Insuficienta mitrala severa. Chirurgie vs. minim invaziv – MitraClip

Dr. Oren Iancovici, Medic specialist cardiologie

 

Abstract.

Despite it’s prevalance, mitral regurgitation is often underestimated.

Mitral regurgitation affects patient’s capacity to function normally, and left untreated, develops into a series of events which eventually leads to cardiac failure and death.

Drug therapy works upon the symptoms of regurgitation, but for the treatment of this disease, there are only two valid manners: surgical and interventional treatment.

Surgical treatment is an effective resolution for many patients, but not all of them are elligible for surgery; this is why the interventional treatment represents the soltion of mitral regurgitation for the patients at high surgical risk.

Rezumat
In ciuda frecvenei sale, regurgitarea mitrala este adesea subestimata.

Regurgitarea mitrala este o boala ce afecteaza functionalitatea pacientului, si care netratata, genereaza o serie de evenimente ce conduc catre insuficienta cardiaca si ulterior catre moartea acestuia.

Terapia medicamentoasa face posibila remiterea simptomelor regurgitarii, dar pentru tratamentul afectiunii propriu-zise exista doar doua variante: cura chirurgicala si cea percutana.

Tratamentul chirurgical reprezinta o solutie eficienta, in general, insa nu toti pacientii sunt eligibili pentru el; de aceea, tratamentul interventional  constituie solutia regurgitarii mitrale pentru pacientii cu factor de risc operator ridicat.

 

Generalitati

 

Valvele cardiace:

Inima functioneaza ca o pompa musculara. Are 4 cavitati: 2 cavitati superioare, numite atrii si 2 cavitati inferioare, numite ventriculi. Atriul drept primeste sangele venos (neoxigenat) din corp, pe care il transmite mai departe in ventriculul drept, iar de aici, prin artera pulmonara sangele ajunge la nivel pulmonar si este oxigenat. Mai departe, sangele oxigenat ajunge prin venele pulmonare in atriul stang si, de aici in ventriculul stang si apoi, prin aorta, ajunge in tot corpul.

 

Pentru a asigura curgerea normala a sangelui, intre atrii si ventriculi exista valve, astfel:

valva tricuspida – intre atriul si ventriculul drept

valva pulmonara – intre ventriculul drept si artera pulmonara

valva mitrala – intre atriul si ventriculul stangi

valva aortica – intre ventriculul stang si aorta.

 

Afectarea valvelor poate duce la afectarea curgerii normale a sangelui, cu anumite consecinte. O valva disfunctionala poate fi fie ingustata (stenotica), fi insuficienta (regurgitanta).

 

Regurgitarea mitrala

Regurgitarea mitrala (RM) este o afectiune care se caracterizeaza prin inchidere incompleta a valvei mitrale, ceea ce face ca o parte din sange sa se reintoarca din ventriculul stang in atriul stang. In consecinta, pentru a asigura volumul necesar de sange in corp, inima va fi suprasolicitata si, in timp, pacientul va resimti oboseala, dispnee (respiratie dificila) si se va ajunge la agravarea insuficientei cardiace. RM este cea mai frecventa patologie valvulara.

 

Cauze:

Cauzele RM sunt ischemice (ca si consecinta a bolilor cardiace ischemice) sau non-ischemice. Acestea din urma pot fi cauze degenerative (boli mixomatoase, degenerarea foitelor mitralei – doua la numar: anterioara si posterioara, calcificarea inelului mitral), endocardita, boli reumatismale, dar si alte cauze precum: afectiuni congenitale, cardiomiopatii, boli inflamatorii, afectiuni induse de medicamente, traumatisme.

Principalale cauze ale RM raman: prolapsul de valva mitrala (PVM), bolile ischemice, sindromul Marfan, rematismul articular. De asemenea, RM poate fi degenerativa sau functionala. RM degenerativa este denumita si RM primara si se datoreaza afectarii foitelor valvei mitrale. RM functionala, denumita si secundara este provocata de marirea cordului (asa cum se poate intampla in infarctul miocardic, insuficienta cardiaca, unele cardiomiopatii).

 

Simptome

Pacientii pot fi asimptomatici sau se pot prezenta cu semne si simptome ale insuficientei cardiace, precum dispnee sau edem pumonar. Pe termen lung poate duce la dilatarea ventriculului stang, fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca.

Semnele si simptomele RM depind de severitate si de rapiditatea instalarii acestei conditii.

Astfel, pacientii pot prezenta: dispnee, mai ales de efort (respiratie dificila), oboseala, mai ales in timpul activitatilor prelungite, ameteli, tuse, mai ales noaptea sau in pozitie culcat, palpitatii, edeme (picioare, abdomen, pulmonar), crestere rapida in greutate (data de retentia de lichide in corp), urinare excesiva.

 

De cele mai multe ori, RM este usoara si progreseaza lent. De aceea, simptomele pot lipsi ani de zile.

RM este adesea suspicionata atunci cand doctorul dumneavoastra aude un suflu sugestiv.

Exista si situatii cand afectiunea se dezvolta brusc (de ex. uneori in infarctul miocardic)si in acest caz, simptomele se instaleaza acut.

 

Diagnostic

Se practica examen clinic complet, teste sanguine si imagistice. Examenul cordului poate pune in evidenta un suflu caracteristic de insuficienta mitrala. Electrocardiograma poate releva tulburari ale ritmului cardiac, de tipul fibrilatiei atriale, dar si semne sugestive de afectarea ventriculului stang. Ecografia cardiaca transtoracica (ETT) este testul diagnostic standard. In anumite situatii, ETT nu este suficienta (sunt situatii cand examenul transtoracic nu poate fi efectuat in conditii optime) si atunci este indicata examinarea ecografica transesofagiana (ETE) care permite vizualizarea inimii cu ajutorul unui tub introdus in esofag. Se face cuu sedare usoara si anestezie locala. Radiografia toracica poate permite aprecierea dimensiunilor inimii, poate evidentia edem pulmonar. Teste de efort pot fi efectuate pentru aprecierea toleranrei la efort. Cateterismul cardiac este o tehnica minim invaziva (similara angiografiei) care permite masurarea presiunilor la nivelul inimii.

 

Indicatii

RM este cea mai comuna afectare valvulara, cu incidenta care este in crestere, datorita cresterii sperantei de viata. Tratamentul standard este corectia chirurgicala ( de preferat prin corectia valvei native si doar la nevoie prin inlocuirea ei), dar acest tip de tratament se asociaza cu anumite riscuri, mai ales la pacientii varstnici, care asociaza mai multe afectiuni de obicei. De aceea, mai ales pentru aceasta categorie de pacienti, este necesar un abord mai putin agresiv.

Medical: nu exista tratament medicamentos pentru RM. Se pot trata insa simptomele cauzate de RM.

Chirurgical: pentru RM moderata sau severa. Presupune operatie pe cord deschis, cu recuperare care dureaza cateva luni.

 

Tratament interventional: tehnica MitraClip este minim invaziva, utila in cazul pacientilor selectionati, care permite reducerea RM si, secundar, imbunatatirea functiei cardiace, scaderea complicatiilor asociate, cresterea calitatii vietii.

 

Indicatii pentru tratament interventional (MitraClip):

Selectia optima a pacientilor reprezinta probabil cel mai important factor al reusitei interventiei.

 

Astfel, pacientii trebuie sa prezinte:

RM moderata sau severa (evaluata ecografic)

anatomia valvei mitrale sa fie optima (evaluata ETE)

jetul de regurgitare se prefera sa fie central, desi procedura s-a efectuat si in anumite situatii cu jet periferic

indiferent de cauza RM este important sa existe suficient tesut al foitelor pentru a permite efectuarea interventiei si, post interventie sa ramana un orificiu cu o suprafata acceptabila

criteriile de excludere includ: RM secundar reumatismului articular si in caz de calcificare a valvei.

 

Procedura

Procedura se efectueaza in laboratorul de angiografie si de obicei se practica sub anestezie generala, sub control radiologic si ecografic (ETE).

 

Dispozitivul:

Sitemul MitraClip un cateter ghid si un sistem care contine la capatul sau clipul si permite delivrarea lui la nivelul foitelor valvei. Clipul are doua „brate” fiecrae cu o portiune centrala („gripper”) care prin unire faciliteaza unirea celor doua foite ale valvei.

Se pregateste locul de abord prin indepartarea parului din zona inghinala, se efectueaza asepsia locala si se administreaza tratament anticoaglant. Veti fi monitorizat pe parcursul intregii interventii.

Apoi, medicul interventionist va efectua mici incizii la nivelul canalului inghinal ( la radacina coapsei) pentru a vizualiza vena femurala. La acest nivel, se va introduce o teaca, ulterior pe teaca se introduce un cateter-ghid pana la nivelul atriului drept. Se injecteaza substanta de contrast si se efectueaza angiograme repetate, pentru a vizualiza regurgitarea si pentru a verifica locul cateterului. Apoi va fi punctionat septul interatrial (punctie transseptala) – pentru o punctie optima se utilizeaza controlul ETE.

Un nou cateter va fi introdus pe ghid si va fi fixat in una din cele 4 vene pulmonare (vena pulmonara superioara). Apoi, pe ghid va fi introdus in atriul stang sistemul MitraClip si, sub control ETE, va fi pozitionat la nivelul valvei, astfel incat „bratele” sa fie dispuse perpendicular pe foite.

Odata ce s-a pozitionat optim, clipul va fi avansat catre ventriculul stang. Daca se confirma pozitia corecta si reducerea RM, clipul va fi detasat; in caz contrar va fi repozitionat. Uneori, poate fi montat un al doilea clip.

Ulterior, toate cateterele vor fi indepartate.

Pentru a preveni sangerarea la locul punctiei se pot utiliza dispozitive pe baza de colagen, se pot pune cateva fire de sutura sau se face compresie manuala. Uneori, din acelasi motiv, medicul poate decide mentinerea tecii intravscular pentru cateva ore.

 

Este Dureros?

Nu, se practica sub anestezie generala, asa ca pacientul nu va simti nimic intraprocedural. O mica jena poate fi resimitita la locul punctiei cateva zile.

 

Cat Dureaza?

In mod normal dureaza 1-2 ore si se practica in laboratorul de cateterism de catre medicul interventionist.

 

Riscuri

Complicatiile sunt rare si sunt evitate printr-o pregatire si supraveghere corespunzatoare. Complicatiile posibile includ:

reactii alergice la administrarea substantei de contrast, inclusiv insuficienta renala

reactii la compusii anestezici

fistule arteriovenoase la locul punctiei

sangerari, hematom la locul punctiei

febra

cefalee (durere de cap), migrena

infectii a locul punctiei

embolie gazoasa

aritmii cardiace

accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral – risc redus prin efectuarea de rutina a ETE, pentru e exclude prezenta trombilor

stenoza mitrala iatrogena – desi nu a fost descrisa in studiile efectuate, exista un risc al acestei complicatii, mai ales in cazul implantarii mai multor clipuri

cresterea gradientului transmitral

defect septal atrial iatrogen

interventie chirurgicala necesara datorita rezultatelor nesatisfactoare – rar.

 

Pre Operator

Consultatia preoperatorie va stabili tipul de tratament, adecvat patologiei de fond.

Inainte de interventie, medicul interventionist trebuie prevenit asupra antecedentelor de alergie, daca exista suspiciunea de sarcina. De asemenea vor fi mentionate eventualele medicamente utilizate (mai ales cele de tipul antigaregantelor – aspirina, plavix, sau cele de tip anticoagulant – Sintrom, Warfarina) sau alte afectiuni asociate (diabet zaharat, boala renala)

Se efectueaza un examen sangvin pentru verificarea coagularii, nivelului hemoglobinei, functiei renale si, in functie de patologia asociata pot fi necesare teste suplimentare.

Internarea se face in ziua premergatoare interventiei si in dimineata interventiei pacientul trebuie sa ramana a jeun (sa nu manance si sa nu consume lichide). De asemenea, preprocedural va primi un formular de consimtamant.

De asemenea medicul va fi prevenit asupra altor tratamente urmate si, la nevoie , va solicita intreruperea unora dintre acestea. Medicatia nu va fi oprita din proprie initiativa.

 

Post Operator

Veti fi transferat intr-o camera pentru recuperare. Veti primi medicamente antialgice si veti fi monitorizat permanent. In anumite situatii teaca va fi mentinuta intravascular inca cateva ore. Nu este permisa flectarea (indoirea) membrului pe care s-a realizat procedura (timp de cateva ore).

Este recomandat consumul de lichide pentru a favoriza eliminarea renala a substantei de contrast.

Datorita caracterului noninvaziv al procedurii, recuperarea postprocedurala este in general rapida. Majoritatea pacientilor pot parasi spitalul dupa o zi. Vi se vor da indicatii privind recuperarea si tratamentul care trebuie urmat. La domiciliu veti urmari daca apar febra sau frison, modificari la nivelul plagii.

Veti fi instruit inainte de externare privind modul de ingrijire a plagii. Un mic disconfort poate fi resimtit 2-3 zile dupa procedura, la nevoie putand fi administrate medicamente antialgice.

Activitatea fizica poate fi limitata in functie de rezultate.

Postprocedural este necesar tratament antiagregant, de obicei aspirina si clopidogrel timp de o luna, ulterior doar aspirina pentru inca 5 luni.

Este necesara si profilaxia endocarditei – medicul dumneavoastra va va explica situatiile in care este necesar tratament antibiotic. (de ex. interventii stomatologice).

 

Important!

Sistemul MitraClip este singurul util atat in RM degenerativa, cat si in cea functionala.

Toti pacientii au avut rezultate imediate – imbunatatire a simptomelor in cateva zile.

Este o tehinca eficienta si sigura, inclusiv la varstnici sau in cazul celor care asociaza mai multe afectiuni, cu risc operator mare. Este de asemenea utila in cazul afectarii acute a valvei.

 

Referinte:

Wan, B., Rahnavardi, M., Tian, D.H., Phan, K., Munkholm-Larsen, S., Bannon, P.G., Yan, T.D. (2013). A meta-analysis of MitraClip system versus surgery for treatment to severe mitral regurgitation. Ann Cardiothorac Surg, 2, 683-692.

Sundermann, S.H., Biaggi, P., Grunenfelder, J., Gessat, M., Felix, C., Bettex, D., Falk, V., Corti, R. (2014). Safety and feasibility of novel technology fusing echocardiography and fluoroscopy images during MitraClip interventions. EuroInterventions, 9, 1210-1216.

Perl, L., Vaturi, M., Assali, A., Shapira, Y., Bruckheimer, E., Ben-Gal, T., Vaknin-Assa, h., Sagie, A., Kornowski, R. (2013). Preliminary Experience Using the Transcatheter Mitral Valve Leaflet Repair Procedure. Israel Med Assoc J, 15, 608-612.

Whitlow, P.L., Feldman, T., Pedersen, W.R., Lim, D.S., Kipperman, R., Smalling, R., Bajwa, T., Herrmann, H.C., Lasala, J., Maddux, J.T., Tuzcu, M., Kapadia, S., Trento, A., Siegel, R.J., Foster, E., Glower, D., Mauri, L., Kar, S. (2012). Acute and 12-Month Results With Catheter-Based Mitral Valve Leaflet Repair. J Am Coll Cardiol, 59, 130-139.

Feldman, T., Kar, S., Rinaldi, M., Fail, P., Hermiller, J., Whitlow P.L., Gray, W., Low, R., Herrmann, H.C., Lim, S., Foster, E., Glower, D. (2009). Percutaneous Mitral Repair With the MitraClip System. J Am Coll Cardiol, 54, 686-694.

Ussia, G.P., Cammalleri, V., Sarkar, K., Scandura, S., Imme, S., Pistritto, A.M., Caggegi, A., Chiaranad, M., Mangiafico, S., Barbanti, M., Scarabelli, M., Massimiliano, M., Aruta, P., Tamburino, C. (2012). Quality of life following percutaneous mitral valve repair with the MitraClip System. Int J Cardiol, 55, 194-200.

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.




Comentarii

Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.

Politica de confidentialitate