Esofagita eozinofilică: cauze, factori de risc, simptome și opțiuni terapeutice

Esofagita eozinofilică este o afecțiune inflamatorie cronică a esofagului, mediată imunitar, care se caracterizează histopatologic prin prezența infiltratului predominant eozinofilic în mucoasa esofagiană (>15 eozinofile/câmp de mare putere) în absența altor cauze sistemice sau locale de eozinofilie esofagiană. Afecțiunea este recunoscută tot mai frecvent în practica clinică specifică gastroenterologiei și alergologiei, fiind considerată principala cauză de disfagie și de impactare alimentară la copii și adulții tineri. Esofagita eozinofilică a fost considerată o componentă clară a refluxului gastroesofagian, însă s-a ajuns la concluzia că reprezintă entitate clinică separată.

Esofagita eozinofilică – cauze și factori de risc

Esofagita eozinofilică face parte dintr-un spectru mai larg de afecțiuni care implică o evidentă predispoziție spre atopie și are caracteristici comune cu alte tulburări alergice, cum ar fi astmul bronșic, dermatita atopică, rinita alergică. Afecțiunea are o prevalență estimată de 1 la 2000 de persoane, cu o incidență în continuă creștere în ultimele decenii, probabil pe fondul faptului că afecțiunea este tot mai des recunoscută și utilizării pe scară largă a endoscopiei cu biopsie. Din punct de vedere fiziopatologic, esofagita eozinofilică este rezultatul răspunsului imunitar de tip Th2 față de antigene alimentare sau inhalatorii, cu recrutare și activare eozinofilică esofagiană.

Pe de altă parte, esofagita eozinofilică este o boală multifactorială, în care interacțiunea dintre predispoziția genetică, disbioza microbiomului intestinal, alterarea barierei epiteliale și, în mod evident, expunerea la antigene alimentare sau vehiculate pe cale aeriană determină un răspuns imunitar anormal. Astfel, au fost identificați mai mulți factori care cresc riscul de a dezvolta o astfel de afecțiune.

Factori imunologici și genetici                        

Activarea limfocitelor T-Helper 2 (Th2) este centrală în patogeneza bolii, ducând la secreția de citokine precum IL-4, IL-5, IL-13, care mediază recrutarea și activarea eozinofilelor. IL-13 are capacitatea de a induce expresia moleculei eotaxin-3 (CCL26), care acționează prin recrutarea eozinofilelor în epiteliul esofagian. Expresia redusă a filagrinei și deficitul calprotectinei susțin disfuncția barierei epiteliale esofagiene, ceea ce facilitează penetrarea antigenică. La pacientul cu esofagită eozinofilică, s-a evidențiat o asociere genetică cu polimorfisme ale genelor TSLP, CAPN14 și FLG, similare celor implicate în fiziopatologia dermatitei atopice.

Factori alimentari și alergeni

Antigenele alimentare sunt principalii factori declanșatori ai inflamației esofagiene. Proteinele din laptele de vacă, ou, grâu, soia, arahidele și fructele cu coajă tare sunt frecvent implicate în apariția reacțiilor inflamatorii. Alergenii vehiculați pe cale aeriană (praful, polenul) au tendința de a agrava esofagita eozinofilică și simptomatologia sezonieră.

Factorii de mediu și microbiomul intestinal

S-a mai demonstrat că administrarea precoce a inhibitorilor pompei de protoni (IPP) în perioada copilăriei, nașterea prin cezariană și absența alăptării la sân influențează dezvoltarea toleranței imunitare și, astfel, cresc riscul de esofagită eozinofilică și alte afecțiuni atopice. De asemenea, la pacienții cu esofagită eozinofilică au fost descrise dezechilibre ale miocrobiomului intestinal și/sau oral, ceea ce sugerează un rol în modularea răspunsului imun al mucoasei esofagiene. În egală măsură, pacienții cu boli inflamatorii intestinale au o tendință mai mare spre esofagită.

Factori de risc epidemiologici

Esofagita eozinofilică este mai frecventă în rândul bărbaților (sex ratio M:F de 3:1), precum și la cei care au un istoric personal sau familial pozitiv de atopii (eczeme, rinită alergică și astm). Afectează predominant bărbații caucazieni cu vârstă cuprinsă între 20-30 de ani (vârsta medie de diagnostic este de 34).

Esofagita eozinofilică – simptome și manifestări

Eliberarea de mediatori inflamatori la nivelul mucoasei esofagiene, secundară expunerii directe la antigene alimentare sau inhalatorii, poate duce în timp la remodelare tisulară și la disfuncție esofagiană progresivă. Ulterior, dată procesele patologice sunt susținute, se poate ajunge la așa-zisul „esofag rigid” sau „esofag în inele”, cu stricturi fibroase și disfagie severă care poate duce la impactări alimentare recurente. Esofagita eozinofilică are evoluție cronică și o dinamică care include exacerbări episodice și remisiuni parțiale. Simptomele la copii pot include:

• refuzul alimentelor, alimentare lentă;
• regurgitații frecvente;
• vărsături cronice, nejustificate;
• tulburări de creștere (întârzieri în dezvoltarea ponderală);
• durere epigastrică recurentă, aparent „funcțională”.

Simptomele la adulți includ, în primul rând, disfagia pentru alimentele solide, senzația de „nod în gât” atunci când acestea sunt înghițite. Disfagia este progresivă, uneori intermitentă. De cele mai multe ori, principala cauză pentru care pacientul cu esofagită eozinofilică se prezintă la un specialist este impactarea alimentară, care necesită endoscopie de urgență. Alte simptome sunt durerea în piept (non-cardiacă), pirozisul (fără răspuns complet la IPP), senzația de nod în capul pieptului. În formele avansate, esofagul capătă aspectul de „esofag în inele” (trahealizare), care se prezintă cu stricturi fibroase și, implicit, reducerea extensibilității și distensibilității normale.

Esofagita eozinofilică – alternative de tratament

Tratamentul pentru esofagita eozinofilică are trei obiective majore: inducerea și menținerea, pe cât este posibil, a remisiunii clinice și histologice, prevenirea complicațiilor fibro-stenozante și ameliorarea calității vieții. Abordarea este multimodală, incluzând terapie medicamentoasă, dar și dietetică, iar în unele cazuri intervenții endoscopice.

Terapie farmacologică

Inițial, s-a considerat că pacienții care răspuns la tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) nu suferă de esofagită eozinofilică. Ulterior, s-a demonstrat că IPP au și efecte de natură antiinflamatorie (inhibă eotaxina-3). IPP se administrează de obicei 8 săptămâni, în doză dublă (esomeprazol 40 miligrame). Aproximativ 30-50% dintre pacienții cu esofagită eozinofilică par să prezinte remisiune clinică și histologică. Corticosteroizii topici reprezintă terapia de elecție: budesonid oral vâscos (2-4 mg/zi) sau fluticazonă (prin inhalare, înghițită). Corticosteroizii au eficiență în inducerea remisiunii la >90% dintre pacienții cu esofagită eozinofilică.

Terapia biologică

Terapia biologică este mai de actualitate, dar accesibilitatea sa este relativ redusă. Dupilumab, un anticorp monoclonal anti-IL-4Rα, a fost recent aprobat drept tratament. Alte molecule, însă încă aflate în studii, sunt mepolizumab (anti-IL-5), benralizumab (anti-IL-5R) sau cendakimab (anti-IL-13). Terapia biologică este indicată în formele severe, refractare la corticosteroizi.

Dilatarea endoscopică

Intervenția chirurgicală pentru esofagita eozinofilică are indicații doar în cazul în care există și stricturi esofagiene fibroase, cu disfagie severă refractară. Dilatarea endoscopică reduce foarte mult simptomele, dar nu modifică substratul inflamator. Se efectuează cu balon sau dilatatoare Bougie, sub control endoscopic.

Rolul dietei și alimentației specifice în esofagita eozinofilică

Terapia dietetică are un rol esențial în managementul cazurilor de esofagită eozinofilică, având o eficiență comparabilă chiar cu terapia farmacologică în inducerea remisiunii histologice. Într-o primă fază, abordarea dietetică se bazează pe excluderea potențialelor antigene alimentare ce provoacă inflamație esofagiană.

Dieta de eliminare empirică (SFED – Six Food Elimination Diet)

Presupune excluderea din alimentație a celor mai frecvente șase alimente cu potențial alergen: laptele, ouăle, grâul, soia, arahidele/nucile și peștele/fructele de mare. Mai apoi, aceste alimente se reintroduc treptat, sub supraveghere medicală, la fiecare 6-8 săptămâni, dar cu monitorizare endoscopică și biopsii pentru a identifica alimentul declanșator. În aproximativ 75% din cazuri se observă că esofagita eozinofilică intră în remisiune histologică după înlăturarea alergenilor.

Dieta de eliminare secvențială

Pacientului cu esofagită eozinofilică i se recomandă în primă instanță eliminarea a 2 alimente, laptele și grâul, crescând progresiv la 4, apoi 6, dacă nu apare remisiunea. Dieta secvențială se consideră că este mai bine tolerată și are o complianță mai crescută decât cea empirică.

Dieta dirijată alergologic

Schimbările alimentare sunt dirijate de rezultatele testelor cutanate și IgE specifice. Totuși, are rezultate inconstante și o sensibilitate redusă (20-40%). Nu este recomandată ca primă opțiune de abordare dietetică. Rolul nutriționistului și alergologului este foarte important în gestionarea cazurilor de esofagită eozinofilică, mai ales în forma pediatrică, pentru a asigura atât echilibrul nutrițional, cât și respectarea dietei.

Dieta elementară

O ultimă abordare dietetică în caz de esofagită eozinofilică este dieta elementară, bazată în mod exclusiv pe formule aminoacide, complet lipsite de alergeni. Remisiunea poate fi observată în peste 90% din cazuri, dar dieta elementară este greu de menținut și costisitoare. De asemenea, tinde să aibă un impact psihosocial negativ asupra pacientului.

Referințe bibliografice:

1. Roussel JM, Pandit S. Eosinophilic Esophagitis. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459297/;
2. Muir A, Falk GW. Eosinophilic Esophagitis: A Review. JAMA. 2021 Oct 5;326(13):1310-1318. doi: 10.1001/jama.2021.14920. PMID: 34609446; PMCID: PMC9045493. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9045493/;
3. D’Alessandro A, Esposito D, Pesce M, Cuomo R, De Palma GD, Sarnelli G. Eosinophilic esophagitis: From pathophysiology to treatment. World J Gastrointest Pathophysiol. 2015 Nov 15;6(4):150-8. doi: 10.4291/wjgp.v6.i4.150. PMID: 26600973; PMCID: PMC4644879. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4644879/;
4. Wąsik J, Małecka-Wojciesko E. Eosinophilic Esophagitis-What Do We Know So Far? J Clin Med. 2023 Mar 14;12(6):2259. doi: 10.3390/jcm12062259. PMID: 36983260; PMCID: PMC10051236. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10051236/;
5. Gómez-Aldana A, Jaramillo-Santos M, Delgado A, Jaramillo C, Lúquez-Mindiola A. Eosinophilic esophagitis: Current concepts in diagnosis and treatment. World J Gastroenterol. 2019 Aug 28;25(32):4598-4613. doi: 10.3748/wjg.v25.i32.4598. PMID: 31528089; PMCID: PMC6718043. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6718043/.

Foto: Shutterstock