Pubertatea întârziată

Rezumat:
Pubertatea este considerată ca fiind o etapă a procesului de creștere și dezvoltare. După un interval de relaxare în copilărie – pauza juvenilă – generatorul de impulsuri hipotalamic își crește activitatea în perioada peripubertală, chiar înainte ca schimbările fizice ale pubertății sa înceapă. Acest lucru duce la creșterea secreției de gonadotropine pituitare și, ulterior, de steroizi sexuali gonadici, responsabili de dezvoltarea secundară sexuală, debutul creșterii pubertale și fertilitate. Înregistrări istorice arată că vârsta la debutul anumitor etape ale pubertății la băieții și fetele din țările occidentale a scăzut constant în ultimele câteva sute de ani. Mulți factori endogeni și exogeni pot modifica vârsta debutului pubertății. În timp ce obezitatea poate reduce vârsta de debut a pubertății, bolile cronice și malnutriția întârzie de multe ori pubertatea. Există o concordanță semnificativă a vârstei debutului menarhei între perechea mamă – fiică și în cadrul populațiilor etnice, indicând influența factorilor genetici.
Cuvinte-cheie: pubertate, gonadotropine hipofizare, creștere pubertală

Abstract:
Puberty is considered to be a stage in the continuous process of growth and development. After a period of childhood relaxation – juvenile pause – the hypothalamic pulse generator increases activity during the puberty period, just before the physical changes of puberty begin. This leads to increased secretion of pituitary gonadotropins and subsequently gonadal sexual steroids, which cause secondary sexual development, the onset of pubertal growth and fertility. Historical records show that age at the onset of certain stages of puberty in boys and girls in Western countries has declined steadily over the last few hundred years. Many endogenous and exogenous factors can alter the age of puberty onset. While obesity can reduce the age of puberty onset, chronic illness and malnutrition often delay puberty. There is a significant concordance of the age of onset of menarche between mother-daughter pairs and ethnic populations, indicating the influence of genetic factors.
Keywords: puberty, pituitary gonadotropin, pubertal growth

Cuprins articol

Introducere
Întârzierea constituțională în creștere și adolescență
Hipogonadismul hipogonadotropic
Tulburări ale sistemului nervos central
Alte tulburări ale sistemului nervos central
Deficitul izolat de gonadotropină
Tulburări diverse
Hipogonadismul hipergonadotropic
Sindromul disgeneziei tubilor seminiferi (sindromul Klinefelter)
Alte forme de insuficiență testiculară primară
Alte forme de insuficiență ovariană primară
Sindromul Noonan (sindromul Pseudo-Turner, sindromul Ullrich)
Forme familiale și sporadice de 46,XX sau 46,XY disgenezie gonadică
Bibliografie

Introducere

Orice băiat de 14 ani sau orice fată de 13 ani fără semne de dezvoltare pubertară se poziționează cu mai mult de 2,5 SD deasupra mediei și este considerat/ă a avea pubertate întârziată (Tabelul 1). Prin această definiție, 0,6% din populația sănătoasă este clasificată ca având o întârziere de creștere [1]. Acești pacienți vor trece însă prin etapele normale ale pubertății, deși mai târziu decât colegii lor. Medicul examinator trebuie să ia uneori decizii dificile cu privire la pacienții mai în vârstă față de limitele din ghiduri, și să discearnă care dintre aceștia au o întârziere constituțională sau când este vorba despre boli organice.

Întârzierea constituțională în creștere și adolescență

Un pacient cu debut tardiv al dezvoltării sexuale secundare, a cărui statură este mai redusă decât cea a colegilor de aceeași vârstă, dar care menține în mod constant o viteză de creștere normală pentru vârsta sistemului osos și a cărui dezvoltare scheletică este întârziată cu mai mult de 2 SD față de medie, este probabil să aibă o întârziere în pubertatea constituțională. Acești pacienți se află la sfârșitul curbei de distribuție normală care descrie vârsta la debutul pubertății. Un istoric familial cu un model similar de dezvoltare la un părinte sau frate sprijină diagnosticul [2]. De asemenea, subiectul este de obicei subponderal. În multe cazuri, chiar dacă acesta nu prezintă semne fizice de pubertate la momentul examinării, creșterea inițială de steroizi sexuali gonadici a început deja, iar concentrațiile bazale de LH măsurat prin teste ultrasensibile de generația a treia, sau răspunsul LH plasmatic la GnRH intravenoas sau agonist de GnRH sunt pubertare. La băieți, o valoare de testosteron seric de peste 20 ng/dL (0,7 mmol/L), recoltat la ora 08:00 indică de asemenea că dezvoltarea sexuală secundară va începe într-o perioadă de câteva luni.

În unele cazuri observația pentru semne endocrine sau fizice de pubertate trebuie să continuie pentru o perioadă de luni sau ani înainte să se definitiveze diagnosticul. În general, semne de pubertate apar după ce pacientul ajunge la o vârstă scheletală de 11 ani (fete) sau 12 ani (băieți), dar există o mare varia [3,4]. Pacienții cu întârziere constituțională în adolescență manifestă aproape întotdeauna dezvoltare sexuală secundară până pe la 18 ani de vârstă cronologică, deși există raportat un caz de pubertate apărută spontan la 25 de ani. Au fost raportate cazuri de pacienți cu sindrom Kallmann și alții cu întârziere constituțională în pubertate în cadrul aceleiași familii, ceea ce sugerează o posibilă relație între cele două condiții [5-7]. Adrenarha este în mod caracteristic întârziată – împreună cu gonadarha – în cadrul întârzierii constituționale a pubertății.

Cronoterapia: o abordare terapeutică insuficient exploatată

Hipogonadismul hipogonadotropic

Capacitatea absentă sau scăzută a hipotalamusului de a secreta GnRH sau a glandei hipofize de a secreta LH și FSH conduce la hipogonadism hipogonadotropic. Această clasificare sugerează o stare ireversibilă care necesită terapie de substituție. În cazul în care deficiența pituitară este limitată la gonadotropine, pacienții sunt de obicei aproape de înălțimea normală pentru vârstă, până la vârsta de debut a puseului creșterii pubertare, în contrast cu pacienții mai scunzi, cu întârziere constituțională. Vârsta osoasă nu este de obicei întârziată în copilărie, dar nu progresează normal după ce pacientul ajunge la vârsta la care secreția de steroizi sexuali stimulează în mod obișnuit maturarea scheletului. Pacienții pot ajunge la o statură mai înaltă decât era de așteptat. Cu toate acestea, în cazul în care deficitul de GH însoțește deficitul de gonadotropină, va rezulta o statură scundă severă [8].

Tulburări ale sistemului nervos central

Tumorile – o tumoră ce implică hipotalamusul sau glanda hipofiză poate interfera cu funcția hipotalamo-hipofizo-gonadică, precum și cu controlul GH, al hormonului adrenocorticotrop (ACTH), tireotropinei (TSH), prolactinei (PRL) și secreției de vasopresină. Așadar, pubertatea întârziată poate fi o manifestare a unei tumori a sistemului nervos central, însoțită de una sau toate dintre următoarele: deficit de GH, hipotiroidism secundar, insuficiență suprarenală secundară, hiperprolactinemie și diabet insipid. Combinația de deficiențe anterioare și posterioare hipofizare dobândite după naștere face ca o tumoră hipotalamo-hipofizară sa fie imperativ considerată ca fiind cauza.

Craniofaringiomul este cel mai frecvent tip de tumoră hipotalamo-hipofizară ce conduce la întârzierea sau absența dezvoltării la pubertate. Acest neoplasm provine din punga Rathke, dar se poate dezvolta și într-o tumoră supraselară. Vârful incidenței de vârstă a craniofaringiomului este între 6 și 14 ani. Simptomele pot include cefalee, deficit vizual, insuficiență de creștere, poliurie și polidipsie. Semnele care sunt prezente pot include defecte vizuale (hemianopsia bitemporală), atrofie optică sau edem papilar. Manifestările clinice și evaluarea de laborator pot reflecta endocrinopatii (găsite în 70%-75%, inclusiv GH, anomalii de ax vizual la 75%, hiperprolactinemia la 48%, hipotiroidism la 25%, insuficiență suprarenală la 25%, diabet insipid (DI) în 4%, precum și deficiență de gonadotropină în 40% într-un singur studiu). Vârsta osoasă este deseori întârziată în momentul prezentării.

Calcificarea regiunii supraselare este semnul distinctiv al craniofaringioamelor; 80% din cazuri au calcificări la radiografia laterală de craniu, și în procent și mai mare la tomografia computerizată (CT). Cu toate acestea, calcificările nu pot fi văzute prin rezonanță magnetică (RMN). Tumora prezintă adesea un aspect chistic pe CT sau RMN și la momentul intervenției chirurgicale poate conține lichid de culoare închisă, încărcat de colesterol. Tumorile intraselare mici pot fi rezecate chirurgical transsfenoidal; cele mai mari necesită rezecție parțială și radioterapie. Reapariția acestei tumori după îndepărtarea aparent completă este adesea remarcată și oferă suport utilizării radioterapiei în asociere cu tratamentul chirurgical.

Tumorile extraselare care implică hipotalamusul și produc infantilism sexual includ germinomul, gliomul (uneori cu neurofibromatoza) și astrocitomul. Cu toate acestea, în funcție de activitatea secretorie endocrină sau amplasare, aceste tumori pot produce uneori pubertate precoce centrală. Tumorile intraselare, cum ar fi adenoamele cromofobe sunt destul de rare la copii comparativ cu adulții. Hiperprolactinemia, cu sau fără un microadenom diagnosticat sau galactoree ar putea întârzia debutul sau progresia pubertății [9]; cu terapie pentru a reduce concentrațiile de PRL, pubertatea progresează.