Limfogranulomatoza veneriană sau boala Nicolas-Favre

Limfogranulomatoza veneriană este o afecțiune rară, dar gravă, cu transmitere sexuală, cauzată de Chlamydia trachomatis – serotipurile L1, L2, L3. Această infecție apare cu precădere la persoanele care locuiesc în regiunile tropicale sau subtropicale, cu un status socio-economic scăzut. În ultimii ani, în Europa și America de Nord, au început să fie raportate cazuri de proctită în contextul limfogranulomatozei veneriene, la persoane cu un status socio-economic ridicat, în special la bărbații care întrețin relații sexuale cu parteneri de același sex (MSM – men who have sex with men).

Limfogranulomatoza veneriană are 3 stadii, fiecare stadiu prezintă simptomatologie diferită, iar în lipsa tratamentului pot apărea complicații pe termen lung. Toți pacienții cu limfogranulomatoză veneriană trebuie tratați. Tratamentul bolii se face cu antibiotice.

Boala Nicolas-Favre: epidemiologie

Boala Nicolas-Favre a fost timp îndelungat o afecțiune endemică la persoanele heterosexuale din zonele tropicale și subtropicale din Africa de Est și de Vest, India, Caraibe și Asia de Sud-Est, unde se manifesta sub forma clasică de boală cu ulcere genitale și limfadenopatie (fără proctită) [1]. Începând cu 2003, limfogranulomatoza veneriană a început să fie diagnosticată din ce în ce mai des în țările cu nivel socio-economic ridicat, în special în Europa de Vest și în America de Nord, cu precădere în cazul bărbaților care întrețin relații sexuale cu parteneri de același sex (MSM). Aproape toate cazurile de limfogranulomatoză veneriană la această categorie de pacienți se prezintă sub formă de proctită [1].

Majoritatea bărbaților din categoria MSM, care au dobândit limfogranulomatoza veneriană sunt și HIV pozitivi. De asemenea, seropozitivitatea HIV este cel mai puternic factor de risc pentru infecția cu Chlamydia trachomatis [1].

Alți factori de risc pentru limfogranulomatoza veneriană, independenți de infecția HIV, sunt:

• boala ulcerativă genitală concomitentă;
• infecțiile cu transmitere sexuală, anterior diagnosticate;
• comportamentul sexual riscant;
• călătoriile recente în străinătate, în zonele endemice.

Fiziopatologie

Limfogranulomatoza veneriană este predominant o boală a țesutului limfatic. Spre deosebire de infecțiile cu Chlamydia trachomatis serotipurile D-K, de la nivelul mucoaselor, în care inflamația este localizată la nivelul zonei de inoculare a bacteriilor, în cazul bolii Nicolas-Favre, are loc o reacție limfoproliferativă. Astfel, prin extindere directă de la locul infecției primare, la nivelul ganglionilor limfatici aferenți, se produce o limfangită și apar zone de necroză în interiorul ganglionilor, unde ulterior se formează abcese.

Reacția ganglionilor limfatici poate apărea în decurs de câteva săptămâni. Aceasta poate duce la o reacție inflamatorie considerabilă, cu apariția ulterioară a fibrozei.

Doar într-un număr redus de cazuri, poate apărea diseminarea infecției și dezvoltarea unei boli sistemice.

Tablou clinic în boala Nicolas-Favre

Au fost identificate 3 stadii ale bolii Nicolas-Favre.

1. Infecția primară – este caracterizată prin apariția unei ulcerații genitale sau a unei reacții inflamatorii la nivelul locului de inoculare. Perioada de incubație este cuprinsă între 3 și 12 zile. Aceste leziuni se vindecă spontan, fără tratament, în decurs de câteva zile. În majoritatea cazurilor, acest stadiu al bolii trece neobservat, din cauza dimensiunii mici a ulcerației, a localizării acesteia și a simptomatologiei absente [2,4].
2. Infecția secundară – acest stadiu al bolii apare 2 – 6 săptămâni mai târziu și este legat de extinderea infecției la ganglionii limfatici regionali (de obicei, ganglionii inghinali sau femurali). Serotipurile L1, L2, L3 ale C. trachomatis, spre deosebire de serotipurile de la D până la K, ce dau adesea forme ușoare de infecții urogenitale, pot determina inflamație severă, cu simptome sistemice. Manifestările clinice în acest stadiu includ:

• sindromul inghinal – apare de obicei la bărbați. Ca urmare a reacției inflamatorii de la nivelul ganglionilor limfatici, apar adenopatia inghinală și periadenita; astfel se formează la acel nivel un placard inflamator, boselat. Uneori, acesta poate fistuliza la nivelul planului superficial. La palpare, se disting două grupuri ganglionare, separate de ligamentul inghinal, și se formează „semnul jgheabului”. La femei, sindromul inghinal este rar. În cazul acestora, sunt vizate în special grupele ganglionare retroperitoneale; de aceea adenopatia inghinală este foarte rar întâlnită [2,4].
• sindromul anorectal – acesta poate apărea prin afectarea ganglionilor pararectali și propagarea infecției la nivelul mucoasei rectale [1,2]. Pacienții pot prezenta simptome de proctocolită, cu tenesme rectale, dureri, secreție rectală muco-sanguinolentă, constipație sau febră. Aceste manifestări pot fi confundate cu manifestările din cadrul unei boli inflamatorii intestinale [2,4].
• alte manifestări – există cazuri rare de limfogranulomatoză veneriană cu afectarea ganglionilor cervicali. Alte complicații rare sunt artrita reactivă și afectarea cardiacă [2,4].

3. Forma tardivă – ultimul stadiu al bolii este caracterizat prin apariția fibrozei și stricturilor la nivelul tractului anogenital. Complicațiile tardive includ elefantiazisul genital, fistulele și stricturile anale, infertilitatea. Complicația cea mai gravă se numește estiomen (elefantiazis vulvar), se întâlnește la femei și apare ca urmare a alterării severe a circulației limfatice de la acest nivel [2,4].

Diagnostic

Diagnosticul în limfogranulomatoza veneriană este relativ dificil, din cauza unor manifestări diverse și a lipsei unor elemente patognomonice (precum limfadenopatia inghinală fluctuentă, în contextul unor ulcerații genitale). De asemenea, testele de laborator nu sunt foarte bine standardizate [1].

În funcție de localizarea procesului infecțios, există diverse abordări clinico-diagnostice:

• afectare genitală sau inghinală – se recoltează secreție de la nivelul leziunilor ulcerative sau aspirat de la nivelul ganglionilor fluctuenți [1]. Aceste probe vor fi testate pentru Chlamydia trachomatis. Testele pentru identificarea Chlamydiei pot fi teste de amplificare ale acizilor nucleici, imunofluorescență directă sau pe culturi de țesuturi [1];
• afectare anorectală sau proctită – diagnosticul de limfogranulomatoză veneriană trebuie suspectat la bărbații care întrețin relații sexuale cu alți bărbați și care se prezintă cu simptome de proctită, limfadenopatii inghinale, ulcerații anorectale sau inflamație rectală cu sau fără rectoragii.

În boala Nicolas-Favre, diagnosticul se pune pe baza anamnezei, tabloului clinic și a testelor de laborator – teste moleculare, teste pentru detectarea chlamydiilor (pe culturi de țesuturi, detectarea directă a chlamydiilor pe frotiuri cu anticorpi monovalenți fluorescenți) sau teste serologice.

Se poate stabili un diagnostic prezumptiv de limfogranulomatoză veneriană atunci când există un tablou clinic suspect, un context epidemiologic sugestiv și un test de amplificare a acizilor nucleici pozitiv. În majoritatea cazurilor, pentru punerea diagnosticului se preferă testele moleculare prin amplificarea acizilor nucleici. Acestea au senzitivitate și specificitate ridicate [3].

Diagnostic molecular prin teste de amplificare a acizilor nucleici

Pentru realizarea acestora, este necesară recoltarea unor probe biologice care să conțină material celular, întrucât Chlamydia trachomatis este un organism intracelular. Pentru diagnosticarea limfogranulomatozei veneriene, se pot folosi diverse probe biologice, recoltate în funcție de tabloul clinic:

• leziune ulcerativă în stadiul primar – exsudat de la nivelul ulcerației;
• limfogranulomatoză veneriană cu afectare anorectală – secreție de la nivelul mucoasei rectale;
• limfadenopatie inghinală sau ganglioni fluctuenți – aspirat ganglionar;
• uretrită și/sau limfadenopatie – secreție ureterală sau probă din prima urină de dimineață.

În algoritmul diagnosticului prin teste moleculare există doi pași:

1. test de amplificare a acizilor nucleici pentru Chlamydia trachomatis, care confirmă prezența bacteriei, dar care nu poate identifica serotipul acesteia;
2. dacă a fost detectată prezența Chlamydiei trachomatis în proba examinată, atunci se efectuează test de amplificare a ADN-ului specific, pentru serotipurile responsabile de limfogranulomatoza veneriană (L1 – L3). În acest caz, cel mai frecvent se utilizează testul real-time PCR.

Dacă testele de amplificare a acizilor nucleici nu sunt disponibile, atunci se pot efectua teste serologice specifice (de fixare a complementului sau de microimunofluorescență) [3].

Testele serologice pentru Chlamydia pot susține diagnosticul de limfogranulomatoză veneriană în cazul unei limfadenopatii inghinale izolate, de unde nu se poate recolta material biologic pentru efectuarea testelor de amplificare a acizilor nucleici sau în stadiul tardiv al bolii, când apar stricturi și fistule ganglionare și nu mai există material biologic pentru recoltare și testare [3]. Totuși, testele serologice nu se folosesc de rutină.

La pacienții cu afectare genitală și ganglionară, de la care se pot recolta probe (fie de la nivelul leziunilor genitale, fie aspirat de la nivel ganglionar), se pot efectua teste pentru Chlamydia trachomatis fie prin cultură, fie prin imunofluorescență directă. Testarea se face pe medii de cultură speciale și este o metodă mai sensibilă dacă probele recoltate sunt de la nivelul leziunilor genitale. Totuși, este o metodă dificilă, mai puțin preferată.

Identificarea leucocitelor polimorfonucleare, în probele recoltate de la nivel rectal, este înalt sugestivă pentru limfogranulomatoza veneriană, mai ales la pacienții HIV pozitiv, din categoria bărbați care întrețin relații sexuale cu alți bărbați [3]. 

Examenul histologic al ganglionilor limfatici nu este specific. De obicei, acesta relevă hiperplazie foliculară, abcese și criptită [3].

Tratament în boala Nicolas-Favre

Toți pacienții diagnosticați cu limfogranulomatoză veneriană trebuie să fie tratați, inclusiv pacienții cu infecție rectală asimptomatică, dacă au fost identificate chlamydii la testul de amplificare a acizilor nucleici.

La pacienții cu suspiciune sau confirmare de limfogranulomatoză veneriană și simptomatologie, tratamentul durează 21 de zile [1].

Tratamentul preferat este doxiciclina – 100 mg de două ori pe zi, 21 de zile, cu excepția femeilor însărcinate. Pentru femeile însărcinate sau care alăptează, se preferă azitromicină 1 g pe săptămână, 3 săptămâni, sau eritromicină 500 mg, de 4 ori pe zi, 21 de zile [1].

Pacienții care încă prezintă simptome după 21 de zile de tratament sau care au o formă severă de boală pot face tratamentul și mai mult de 21 de zile [1].

Pacienții HIV pozitiv vor urma același regim de tratament precum pacienții seronegativi. Schema alternativă de tratament pentru pacienții care nu pot lua doxiciclină include azitromicină 1 g pe săptămână, 3 săptămâni/eritromicină 500 mg de 4 ori pe zi, 21 de zile.

Pentru infecția rectală asimptomatică – în cazul pacienților asimptomatici care sunt testați pozitiv prin teste de amplificare a acizilor nucleici –, se recomandă fie un regim de 7 zile cu doxiciclină, cu testare ulterioară pentru a verifica negativarea testului, fie regimul clasic de 21 de zile [1].

De asemenea, partenerii sexuali ai pacienților infectați trebuie să primească tratament antibiotic.

Astfel:

• pacienții simptomatici – vor primi tratament pentru limfogranulomatoză timp de 3 săptămâni, indiferent de rezultatele testelor de laborator [1];
• contacții sexuali asimptomatici – vor primi tratament preventiv, în cazul în care contactul sexual a avut loc în urmă cu maximum 60 de zile de la momentul diagnosticării sau începerii tratamentului. Tratamentul trebuie început imediat și se recomandă fie doxiciclină 100 mg, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile, fie azitromicină 1 g, în doză unică [1].

Pe lângă antibioterapie, uneori, în anumite cazuri este necesară aspirarea ganglionilor fluctuenți, pentru a preveni ruptura lor. Se preferă tehnica aspirării deoarece, în cazul inciziei și drenajului, există un risc postoperator mai mare de formare de sinusuri [1,2].

Pacienții cu boala Nicolas-Favre trebuie monitorizați pentru a verifica răspunsul la terapie. În general, pacienții cu sindrom inghinal prezintă îmbunătățire semnificativă la finalul schemei de antibiotic, iar pacienții cu proctită au rezoluție completă a simptomelor.

Monitorizarea răspunsului terapeutic

Repetarea testării la pacienții cu limfogranulomatoză veneriană se recomandă în anumite cazuri:

• simptomatologie persistentă – la pacienții cu afectare rectală, se recomandă repetarea testării prin amplificarea acizilor nucleici la minimum două săptămâni după terminarea tratamentului, pentru a putea exclude eșecul terapeutic;
• emiterea simptomatologiei – la pacienții la care simptomele au dispărut, se recomandă repetarea testării în două situații:

– la pacienții tratați cu azitromicină, după 4 săptămâni de la tratament, deoarece este un tratament de linia a II-a, dar și pentru a putea confirma reușita terapeutică;

– la pacientele însărcinate, după 4 săptămâni de la primul test pozitiv [1].

Pacienții testați pozitiv în aceste situații trebuie să urmeze încă o cură de antibioterapie [1].

Măsuri de prevenție a transmiterii infecției

Pentru a minimaliza riscul de transmitere al Chlamydiei și la partenerii sexuali, se recomandă abstinența sexuală până când dispare simptomatologia și este încheiată cura de antibiotice [1].

O cură de antibiotic completă se consideră în cazul tratamentului cu doxiciclină – ultima zi de tratament, iar în cazul tratamentului cu azitromicină – după 7 zile de la ultima doză de antibiotic [1]. De asemenea, pentru a reduce riscul de reinfecție, pacienții sunt sfătuiți să amâne contactul sexual până când sunt complet tratați și partenerii lor sexuali [1].

Referințe bibliografice:

1. Lymphogranuloma venereum – Matthew Hamill, MB ChB, PhD, FRCP;
2. Boli dermatologice și infecții sexual-transmisibile – Virgil Pătrașcu;
3. Lymphogranuloma venereum: diagnostic and treatment challenges – Romana Ceovic, Sandra Jerkovic Gulin;
4. Dermatologie și infecții transmise sexual – Zenaida Petrescu.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Andreea Diana Anghel

Medic rezident dermatovenerologie
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr.Carol Davila”