Fiziopatologia articulatiei genunchiului – privire de sinteza

Procesele patologice de la nivelul articulatiei genunchiului pot sa modifice forma si/sau functia articulara. Marirea de volum a genunchiului poate fi de cauza intraarticulara, atunci cand se acumuleaza o cantitate excesiva de lichid in cavitatea articulara, sau de cauza extraarticulara. Acumularea excesiva de lichid sinovial in cavitatea articulara poarta numele de hidartroza si este o situatie destul de frecventa prin care genunchiul reactioneaza la traumatisme, chiar si de vecinatate, sau la diferite afectiuni inflamatorii sau degenerative.

Ce este hidartroza

Leziunile meniscale, entorsele de genunchi cu interesarea ligamentelor colaterale, sinovitele de cauza inflamatorie, gonartroza in pusee evolutive se insotesc aproape intotdeauna de hidartroza. Este mai frecventa decat hemartroza. Apare si in TBC-ul de genunchi in faze de debut si de stare a bolii, boli inflamatorii generale (reumatismul poliarticular acut, poliartrita reumatoida, lupus, psoriasis, condrocalcinoza etc), in boli neurologice de cauza medulara sau cerebrala leuconevraxita, boli alergice, boli neoplazice ale sinovialei, idiopatica (hidartroza intermitenta Perrin).

Hemartroza reprezinta acumularea de sange in cavitatea articulara si este de obicei de cauza traumatica. Cele mai frecvente cauze de hemartroza sunt: leziunea ligamentului incrucisat anterior, leziunile de menisci la nivelul insertiei capsulare (in zona vasculara), entorsa grava cu leziuni ale capsulei articulare, leziuni ale plicilor sinoviale etc.

Piartroza

Piartroza se caracterizeaza prin acumularea de puroi in cavitatea articulara in cadrul unei artrite septice constituite, de obicei, pe cale hematogena; rareori artrita se poate datora unei artrotomii contaminate (artrita postoperatorie), unei plagi articulare sau deschiderii intra-articulare a unor focare de osteomielita din vecinatate. Diagnosticul diferential al revarsatului articular presupune efectuarea unei punctii evacuatorii care, pe langa aspectul macroscopic al lichidului, ne permite determinarea unor parametri ai lichidului recoltat.

Tumefactiile partiale ale diferitelor zone ale genunchiului pot aparea in diferite situatii

Apofizita tibiala (boala Osgood-Schlater) reprezinta o tumefactie (de cauza inflamatorie) insotita de un grad de roseate, la nivelul tuberozitatii tibiale (la insertia tendonului rotulian).
Apofizita rotuliana (boala Sinding-Larsen-Johansen) consta in tumefierea fetei anterioare a genunchiului.
Osificarea posttraumatica paracondiliana interna (boala Pellegrini –Stieda) este reprezentata de aparitia unei tumefactii dureroase pe fata mediala a genunchiului (condilul femoral intern) ca urmare a entorselor repetate mai ales la nivelul insertiei superioare a ligamentului colateral medial.

Formatiuni tumorale la nivelul genunchiului pot fi:

osteocondroamele care apar fie izolat, fie in cadrul bolii Ombredanne (osteocondromatoza generalizata) la nivelul extremitatii distale a femurului sau extremitatii proximale a tibiei, sub forma unor formatiuni dure, ovoide, cu suprafata neregulata, pediculate, aderente de planul osos, pe care tesuturile moi supraiacente aluneca cu usurinta;
bursita prerotuliana se prezinta sub forma unei formatiuni tumorale fluctuente situate pe fata anterioara a rotulei aderenta atat de planul profund cat si de cel superficial. Tegumentele pot fi calde si rosii atunci cand avem de-a face cu o bursita acuta infectata sau pot fi de aspect normal intr-o bursita cronica (higroma). Afectiunea este extraarticulara, socul rotulian fiind de obicei, absent;
chisturi sinoviale, prezente la nivelul “labei de gasca”, tendoanelor muschilor semitendinos, semimembranos, biceps femoral, sau la nivelul spatiului popliteu 9 chist Baker). Chistul politeu insoteste gonartroza, se palpeaza pe palnul osos al spatiului polpiteu de care este aderent si prezinta o consistenta renitenta si fluctuenta;
formatiuni tumorale subcutanate: fibroamele subcutanate din neurofibromatoza Reckilnghausen, de consistenta dura si cu mobilitate mare, nevroame, miofribroame, adenopatie.

Aparatul extensor al genunchiului

Este compus din muschiul cvadriceps, tendon cvadricipital, rotula, tendon rotulian si tuberozitatea tiniala poate suferi intreruperi prin leziuni traumatice (sectiune de tendon rotulian, fractura de rotula), situatie care va duce la imposibilitatea extensiei active a genunchiului. Amiotrofia de cvadriceps se instaleaza rapid dupa traumatisme sau afectiuni inflamatorii, care limiteaza in mod antalgic activitatea genunchiului respectiv. Intre 10 si 16 ani se poate constitui asa numita ”apofizita tibiala” (boala Osgood-Schlatter), reprezentata de o tulburare de osificare la nivelul nucleului tuberozitatii tibiale, care poate evolua pana la o desprindere partiala a insertiei tendonului rotulian.

Entorsele de genunchi

Reprezinta leziuni traumatice destul de frecvente mai ales in cadrul accidentelor de sport. Ele constau in leziuni ale ligamentelor, capsulei articulare si meniscurilor. Ligamentul colateral medial este cel mai frecvent afectat, printr-un mecanism de valgus fortat care accentueaza, de fapt, valgusul fiziologic. In cea mai mare parte a cazurilor, leziunea se produce la nivelul insertiei tibiale si daca este implicat si fasciculul profund al ligamentului, se constituie o instabilitate in plan frontal, in valgus.

Ligamentul colateral lateral este lezat printr-un mecanism invers, de varus fortat. El se desprinde, de obicei, de la nivelul insertiei de pe capul fibulei si rezultatul este o instabilitate in plan frontal in varus.

Ligamentul incrucisat anteroextern este si el frecvent implicat in entorsele de genunchi. Ruperea lui se produce cel mai frecvent de la insertia superioara (femurala) si se asociaza de multe ori cu leziunea meniscului medial si a ligamentului colateral medial (triada nefasta O’Donoghue). Leziunea acestui ligament este mult mai frecventa decat se poate constata la examenul clinic. Intr-un numar relativ mare de cazuri in care s-au efectuat artroscopii pentru presupuse leziuni de menisc medial, fie leziunea meniscului a fost asociata cu leziunea completa a ligamentului incrucisat anterior, fie meniscul era intact si simptomatologia era data exclusiv de leziunea ligamentului incrucisat anterior. Ligamentul incrucisat posterointern este destul de rar implicat in entorse, el rupandu-se in cadrul unor entorse grave. Leziunea izolata a ligamentului incrucisat posterior este in general bine tolerata si nu necesita reconstructie chirurgicala decat in cazuri de exceptie. La aceste leziuni ligamentare se mai pot asocia si leziuni ale capsulei posterioare in jumatatea sa mediala sau laterala.

In functie de modul in care se asociaza leziunile capsulo-ligamentare se pot constitui mai multe tipuri de instabilitate:

instabilitate rotatorie anteromediala in care tuberozitatea tibiala mediala se subluxeaza spre anterior si care este data de leziunea ligamentelor incrucisate anterior, colateral medial, meniscului medial si a capsulei posteromediale;
instabilitatea rotatorie anterolaterala in care tuberozitatea tibiala laterala se subluxeaza spre anterior data de leziunea ligamentului incrucisat anterior, colateral lateral, cornului anterior al meniscului lateral si a capsulei posterolaterale.

Pe langa aceste tipuri de instabilitate, care sunt cele mai frecvente, mai pot exista instabilitati rotatorii posterolaterale care privesc structurile compartimentului lateral si ligamentul incrucisat posterior si instabilitatii multidirectionale in care practic toate mijloacele de contentie articulara au fost distruse.

Leziunile meniscale

Sunt mai frecvente si se pot gasi separat sau impreuna cu alte leziuni capsuloligamentare in cadrul entorselor de genunchi. Meniscul medial se rupe mai frcvent datorita formei si mijloacelor sale de sustinere acre nu reusesc intotdeauna sa-l tina in afara zonei de contact dintre condilul femoral si platoul tibial, in timpul miscarilor de flexie – extensie. Meniscul medial sufera mai ales leziuni longitudinale, in timp ce meniscul lateral, mai lat si de forma circulara (mai bine inserat), sufera mai ales leziuni transversale. Pe langa leziuni traumatice, meniscurile pot suferi si leziuni degenerative, in cadrul proceselor de artroza sau afectiuni inflamatorii.

Instabilitatile femuropatelare reprezinta, in esenta, imposibilitatea mecanismelor osoase, fibroase si musculare de a mentine rotula in trohleea femurala in timpul miscarilor de flexie-extensie ale genunchiului. Datorita valgusului fiziologic al genunchiului, aparatul extensor descrie un unghi obtuz deschis spre lateral (unghiul Q) care are permanent tendinta de a luxa rotula spre lateral. Genu valgum, rotula in pozitie inalta (patella alta), pozitia prea laterala a tuberozitatii tibiale, si altele, reprezinta acuze favorizante ale luxatiei traumatice sau /si habituale de rotula.

Sindromul dureros retropatelar

Apare mai ales la femeile tinere (15-35 ani) fara a avea intotdeauna un suport lezional cert. Desi, clinic durerea este prezenta, examenul artroscopic nu arata modificari la nivelul cartilajului rotulian sau cel mult aceste modificari sunt numai de consistenta (condromalacie). Acest sindrom dureros este frecvent asociat cu instabilitatile femuropatelare.

Osteocondrita disecanta (boala Konig)

Reprezinta o necroza avasculara a unui fragment osteocartilaginos de la nivelul condilului femural medial (cel mai frecvent), fara o cauza cunoscuta. Apare mai ales la subiecti de sex masculin in a doua decada de viata. Daca fragmentul osteocartilaginos se detaseaza complet, el devine corp liber si poate da blocaj articular.

Leziunile degenerative ale cartilajului articular

Se pot produce fie in cadrul procesului de artroza asa-zis “mecanica” sau in boli inflamatorii sinoviale care afecteaza secundar cartilajul articular (poliartrita reumatoida, lupus, spondilita ankilopoetica etc). Indiferent daca gonartroza este primitiva sau secundara, boala evolueaza spre distrugerea completa a cartilajului articular si pierderea functiei articulare (redoare dureroasa de genunchi).

Deviatiile de ax ale genunchiului

Se pot produce atat in plan frontal (genu varum si genu valgum), cat si in plan sagital (genu flexum si genu recurvatum).

Genu varum reprezinta o deviere in plan frontal a genunchiului in care membrul inferior formeaza o curba cu concavitatea spre interior. Daca diformitatea este bilaterala, membrele inferioare formeaza un “O”. Cele mai frecvente cazuri sunt rahitismul , boala Blount (tibia vara), care reprezinta o incurbare a metafizei tibiale proximale datorita inchiderii precoce a cartilajului de crestere in portiunea lui mediala si gonartroza predominant unicompartimentala externa. Genu varum se poate obiectiva prin masurarea distantei dintre fetele interne ale genunchilor, cele doua maleole tibiale fiind in contact. Masuratoarea se face in incarcare (ortostatism) si cu ambele rotule privind strict anterior. In jurul varstei de 16 ani se considera ca valori normale sub 4 cm la fete si sub 5 cm la baieti. Obiectivarea si masurarea gradului de deviatie se poate face si radiologic prin masurarea unghiului dintre axul femurului si axul tibiei.