Durerea persistentă de tendon ahilian: cauze și management

Durerea de tendon ahilian definește un sindrom clinic caracterizat prin durere locală, rigiditate matinală și scăderea toleranței la încărcarea la nivelul tendonului lui Ahile. În practica medicală, termenul folosit frecvent este tendinopatie ahiliană, deoarece substratul nu este întotdeauna inflamator, ci include modificări degenerative, alterarea arhitecturii fibrelor de colagen, neovascularizație și sensibilizare la nivel local.

Durerea de tendon ahilian – introducere

Durerea de tendon ahilian este una dintre cele mai frecvente cauze de durere posterioară de gleznă la alergători, sportivi recreaționali, persoane active de vârstă medie și pacienți cu încărcare profesională repetitivă. Ghidurile actuale subliniază că diagnosticul este în principal clinic, iar imagistica este utilă când diagnosticul este incert, simptomele sunt atipice sau dacă se planifică o intervenție.

Pentru specialiști durerea de tendon ahilian trebuie privită ca o problemă de capacitate tendon- încărcare, nu doar ca un episod dureros local. Pacientul reclamă de obicei durere la primii pași dimineața, ameliorare după încălzire și reapariție la efort sau după efort.

Clasificare utilă în practică

Durerea de tendon ahilian se împarte în două fenotipuri:

• Tendinopatie de porțiune medie: durere la 2-6 cm proximal de inserția calcaneană
• Tendinopatie inserțională: durere la inserție pe calcaneu, uneori asociată cu bursită retrocalcaneană, entezofite sau morfologie Haglund.

Această clasificare e relevantă în alegerea managementului terapeutic: în forma inserțională exercițiile în dorsiflexie profundă pe treaptă pot agrava compresia locală, deci se preferă inițial încărcarea în amplitudine controlată.

Cauze și factori de risc

Durerea de tendon ahilian apare când solicitarea mecanică depășește capacitatea de adaptare a tendonului. Factorii declanșatori frecvenți includ:

• Creșterea bruscă a volumului sau intensității alergării
• Introducerea pantelor, sprinturilor sau săriturilor
• Revenirea prea rapidă după pauză
• Purtarea de încălțăminte nepotrivită sau schimbări bruște de drop
• Mobilitate redusă a gleznei, forță scăzută a tricepsului sural, control deficitar al lanțului kinetic
• Obezitate, diabet, dislipidemie, vârsta peste 40 de ani
• Expunere la fluorochinolone sau corticosteroizi sistemici/ locali, cu atenție specială la riscul de ruptură.

În anamneză durerea de tendon ahilian trebuie corelată cu evenimentul de înărcare: pacientul a crescut distanța, a schimbat terenul, a schimbat pantofii sau a revenit prea agresiv la antrenamente?

Diagnostic clinic: ce căutăm?

Examinarea va include inspecție, palpare, testarea forței și provocarea controlată a simptomelor:

• Sensibilitate focală și eventual îngroșare tendoninoasă
• Durere la ridicarea pe vârfuri, în special unilateral
• Rigiditate matinală- cu durată exactă (număr de minute)
• Toleranță scăzută la sărituri sau alergare
• Evaluarea mersului, aliniamentului, mobilității gleznei și forței de la nivelul gambei.

Durerea de tendon ahilian care se declanșează brusc, ca o lovitură în gambă, cu imposibilitatea ridicării pe vârfuri, impune excluderea rupturii de tendon. Dacă testul Thompson sugerează o ruptură de tendon ahilian, ecografia poate confirma rapid diagnosticul, iar pacientul necesită evaluare ortopedică urgentă.

Rolul imagisticii în durerea de tendon ahilian

Ecografia musculoscheletală poate evidenția îngroșare, dezorganizare fibrilară și neovascularizație. RMN-ul este util în cazurile complexe cu suspiciune de ruptură parțială, pentru diagnostic diferențial sau planificare chirurgicală.

Trebuie avut în vedere că modificările imagistice nu se corelează perfect cu durerea: există tendoane modificate la persoane asimptomatice și simptome importante cu modificări moderate.

Ținând cont de aceste aspecte durerea de tendon ahilian se monitorizează prin funcție, durere la încărcare, rigiditate și scoruri clinice, nu doar prin aspect imagistic.

Managementul inițial al durerii de tendon ahilian: eduucație și controlul încărcării

Primul pas este educația. Pacientul trebuie să înțeleagă că repausul complet rezolvă problema rareori, iar încărcarea progresivă este tratamentul central. NICE recomandă modificarea activității, evitarea repausului complet și continuarea activităților tolerate, cu reluarea exercițiului când durerea este controlată.

Durerea de tendon ahilian poate fi ghidată printr-o regulă simplă: durere acceptabilă până la 3-4 din 10 în timpul exercițiilor, fără agravare semnificativă a simptomelor în următorele 24 de ore. Dacă rigiditatea matinală crește, încărcarea a fost prea mare.

Baza tratamentului: exercițiul terapeutic

Ghidurile recente recomandă exercițiile de încărcare tendinoasă, cu intensitate cât mai mare tolerată, cu tratament de primă linie pentru tendinopatia de porțiune medie.
Opțiunile sunt:

• Exerciții de izometrie pentru analgezie și inițiere
• Ridicări lente pe vârfuri, bilateral apoi unilateral
• Program tip Alfredson, adaptat toleranței
• Heavy slow resistance, util în special pacienților care pot urma un program progresiv de exerciții cu greutăți, sub supraveghere
• Progresie spre pliometrie și alergare, când forța și durerea permit.

În durerea de tendon ahilian, cheia este dozarea: frecvență, intensitate, recuperare și progresie individualizată timp de cel puțin 12 săptămâni.

Farmacologie și proceduri

AINS pot fi folosite pe termen scurt pentru controlul durerii, mai ales dacă există componentă bursitică, dar nu trebuie să substituie reabilitarea. Infiltrațiile cu corticosteroid intratendinos sunt evitate din cauza riscului de degenerare și ruptură. Dacă se ia în calcul injectarea peritendinoasă sau în bursă aceasta va fi ghidată imagistic.

Durerea de tendon ahilian persistentă peste 3 luni, în ciuda unui program corect, poate beneficia selectiv de terapie cu unde de șoc extracorporale, în combinație cu exercițiul.

Trimiterea către medicină sportivă, ortopedie, reabilitare medicală sau radiologie intervențională este indicată când:

• Durerea nu scade după 12 săptămâni de reabilitare bine condusă
• Există suspiciune de ruptură parțială sau completă
• Pacientul are durere severă nocturnă, semne sistemice sau diagnostic incert
• Sportivul are obiectiv competițional și necesită plan de revenire la joc
• Există comorbidități metabolice necontrolate.

Durerea de tendon ahilian nu trebuie tratată izolat: glicemia, profilul lipidic, greutatea, calitatea somnului și refacerea postefort influențează vindecarea tendonului.

Concluzii

În managementul modern, durerea de tendon ahilian necesită colaborare între medic, farmacist, fizioterapeut/ asistent de recuperare și pacient. Rezultatele bune apar când tendonul este reînvățat să tolereze sarcina, progresiv, măsurabil și fără promisiuni de vindecare peste noapte.

Foto: Shutterstock

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby