Laparoscopia în sarcină

Rezumat:

Sarcina reprezintă o perioadă specială, în care orice patologie asociată poate afecta serios atât mama, cât și fătul. Intervențiile chirurgicale în timpul sarcinii trebuie să aibă un risc fetal minim, bineînțeles fără a compromite starea de sănătate a mamei. Apărută la începutul anului 1990, laparoscopia a câștigat teren în fața chirurgiei deschise, datorită avantajelor sale. Deși la început a fost contraindicată în perioada sarcinii, acum ea este preferată în defavoarea laparotomiei.

Cuvinte-cheie: laparoscopie, sarcină, intervenții chirurgicale

Abstract:

The pregnancy is a special condition in which any pathology can seriously affect both mother and fetus. Surgical interventions during pregnancy should minimize fetal risk without compromising the safety of the mother. The laparoscopic general surgery became more and more used in the 1990s. Initially, pregnancy was considered a contraindication to laparoscopic surgery; recent studies demonstrated the safety of the technique, being preffered instead of laparotomy.

Keywords: laparoscopy, pregnancy, surgical interventions

Laparoscopia a apărut ca tehnică chirurgicală la începutul anilor ’90. S-a impus ca gold standard pentru colecistectomie, ulterior câștigând teren în mai multe intervenții, în sfera digestivă sau ginecologică. Avantajele sale au impus-o ca o alternativă la chirurgia deschisă: durerea postoperatorie scăzută, inciziile parietale minime, riscul minim de apariție a infecțiilor de plagă sau a herniilor incizionale, analgezia preoperatorie scăzută, scăderea duratei spitalizării, cu recuperare postoperatorie rapidă și reinserție socială precoce, morbiditatea scăzută și scăderea cheltuielilor de spitalizare. Inițial ea a fost contraindicată în sarcină, din cauza efectelor dioxidului de carbon folosit pentru efectuarea pneumoperitoneului asupra mamei și fătului. Ulterior studiile clinice au dovedit avantajele colecistectomiei laparoscopice la pacienta gravidă [2].

Circa 1 din 500 de femei gravide necesită în timpul sarcinii o intervenție chirurgicală abdominală non-obstetricală [1]. Cele mai frecvente urgențe chirurgicale pe sfera digestivă sunt apendicita acută și colecistita acută (cca. 0,2% din sarcini) [2]. Alte patologii ce necesită intervenția de urgență în sarcină sunt cele din sfera genitală (chisturi și tumori ovariene, torsiune anexială), hernii simptomatice, încarcerate sau ștrangulate și litiaza coledociană ce necesită extragerea endoscopică.

Sarcina reprezintă o etapă unică în viața unei femei, determinând modificări ale anatomiei și fiziologiei acesteia, astfel încât actul anestezico-chirurgical în această perioadă prezintă o multitudine de efecte negative: riscul de avort sau naștere prematură, efectul pneumoperitoneului asupra statusului hemodinamic al mamei sau riscul lezării fătului sau uterului la introducerea trocarului [3]. Al doilea trimestru are avantajul unor dimensiuni uterine mai mici față de trimestrul al treilea, astfel că riscul leziunilor la introducerea trocarelor este mai mic.

Incidența avortului spontan după intervenții este cel mai mare în primul trimestru (12%), scăzând până la zero în trimestrul trei; riscul de teratogeneză este prezent doar în primul trimestru. Incidența nașterii înainte de termen este de 5-8% în trimestrul al doilea, crescând până la 30% [2]. Cele mai frecvente urgențe chirurgicale în sarcină sunt apendicita acută și colecistita acută și complicațiile ei.

Apendicita acută are o frecvență de 1/500 paciente gravide [2]. Manifestările clinice ale apendicitei, durerea abdominală în fosa iliacă dreaptă, vărsăturile asociate cu leucocitoza pot fi întâlnite ca simptome și în sarcină, mai ales în trimestrul al treilea. Investigația imagistică de primă intenție pentru diagnosticarea apendicitei acute la gravide este ecografia abdominală, având o sensibilitate de 80% și specificitate de cca. 94% [1]. Ecografia abdominală are o acuratețe de 60% în vizualizarea apendicului inflamat.

Alte investigații radiologice, precum radiografia abdominală sau tomografia computerizată abdomino-pelvină sunt contraindicate în sarcină din cauza riscului crescut de teratogeneză: pot apărea mutații cromozomiale, malformații neurologice fetale și leucemia cu debut în copilărie. Mortalitatea fetală este ridicată în primul trimestru de sarcină. Tomografia computerizată este folosită în urgență în caz de traumă sau abdomen acut chirurgical, mai ales în centrele care nu dispun de rezonanță magnetică. RMN-ul poate fi utilizat în diagnosticul urgențelor abdominale din sarcină în orice perioadă, însă fără a se utiliza substanța de contrast intravenoasă. Laparoscopia poate fi folosită atât pentru rolul diagnostic, cât și pentru tratarea apendicitei acute. Litiaza veziculară este prezentă la 12% dintre femeile gravide, iar colecistectomia este prezentă la 3-8 din 10.000 [2]. În cazul unei colici biliare pe litiaza veziculară se indică tratamentul conservator, cu dieta hipolipidică și medicație antispastică și antialgică. În cazul colecistitei acute se indică intervenția laparoscopică ca tratament de elecție, indiferent de trimestru. Complicațiile litiazei biliare, precum colecistita acută sau pancreatita acută biliară cresc mortalitatea maternă la 15% și decesul fătului în 60% din cazuri [2]. Litiaza coledociană poate fi rezolvată în condiții de siguranță utilizând colangiopancreatografia retrogradă cu sfincterotomie și ulterior colecistectomie laparoscopică. ERCP se poate efectua utilizând expunere radiologică sau fără expunere, folosind ecoendoscopie și coledocoscopie, în serviciile care prezintă aceste dotări.

Avantajele laparoscopiei la gravide sunt cele cunoscute comparativ cu laparotomia [3]:

• Incizii parietale minime;
• Durere postoperatorie minimă;
• Incidența scăzută a infecțiilor de plagă;
• Incidența scăzută a herniilor incizionale;
• Incidența scăzută a ileusului postoperator;
• Incidența scăzută a aderențelor postoperatorii și implicit risc scăzut de ocluzie prin periviscerită postoperatorie;
• Scăderea spitalizării;
• Reinserție socială precoce.

Pe lângă acestea există beneficiile specifice la gravidă [3]:

• Scăderea riscurilor fetale ca urmare a utilizării narcoticelor;

• Scăderea dozelor de analgezice puternice folosite;
• Scăderea riscului de trombembolism pulmonar asociat cu sarcina și intervenția chirurgicală.

Riscurile laparoscopiei în sarcină

Utilizarea pneumoperitoneului poate determina instabilitatea hemodinamică a mamei, din cauza scăderii debitului cardiac și a întoarcerii venoase. Tot din cauza pneumoperitoneului rezultă creșterea presiunii intraabdominale, care poate scădea vascularizația uterină, având drept consecință hipoxia fetală. Folosirea dioxidului de carbon pentru a realiza pneumoperitoneul poate duce la acidoza respiratorie a mamei și fătului [3]. Nu trebuie să uităm că manevra de realizare a pneumoperitoneului cu ajutorul acului Veress sau introducerea trocarelor (mai ales a primului trocar care este o manevră oarbă) este grefată de complicații precum leziuni uterine sau fetale, mai frecvent întâlnite în trimestrul III de sarcină.

De aceea este necesară luarea de măsuri de precauție înainte de efectuarea intervenției chirurgicale pentru a scădea la minimum posibilele efecte secundare materno-fetale [2]:

• Consult obstetrical preoperator;
• Trebuie să se țină cont de modificările pulmonare și cardiovasculare care apar în sarcină: anemie, creșterea alurii ventriculare și a debitului cardiac, a volumului tidal, a consumului de oxigen și alcaloză respiratorie compensatoare;
• Gravidele prezintă un risc crescut de aspirație din cauza refluxului gastroesofagian prezent în sarcină;
• Prevenția trombozei venoase profunde prin administrarea de anticoagulante;
• Pacienta va fi poziționată în decubit lateral stâng pentru a preveni compresia venei cave inferioare de către uterul gravid;
• Realizarea pneumoperitoneului prin metoda deschisă Hasson pentru a preveni posibilele leziuni uterine sau fetale;
• Utilizarea unor presiuni intraabdominale cât mai mici;
• Monitorizarea permanentă a CO2 matern pentru a preveni acidoza respiratorie;
• Monitorizarea fetală continuă;
• Scăderea pe cât posibil a duratei intervenției;
• Administrarea de tocolitice în caz de apariție a contracțiilor uterine.

Concluzii

Laparoscopia este o procedură sigură în sarcină, indiferent de trimestru [4]; ea trebuie realizată de un chirurg specialist în laparoscopie, sub atenta monitorizare a unui medic obstetrician, capabil să intervină în caz de suferință fetală.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. JP Pearl, RR Price, AE Tonkin, WS Richardson, D Stefanidis – SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy; Surg Endosc (2017): 31:3767-3782.
2. CEH Scott-Conner – The SAGES Manual Fundamentals of Laparoscopy, Thoracoscopy and GI Endoscopy, Second Edition; Springer 2006: 84-89.
3. A Rauf, P Suraweera, S de Silva – Operative laparoscopy: it is a safe option in pregnancy?; Gynecological Surgery (2009) 6: 381.
4. KB Buser – Laparoscopic Surgery in Pregnant Patient: Results and Recommendations; Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons (2009) Jan-Mart; 13 (1): 32-35.

Dr. Iulia Dogaru

medic specialist chirurgie
Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Apostol Andrei” Constanţa