), antiepileptice (gabapentină și pregabalină) și opioide (oxicodona) în tratamentul NPH trebuie făcută cu prudență la pacientul vârstnic din cauza numeroaselor reacții adverse care pot să apară.

Tratamentul NPH

Nevralgia postherpetică este o complicație a herpesului zoster frecvent întâlnită la pacienții vârstnici. Pentru tratamentul NPH s-a dovedit că administrarea de medicamente, cum ar fi antiepilepticele, sau terapia topică este eficientă la această categorie de vârstnici. [12] Alte medicamente, dar care prezintă efecte adverse asupra sistemului nervos central sunt antidrepresivele triciclice și opioidele. Prima opțiune de tratament al NPH la pacienții cu vârsta de peste 65 de ani este terapia topică cu lidocaină. Plasturii cu lidocaină 5% sunt bine tolerați, au o absorbție sistemică scăzută și prezintă doar efecte adverse locale (eritem local sau erupții cutanate). [13] Gabapentina și pregabalina reprezintă tratamentul de primă linie al NPH, conform ghidurilor medicale. Utilizarea lor trebuie limitată la pacienții vârstnici care prezintă tulburări de mers, tulburări cognitive, sindrom de fragilitate etc. Cele mai frecvente reacții adverse sunt: somnolență, amețeli posturale și ataxie.

Pentru senzația de arsură post herpes zoster se mai utilizează topice cu capsaicină 0.025%, însă efectele pe termen lung în urma aplicării locale repetate nu sunt încă stabilite.

Bibliografie:

1. Viner K., Perella D., Lopez A., Bialek S., Newbern C., Pierre R., et al. Transmission of varicella zoster virus from individuals with herpes zoster or varicella in school and day care settings. J Infect Dis. 2012;205:1336–1341.
2. Yawn B., Gilden D. The global epidemiology of herpes zoster. Neurology, 2013;81: 928–930.
3. Dworkin RH, Gnann JW, Oaklander AL, Raja SN, Schmader KE, Whitley RJ: Diagnosis and assessment of pain associated with herpes zoster and postherpetic neuralgia. J Pain. 2008;9 (1):S37-S44.
4. Schmader K., Gnann J. W., Watson CP. The epidemiological, clinical, and pathological rationale for the herpes zoster vaccine. J Infect Dis. 2008;197(2):S207-S215.
5. Gauthier A., Breuer J., Carrington D., Martin M., Rémy V. Epidemiology and cost of herpes zoster and post-herpetic neuralgia in the United Kingdom. Epidemiol Infect. 2009;137:38-47.
6. Gnann JW. Jr, Whitley RJ. Clinical practice. Herpes zoster. N Engl J Med. 2002;347:340-346.
7. Schmader K. Treatment and prevention strategies for herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. Clin Geriat. 2006; 14:26–33.
8. Johnson RW., Wasner G., Saddier P., Baron R. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: optimizing management in the elderly patient. Drugs Aging. 2008;25:991-1006.
9. Oxman M. Herpes zoster pathogenesis and cell-mediated immunity and immunosenescence. J Am Osteopath Assoc. 2009;109:S13–S17.
10. Cohen J. Clinical practice: herpes zoster. N Engl J Med. 2013;369: 255–263.
11. Johnson R., Rice A. Clinical practice: postherpetic neuralgia. N Engl J Med. 2014;371:1526–1533.
12. Katz J., Cooper EM., Walther RR., Sweeney EW., Dworkin RH. Acute pain in herpes zoster and its impact on health-related quality of life. Clin Infect Dis. 2004;39:342-348.
13. Kanazi GE., Johnson RW., Dworkin RH. Treatment of postherpetic neuralgia. An update. Drugs 2008;59:1113-26.

Dr. Oana M. Stanciu

medic specialist geriatrie și gerontologie
Centrul Medical „Sf. Sava” Pantelimon