Miocardita – simptome și management

Miocardita definește inflamația miocardului, mușchiul inimii. În mod frecvent, patologia apare în rândul persoanelor tinere, dar poate apărea la orice vârstă. Afecțiunea rezultă adesea în urma unei infecții virale, dar prezintă și etiologie neinfecțioasă. Deoarece se prezintă clinic în forme variabile de la un pacient la altul, diagnosticul poate fi frecvent omis, iar incidența și prevalența afecțiunii nu sunt pe deplin cunoscute. Prezentarea clinică poate include stări febrile, dureri cu localizare toracică, relativ ușoare, aritmii, insuficiență cardiacă, dar și șoc cardiogen, care ridică risc imediat pentru viața pacientului. Gestionată necorespunzător, poate duce la deces.

Deși este o afecțiune mai puțin frecventă, miocardita poate pune în pericol viața pacientului. O problemă majoră în practica medicală este lipsa aparentă a simptomelor, fiind o afecțiune care se manifestă discret, deși potențialul mortal este semnificativ. Dată fiind prezentarea clinică, în lipsa unui tablou simptomatologic specific, precum și dificultățile de diagnostic, prevalența nu este pe deplin cunoscutul.

Miocardita acută este frecventă în rândul adulților tineri și afectează în mod egal ambele sexe. Conform unui raport, rata estimată a bolii este de 6,1 la 100.000, iar la nivel mondial în 2013 se estima că există 1,5 milioane de persoane cu miocardită.

Ce este miocardita?

Miocardita este considerată o cardiomiopatie de natură inflamatorie. Procesul inflamator apare ca urmare a infiltrării agentului patogen (virusuri) în celulele miocardice. Pătrunderea virusului în celulele musculare duce la activarea răspunsului imunitar înnăscut în prima săptămână, după care de activarea răspunsului imunitar adaptativ în următoarele 1-4 săptămâni. În stadiul cronic, inflamația cronică și remodelarea structurală a miocardului duc la dilatarea acestuia, cu apariția de cardiomiopatie. Leziunile celulare provocate de virus duc la eliberarea de interleukine și de modele moleculare asociate leziunilor, care mediază recrutarea de celule inflamatorii.

Situațiile stresante (anxietatea, durerea) pot declanșa exacerbarea simptomelor și reprezintă un factor declanșator al monocitopoiezei, cu eliberarea de celule progenitoare mieloide. Splina își îndeplinește funcția de a reface celulele proinflamatorii, care ajung la nivelul miocardului deja afectat și eliberează interferon-gamma, care reprezintă semnalul recrutării de noi celule ce vor stimula inflamația. Răspunsul inflamator exagerat la afectarea virală a miocardului duce în mod progresiv la inflamație cronică, remodelare a miocardului și disfuncție ventriculară. Se observă prezența autoanticorpilor împotriva miozinei cardiace în peste 50% din cazurile de miocardită.

Miocardita – factori de risc și cauze

La nivel general, cauzele care duc la miocardită sunt clasificate în cazuri de natură infecțioasă, respectiv de natură neinfecțioasă. În 50% dintre cazuri, nu poate fi identificată nicio cauză, iar în astfel de situații se pune diagnosticul de miocardită idiopatică. Agentul cel identificat în mod frecvent este de natură virală.

Miocardită – cauze infecțioase

• Infecțiile virale: virusurile Coxsackie și ecovirusurile sunt cele mai frecvente virusuri care manifestă cardiotropie (predispoziția de a infecta inima) și pot duce la miocardită. Pe lângă aceștia, alți agenți virali sunt: HIV, adenovirusul, virusurile hepatice B și C, poliovirusul și parvovirusul B19, poliovirusul, virusul Epstein-Barr;
• Infecții bacteriene: Legionella, specii de Staphylococcus, Salmonella, Shigella, speciile de Streptococcus, Clostridium, Mycobacterium tuberculosis;
• Infecții parazitare: specii de Trichinella, specii din genul Schistosoma;
• Infecții cu diferite protozoare: Trypanosoma cruzi și Toxoplasmosis gondii;
• Infecții cu spirochete: Borrelia burgdorferi.

Miocardita – cauze neinfecțioase

Miocardita asociată cauzelor neinfecțioase este multifactorială și în mod uzual apare pe fondul existenței unei patologii subiacente sau ca urmare a unor factori de mediu, cum ar fi:

• mediată prin mecanisme imunitare;
• colagenoze;
• lupus eritematos sistemic;
• polimiozita și dermatomiozita;
• administrarea de medicamente cardiotoxice;
• boli sistemice (sarcoidoza, boli inflamatorii intestinale);
• arterita cu celule gigantice;
• febra reumatismală acută;
• expunerea la veninuri, substanțe chimice (hidrocarburi);
• rejecția după un transplant cardiac.

În anumite cazuri, în funcție de evoluția și gravitatea bolii, respectiv de agentul etiologic, există situații în care diagnosticul de miocardită se pune postmortem.

Miocardita – simptomatologie

Miocardita nu prezintă un tablou simptomatologic specific, ci foarte variabil. Simptomele bolii pot varia atât de la o persoană la alta, cât și în cadrul aceleiași persoane, în funcție de evoluție. În ceea ce privește debutul și evoluția, prezentarea este subtilă, silențioasă, iar diagnosticul este frecvent trecut cu vederea și greu de pus. Conform datelor epidemiologice, în cazurile care sunt diagnosticate în timp util, pacienții cu miocardită prezintă următoarele simptome:
• Febră, stare de rău, durere cu localizare toracică, palpitații, dispnee, ortopnee, sincopă. Este cunoscut faptul că durerea toracică din miocardită poate mima durerea din pericardită sau, ocazional, poate fi o durere centrală severă care imită durerea sindromului coronarian acut. La cel puțin 60% dintre pacienții cu miocardită, se certifică un istoric recent de boală febrilă acută, inclusiv o infecție a tractului respirator.
• În cazurile de miocardită acută fulminantă, prezentarea clasică este aproximativ aceeași cu cea a insuficienței cardiace acute decompensate și include detresă respiratorie, ortopnee cu durere toracică, palpitații sau sincopă. Poate exista o tulburare hemodinamică și aritmie cu localizare ventriculară. Într-un studiu de caz cu pacienți suspectat de miocardită, 15% dintre pacienți aveau fracția de ejecție a ventriculului stâng redusă, aritmii ventriculare susținute ori simptome de debit cardiac scăzut.
• Examenul fizic este relevant la pacienții cu insuficiență cardiacă decompensată și ar putea include galop ventricular, raluri pulmonare și edem periferic. În momentul auscultării poate fi auzit un frecat pericardic fricțional, la pacienții cu afectare pericardică. Pacienții care au și dilatație ventriculară pot prezenta un suflu pansistolic de regurgitare mitrală, care indică și un semn de miocardită.
• Pacienții pot prezenta semne și simptome ale afecțiunilor sistemice ce cauzează miocardită.

Diagnosticul de miocardită

Diagnosticul de miocardită este dificil de pus, în special din cauza prezentării clinice variabile și a suprapunerii simptomelor cu alte afecțiuni clinice. Miocardita poate fi suspectată în special la pacienți cu semne și simptome clinice ale bolii, în absența factorilor de risc convenționali de boală coronariană, și în special la pacienții tineri. O boală febrilă acută, recentă, sau un prodrom viral ar trebui să ridice suspiciune din partea medicului. Următoarele investigații pot oferi șansa unui diagnostic și unei evaluări complete în caz de miocardită acută:
• Hemoleucograma completă: leucocitoză, ocazional eozinofilie;
• Markeri inflamatori: valori ridicate ale proteinei C reactive, interleukinei, interferonului;
• Markerii cardiaci: niveluri crescute de Troponină-I;
• Electrocardiograma: modificări nespecifice ale segmentului ST;
• Radiografie toracică: nu este sensibilă sau specifică pentru miocardită, dar poate evidenția o mărire în dimensiuni a cordului, congestie vasculară pulmonară, edem pulmonar, chiar și revărsare pleurală;
• Ecocardiograma: evaluează gradul de afectare a miocardului;
• Rezonanță magnetică cardiacă: eficient în evaluarea cazurilor cu suspiciune de miocardită;
• Angiografie coronariană;
• Titrul anticorpilor virali: crescuți de cel puțin patru ori în faza acută;
• Biopsia endomiocardică: standardul de aur pentru a diagnostica afecțiunea.
Cu toate acestea, diagnosticul nu este pus întotdeauna și, prin urmare, tratamentul lipsește, ceea ce poate duce la complicații agravante ale afecțiunii.

Miocardită – tratament

Tratamentul pentru miocardită este unul de susținere. Etapele de management ale afecțiunii pot include:
• Managementul insuficienței cardiace: cu aceleași medicamente care se utilizează și pentru gestionarea insuficienței cardiace datorate oricărei alte cauze (beta-blocante, inhibitori care acționează asupra sistemului renină-angiotensină, aldosteron), inhibitori SGLT-2, diuretice, antagoniști ai receptorilor de mineralocorticoizi. În cazuri severe, pot fi utilizate și diferite tipuri de dispozitive mecanice de suport, cum ar fi o pompă intraaortică sau dispozitive care asigură asistența ventriculară stângă.
• Managementul aritmiei: beta-blocante, amiodarona, dofetilida, stimulatoare cardiace, iar în stadiul cronic poate fi implantat un defibrilator cardiovertor.
• Terapia imunosupresoare nu prezintă beneficii clinice, tratamentul antiviral de rutină nu se recomandă, iar agenții AINS trebuie evitați în contextul acut, deoarece pot afecta procesul de vindecare al miocardului. Anticoagulantele sunt indicate la pacienții care prezintă forma de trombocitoză atrială sau ventriculară, precum și fibrilație atrială.
• Limitarea exercițiilor fizice: în cazul acestei afecțiuni se recomandă sistarea activităților și efortului fizic. Pacienții nu ar trebui să participe la sporturi de competiție pe perioadă de 3-6 luni de la punerea diagnosticului, iar recomandările ulterioare depind de evaluarea clinică.
• Se recomandă evitarea consumului de alcool, produse din tutun, produse bogate în grăsimi și adoptarea unui regim alimentar bogat în compuși fitochimici cu acțiune antiinflamatoare.

Miocardita – posibile complicații

Prognosticul afecțiunii este variabil, depinzând de etiologia de bază, gradul evolutiv, respectiv de severitatea acesteia. În general, pacienții cu insuficiență cardiacă acută decompensată, care au aritmii susținute și o fracție de ejecție a ventriculului stâng mai mică de 50%, respectiv cărora le sunt necesari inotropi, vasopresoare, suport cardiac mecanic, au rezultate cardiovasculare nefavorabile. Cei care supraviețuiesc stadiului acut au rezultate favorabile.

Studiile clinice arată că cel puțin 50% dintre pacienți dezvoltă cardiomiopatie pe termen lung. Privitor la mortalitate, rata la un an în cazurile acute este de 20%, crescând la 56% pe parcursul a 4 ani. Pacienții cu miocardită fulminantă au o rată de mortalitate mai mare și o rată de supraviețuire, fără transplant, mult mai mică. Prognosticul miocarditei eozinofilice și al miocarditei cu celule gigantice este, în general, foarte slab.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8439515/
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5951175/
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441847/
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5814110/
5. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/myocarditis/symptoms-causes/syc-20352539
6. https://www.bhf.org.uk/informationsupport/conditions/myocarditis
7. https://www.myocarditisfoundation.org/about-myocarditis/

Sursă foto: Shutterstock

Andrei Cioată