Hipoglicemie: factori de risc, manifestări clinice și strategii de management

Hipoglicemia, definită clinic drept scăderea glicemiei sub valorile fiziologice necesare pentru asigurarea cheltuielilor energetice ale creierului, este o urgență relativ frecventă la pacienții cu diabet zaharat (în special de tip 1) care urmează tratament hipoglicemiant. Conform American Diabetes Association (ADA, 2024), vorbim despre hipoglicemie atunci când valoarea acesteia scade sub pragul de 70 mg/dL (3,9 mmol/L), considerat „prag de alertă” care impune adoptarea măsurilor de prevenție a progresiei spre hipoglicemie severă.

Spre deosebire de hiperglicemie, care are implicații în special pe termen lung, hipoglicemia are potențialul de a avea consecințe imediate, chiar letale, din cauza dependenței aproape exclusive a creierului de glucoză drept substrat energetic. În mod normal, scăderea glicemiei are ca efect o reacție contrareglatoare rapidă: inhibarea secreției de insulină, urmată de stimularea eliberării de glucagon și activarea sistemului simpatic. În anumite condiții, starea de hipoglicemie, însă, se poate instala cu o viteză și o severitate care depășesc capacitatea organismului de a reacționa.

Hipoglicemie – considerente fiziopatologice

Starea de hipoglicemie apare când consumul sau utilizarea glucozei de către țesuturi depășește, în esență, disponibilitatea acesteia în sânge, fără o compensare adecvată (prin aportul alimentar sau producția hepatică de glucoză). În diabetul zaharat de tip 1 tratat cu insulină sau sulfoniluree administrarea excesivă a medicamentului, în raport cu aportul caloric sau nivelul de activitate fizică, este cea mai frecventă cauză care duce la hipoglicemie.

În mod normal, la valori ale glicemiei de 70 mg/dL se declanșează secreția de glucagon sau de adrenalină, care stimulează glicogenoliza hepatică și mobilizarea glucozei în circulație, în scop energetic. La scăderi sub 50 mg/dL, simptomele adrenergice (tremor, palpitații, anxietate) devin evidente, iar în caz de hipoglicemie sub 40 mg/dL se instalează tabloul neuroglicopenic, definit de confuzie, tulburări de vorbire, convulsii și chiar comă.

Așa-zisul fenomen de „hipoglicemie nepercepută” apare la pacienții cu episoade frecvente, dar la care pragul de declanșare a simptomelor adrenergice se modifică, reducându-se, astfel, chiar și capacitatea pacientului de a recunoaște episoadele hipoglicemice. Implicit, va crește și riscul episoadelor severe, silențioase, cu pierderea conștienței. Acest mecanism este atribuit în special adaptării sistemului nervos central la niveluri scăzute de glucoză, așadar hipoglicemiei cronice, dar și eșecului răspunsului contrareglator.

Hipoglicemie – cauze și factori de risc

Starea de hipoglicemie poate avea multiple cauze, deși cele mai frecvente dintre ele se asociază tratamentului diabetului zaharat (în special de tip 1). Insulina exogenă, fie în exces absolut, fie în exces relativ (de exemplu, doza obișnuită administrată înaintea unui efort fizic neplanificat, a unei mese întârziate), rămâne principalul factor declanșator. Sulfoniureele (glibenclamid sau glimepirid) și, mai rar, meglitinidele, pot produce hipoglicemie persistentă, din cauza stimulării continue a secreției de insulină endogenă.

Alte cauze pentru hipoglicemie includ afecțiuni precum insuficiența corticosuprarenaliană (fie primară, fie secundară), insuficiența hipofizară, tumori insulinosecretoare (insulinom) sau boli hepatice severe cu reducerea depozitelor de glicogen și afectarea gluconeogenezei. Insuficiența renală avansată, de asemenea, crește riscul de hipoglicemie, prin reducerea clearance-ului atât a insulinei, cât și a medicației hipoglicemiante.

Consumul de alcool inhibă procesul de gluconeogeneză, dar nu afectează glicogenoliza. Astfel, este mult mai probabil ca starea de hipoglicemie să apară după câteva zile de consum de alcool și după ce rezervele de glicogen ale organismului s-au epuizat. Malnutriția severă, înfometarea, pacienții în stare critică și bolile hepatice în stadiu terminal se asociază foarte des cu starea de hipoglicemie.

La pacienții fără diabet, hipoglicemia poate fi indusă de intervenții chirurgicale bariatrice (spre exemplu, hipoglicemie postprandială hiperinsulinemică), boli metabolice ereditare (defecte de oxidare a acizilor grași, glicogenoze), medicamente (chinina, beta-blocante neselective sau alte medicamente de tipul salicilaților), sindroame paraneoplazice cu secreție ectopică al factorului de creștere 2 asemănător insulinei (IGF-2).

Hipoglicemia, după cum s-a menționat deja, este frecventă la pacienții cu diabet zaharat de tip 1, în special la cei care urmează tratament intens cu insulină. Conform estimărilor, se raportează în jur de 62-3250 de episoade hipoglicemice, la 100 de pacienți, în fiecare an. La pacienții care au fost diagnosticați cu diabet zaharat de tip 2, episoadele hipoglicemice tind să fie mai puține. Acest lucru se poate datora, într-o oarecare măsură, tratamentelor antidiabetice care induc mai greu hipoglicemia, cum ar fi metforminul.

La pacienții cu diabet zaharat de tip 2, incidența raportată a episoadelor hipoglicemice este de aproximativ 35-40 de episoade, la 100 de pacienți, în fiecare an. Nu există o predilecție anume în funcție de sex, incidența fiind relativ aceeași atât în rândul femeilor și al bărbaților, deși este observat faptul că persoanele diabetice cu vârstă înaintată tind să se confrunte mai frecvent cu astfel de episoade, având și un risc mai mare de a dezvolta așa-zisa „hipoglicemie nepercepută”.

Hipoglicemie – simptome și manifestări clinice

Tabloul clinic al pacientului cu hipoglicemie este definit prin două mecanisme ce apar drept răspuns la deficitul de glucoză: efectele directe ale acestui deficit și răspunsul adrenergic declanșat, de altfel, de acest deficit. Simptomele pot apărea brusc, însă severitatea lor depinde de rapiditatea instalării și de valoarea specifică a glicemiei.

Simptome adrenergice (autonome)

Apar într-o primă fază, fiind mediate de eliberarea catecolaminelor. Pacientul acuză tremor fin, palpitații, anxietate, transpirații reci, paloare, senzația de foame intensă și, în unele cazuri, chiar parestezii periorale (furnicături, amorțeli în jurul gurii). Simptomele adrenergice, uneori numite și neurogene, apar din cauza afectării simpatoadrenale (eliberare de norepinefrină sau eliberare de acetilcolină), ca răspuns la starea de hipoglicemie percepută.

Simptome neuroglicopenice

Pe măsură ce disponibilitatea glucozei pentru creier scade, apar dificultăți de concentrare, stări de confuzie mentală, „ceață mentală”, tulburări de vorbire (disartrie), vedere dublă sau vedere încețoșată, modificări comportamentale (iritabilitate, comportament inadecvat), amețeli sau, în cazuri de hipoglicemie foarte severă, convulsii și pierderea conștienței.

Coma hipoglicemică

Reprezintă forma extremă, amenințătoare de viață, a hipoglicemiei, cu potențial de deces. Este caracterizată prin pierderea stării de conștiență, absența răspunsului la stimuli externi și, uneori, modificări ale reflexelor. Coma hipoglicemică poate apărea rapid, în special la pacienții tratați cu insulină cu acțiune rapidă în doze mari, la cei cu insulinom sau cu episoade foarte dese, dar nepercepute, de hipoglicemie. În lipsa intervenției precoce, hipoglicemia severă poate provoca leziuni neuronale ireversibile.

Hipoglicemie – strategii de management

Abordarea stării de hipoglicemie trebuie să fie promptă și proporțională cu simptomele pe care pacientul le prezintă și, de asemenea, cu nivelul său de conștiență. Obiectul principal este, fără doar și poate, restabilirea rapidă a euglicemiei și, ulterior, prevenirea recurențelor. În cazul unei hipoglicemii ușoare până la moderate, la pacienții conștienți, se aplică principiul „regula celor 15”: administrarea a aproximativ 15 grame de carbohidrați cu absorbție rapidă (cum ar fi, spre exemplu, glucoza pură, tabletele de dextroză, sucul de fructe, băuturile cu zahăr), urmată de o reevaluare a glicemiei după 15 minute și repetarea procedurii, dacă hipoglicemia persistă.

Alimentele cu conținut crescut de grăsimi – ciocolată, biscuiți cu cremă – nu sunt recomandate în faza acută, deoarece pot întârzia absorbția glucozei. În caz de hipoglicemie severă care a dus la pierderea conștienței sau capacității de a înghiți, administrarea intravenoasă de glucoză 20-50% sau injectarea intramusculară/subcutanată de glucagon (1 miligram la adult) sunt măsurile imediate ce trebuie luate. În unitățile de urgență, perfuzia continuă cu glucoză 10% ar putea fi necesară pentru a preveni recurența, în special în cazul în care cauza care a dus la hipoglicemie este medicația antidiabetică cu efect prelungit (sulfoniluree).

Pe termen lung, prevenția stării de hipoglicemie presupune ajustarea individualizată a dozelor de insulină și a programului pacientului, educarea pacientului cu privire la necesitatea imediată de a recunoaște simptomele precoce, dar mai ales corelarea strictă a tratamentului antidiabetic cu aportul alimentar și nivelul de activitate fizică. De asemenea, dacă există posibilitatea, este de dorit ca pacientul să folosească tehnologie modernă de monitorizare continuă a glicemiei ce îl poate avertiza asupra tendințelor de scăderea glicemiei, înainte ca hipoglicemia să atingă acel prag în care devine periculoasă și simptomatică.

În cazurile secundare unor boli endocrine, hepatice sau tumorale, tratamentul vizează în primul rând cauza de bază – substituție hormonală, rezecția tumorii, printre altele. La pacienții care se confruntă cu episoade hipoglicemice după chirurgia bariatrică, modificările dietetice – mesele mici, frecvente, cu carbohidrați complecși – și uneori tratamentul farmacologic (diazoxidul sau acarboza) pot fi necesare.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Mathew P, Thoppil D. Hypoglycemia. [Updated 2022 Dec 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534841/;
2. Ahmed FW, Majeed MS, Kirresh O. Non-Diabetic Hypoglycemia. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK573079/;
3. Nakhleh A, Shehadeh N. Hypoglycemia in diabetes: An update on pathophysiology, treatment, and prevention. World J Diabetes. 2021 Dec 15;12(12):2036-2049. doi: 10.4239/wjd.v12.i12.2036. PMID: 35047118; PMCID: PMC8696639. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8696639/;
4. Desimone ME, Weinstock RS. Hypoglycemia. [Updated 2018 May 5]. In: Feingold KR, Ahmed SF, Anawalt B, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279137/;
5. Amiel SA. The consequences of hypoglycaemia. Diabetologia. 2021 May;64(5):963-970. doi: 10.1007/s00125-020-05366-3. Epub 2021 Feb 7. PMID: 33550443; PMCID: PMC8012317. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8012317/.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată