Fractura de calcaneu: clasificare, management, complicații

Fractura de calcaneu este o leziune ortopedică complexă care poate avea importante implicații funcționale.

Ce este fractura de calcaneu

Discontinuitatea osoasă de la nivelul osului calcaneu, apărută ca urmare a unei căderi de la înălțime sau a unui traumatism (ex. accident de circulație) se numește fractură de calcaneu. Calcaneul este esențial pentru stabilitatea și biomecanica piciorului; are rolul de a susține greutatea corpului și de a absorbi șocurile. Este un os rezistent, dar interiorul poros îl face vulnerabil la fracturi complexe care pot fi izolate sau pot fi parte a unui politraumatism. Este cea mai frecventă fractură a oaselor tarsiene.

Clasificare fracturi de calcaneu

Fracturile de calcaneu pot fi clasificate în: extraarticulare și intraarticulare.
Fracturile de calcaneu extraarticulare reprezintă 25% din total și nu implică articulațiile. Se tratează și se vindecă fără a prezenta probleme pe termen lung. Acestea pot fi:

• fracturi la nivelul marii tuberozități- verticală, orizontală, fractura procesului median sau lateral, fractura unghiului postero-superior sau a unghiului postero-inferior;
• fractura de mare apofiză;
• fractura micii apofize.

Fracturile intraarticulare sunt mai complexe: traumatismul este urmat de deplasarea fragmentelor osoase, care pse pot deplasa la una sau la mai multe articulații. Fracturile de calcaneu talamice (intraarticulare) pot fi:

• cu înfundare talamică – verticală, orizontală, cominutivă;
• cu separare – retrotalamice, transtalamice, pretalamice.

O altă clasificare cu rol clinic este clasificarea Sanders a fracturilor de calcaneu. Această clasificare se face în baza tomografiei computerizate:

Tip I: fractură de calcaneu fără deplasare (>2 mm) a liniei articulației posterioare subtalare.

Tip II: fractură de calcaneu în două fragmente intraarticulare, într-o singură linie de fractură.

• II a: linia laterală
• II b: linia medială
• II c: linia centrală

Tip III: fractură de calcaneu în trei fragmente intraarticulare.

Tip IV: fractură de calcaneu cominutivă cu patru sau mai multe fragmente.

În baza radiografiilor se poate face clasificarea de tip Essex- Lopresti:

• tip depresiune articulară – o singură linie de fractură verticală care separă porțiunea anterioară de cea posterioară a calcaneului;
• tip “limbă”: sunt prezente atât o linie de fractură verticală, cât și o linie de fractură orizontală, care formează un fragment osos postero- superior.

În funcție de examinarea radiologică se poate face clasificarea Böhler. Această clasificare se face pentru fracturile de calcaneu prin înfundare și se evaluează unghiul Böhler (este între linia care unește marginea superioară a tuberozității posterioare cu punctul cel mai înalt al suprafeței calcaneului și linia care unește punctul cel mai înalt al suprafeței calcaneului cu marginea superioară a tuberozității anterioare):

• Gradul 1: unghiul Böhler are o valoare mai mică de 25 de grade;
• Gradul 2: unghiul Böhler este de 0 grade;
• Gradul 3: unghiul Böhler este inversat.

Fractura de calcaneu – management

În urma traumatismului sau accidentării se va face diagnosticarea pacientului:

1. Anamneza în care se evaluează mecanismul de traumatism, durerea la nivelul călcâiului, edem și impotență funcțională.
2. Examen clinic- se analizează tumefacția dorsală și plantar- medială, echimoze și durere la palpare.
3. Investigații imagistice:

• radiografie (axială, laterală, Broden) pentru observarea gradului de lărgire al osului, scăderea înălțimii și unghiul Bohler;
• CT – standar de aur pentru determinarea tipului de fractură de calcaneu;
• RMN – se face uneori pentru evaluarea complicațiilor ligamentare sau a discurilor subtalare.

După confirmarea exactă a tipului de fractură de calcaneu se va face schema terapeutică:

1. Tratamentul conservator: se recomandă în cazul fracturilor stabile, fără afectare neurologică. Se va imobiliza cu gips sau orteză glezno- picior pentru un interval de 6-8 săptămâni. Se va menține membrul afectat ridicat, cu aplicare de gheață și administrare de AINS. Se va face reexaminare CT la 2-3 săptămâni.
2. Tratamentul chirurgical
   Este indicație principală pentru fractura de calcaneu intraarticulară (Sanders II- IV), unghi B Böhler mai mic de 0 grade, deplasare mai mare de 2 mm.

• Fixare internă deschisă (ORIF) – se face reconstrucție anatomică cu utilizare de plăci, șuruburi pentru restabilirea formei.
• Fixare percutanată- se utilizează șuruburi și e recomandată în fracturile de calcaneu de tip II Sanders.
• Fixare externă hibridă pentru pacienții cu risc crescut de infecție sau edem sever.
• Intervenție după 7- 14 zile de la traumatism pentru retragerea edemului și dispariția fenomenului “prună la pumn”.

După intervenția chirurgicală pacientul trebuie să stea imobilizat două săptămâni , după care să treacă la etapa de mobilizare pasivă. Se va purta orteză gleznă- picior de tip Walker.
Controlul imagistic se face la 4, 8 și 12 săptămâni.

Este importantă recuperarea kinetoterapeutică pentru recuperarea amplitudinii mișcărilor și a tonusului muscular.
reluarea mersului parțial în ortostatism se face la 6-8 săptămâni.

Complicații în fractura de calcaneu

Fractura de calcaneu poate fi urmată de complicații precum:

• Infecție postoperatorie întâlnită la 5-15% din cazurile de intervenție chirurgicală de tip ORIF;
• Necroză cutanată- din cauza vascluarizației periferice precare;
• Algodistrofie (CRPS)- durere articulară persistentă, edem și tulburări trofice.
• Durere articulară și disconfort – frecvent după fractura de calcaneu intraarticulară se dezvoltă artroză posttraumatică;
• Deplasarea de fragmente, picior lărgit sau scurtat;
• Ca urmare a modificării biomecanicii poate apărea tendinita calcaneană/ ruptura tendonului lui Ahile;
• Din cauza imobilizării prelungite poate apărea tromboflebita profundă.

Fractura de calcaneu, în majoritatea cazurilor este o leziune ortopedică gravă, cu potențial de invaliditate pe termen lung. Acest tip de fractură poate avea urmări ca leziuni ale vaselor de sânge și nervilor, osteomielită, osteoartrită subtalară, durere cronică și instabilitatea tendonului peroneal. Sunt esențiale abordarea chirurgicală și recuperarea postoperatorie în vederea restabilirii funcției piciorului afectat.

Foto: Shutterstock

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby