Nocardioza: cauze, manifestări clinice, impact asupra sistemului nervos

Nocardioza este o boală infecțioasă destul de rară determinată de bacterii aerobe Gram-pozitive din genul Nocardia. Aceste microorganisme au capacitatea de a produce infecții supurative (fie localizate, fie sistemice) atât la om, cât și la animale. Din punct de vedere clinic, nocardioza se consideră a fi în principal o infecție oportunistă, afectând cu precădere pacienți imunodepresivi, cum ar cei cu transplant de organe aflați sub terapie imunosupresoare, limfopenie CD4 severă, neoplazii hematologice. Cu toate acestea, aproximativ o treime dintre cazuri apar la persoanele imunocompetente, ceea ce subliniază caracterul heterogen al acestei afecțiuni.

Boala poate afecta multiple organe și sisteme, fiind cauzată de bacili filamentoși cu morfologie asemănătoare hifelor, prezenți ubiquitari în mediul înconjurător, sol, vegetație în descompunere și diferite materii organice, dar și în apele dulci sau sărate. O caracteristică utilă în diagnosticul de laborator este că speciile din genul Nocardia sunt slab acid-alcoolo-rezistente. Manifestările clinice variază foarte mult, de la infecții cutanate până la forme pulmonare sau diseminate, care implică afectare multisistemică. În mediul spitalicesc infecția poate apărea sub formă localizată sau multifocală, diseminarea hematogenă fiind frecventă. Cea mai comună formă a infecției se pare că este cea pulmonară, urmată de afectarea sistemului nervos central.

Cauzele și factorii de risc pentru nocardioză

Genul Nocardia include aproximativ 13 specii relevante din punct de vedere medicale. În mod frecvent, responsabile de infecțiile invazive se fac speciile Nocardia asteroides, Nocardia nova, Nocardia farcinica și Nocardia abscessus. Aceste infecții sunt adesea severe, pacienții aflându-se într-o stare generală alterată, iar datele epidemiologice, în special pentru afectarea sistemului nervos central, sunt relativ limitate. Studiile epidemiologice arată o incidență crescută mai ales la persoanele de sex masculin, raportul fiind de 3:1. Vârsta medie a pacienților afectați tinde să fie de aproximativ 40 de ani.

Nocardioza pulmonară și formele diseminate sunt considerate infecții oportuniste care apar mai ales pe fondul existenței unui deficit al imunității mediate celular. Pacienții cei mai susceptibili spre a dezvolta nocardioză sunt cei cu transplant de organe solide și celule stem hematopoietice, cei infectați cu HIV, cei aflați sub tratament cronic cu corticosteroizi sau oncologici, care suferă de afecțiuni maligne active. Nocardioza cutanată primară poate apărea la persoane cu sistemul imunitar normal, prin inoculare directă a bacteriei la nivelul tegumentului, de obicei ca urmare a traumatismelor survenite în medii contaminate (frecvent în context agricol).

Infecțiile postoperatorii sunt rare, însă pot să apară în cazul utilizării instrumentarului nesteril. Transmiterea pulmonară are loc prin inhalarea aerosolilor care conțin bacterii, iar diseminarea ulterioară se realizează pe cale hematogenă, cu afectarea diverselor organe, inclusiv sistemului nervos central. Factorii de risc pentru nocardioză includ alcoolismul cronic și bolile pulmonare cronice, transplanturile de organe, tratamentele imunosupresoare, neoplaziile hematologice (nu numai, dar în special), bolile de colagen precum lupusul, insuficiența renală, boala inflamatorie intestinală și alte afecțiuni sistemice debilitante.

Manifestări clinice asociate cu nocardioza

Tabloul clinic asociat cu nocardioza este extrem de variabil și depinde de organul sau sistemul afectat, precum și de statusul imunologic al pacientului.

Nocardioza cutanată primară

Această formă clinică se manifestă prin infecții ale tegumentului și țesuturilor subiacente, care apar în urma unui traumatism cutanat survenit într-un mediu contaminat. Clinic, pacientul tinde să prezinte o zonă eritematoasă, dureroasă, caldă și tumefiată, similară unei celulite bacteriene. Pot apărea noduli subcutanați sensibili sau abcese locale, uneori însoțite de secrețiile purulente. În stadii avansate, nocardioza cutanată poate duce la necroză supurativă. Clinic, această formă este relativ dificil de diferențiat de alte tipuri de infecții bacteriene cutanate.

Nocardioza limfocutanată

Această formă de nocardioză se caracterizează prin extinderea infecției de-a lungul vaselor din sistemul limfatic, asociată cu adenopatie regională ascendentă (din zona leziunii pielii). Uzual, ganglionii limfatici devin dureroși și ulcerează, eliminând material necrotic, purulent, în forme severe ale bolii.

Nocardioza pulmonară

Forma pulmonară poate avea evoluție acută, subacută sau cronică. Manifestările includ în mod obișnuit febră, tuse productivă, dispnee și durere toracică. Imagistic și clinic, forma pulmonară poate mima foarte fidel o pneumonie bacteriană sau o masă inflamatorie bronșică. Complicații pot fi formarea de cavități pulmonare, abcese, revărsatul pleural sau empiemul.

Nocardioza diseminată

Nocardioza diseminată apare prin răspândirea hematogenă a infecției de la un focar primar, cel mai adesea pulmonar. Se pot forma abcese profunde în diferite organe. Manifestările clinice se află în dependență de localizarea leziunilor, însă febra este aproape constant prezentă. În cazul în care sistemul nervos este implicat, apar semne neurologice focale, precum deficit motor sau deficit senzitiv, convulsii, modificări ale stării de conștiență. Pot fi prezente și semne specifice de meningită, inclusiv cefalee, redoare și rigiditate a cefei, confuzie.

Impactul nocardiozei asupra sistemului nervos

Afectarea sistemului nervos central în nocardioză reprezintă una dintre cele mai severe forme, cu potențial tragic, ale bolii. Se asociază cu rate de mortalitate cuprinse între 20% și peste 50%. Infecția se prezintă cel mai frecvent sub forma unui abces cerebral subacut, iar mai rar sub formă de meningită purulentă. Diseminarea către SNC are loc, de regulă, pe cale hematogenă, pornind de la un focar primar (cel mai frecvent pulmonar, la pacientul cu nocardioză pulmonară).

Tropismul particular al bacteriei pentru țesutul nervos este explicat prin capacitatea acesteia de a supraviețui intracelular și a evita mecanismele imune ale gazdei, în special în contextul unui deficit al imunității mediate celular. Altă caracteristică importantă în nocardioza care afectează sistemul nervos central este evoluția insidioasă, lent progresivă care poate crea confuzie în ceea ce privește diagnosticul cu tumorile cerebrale primare sau metastatice. Întârzierea diagnostică, de altfel, contribuie semnificativ la prognosticul rezervat.

Abcesele cerebrale nocardiene

Abcesul cerebral este cea mai frecventă formă de implicare a SNC în nocardiză și este prezent în majoritatea cazurilor raportate. Aceste leziuni sunt adesea multioculate, cu delimitare destul de imprecisă și tendință de extindere progresivă. Localizarea este predominant supratentorială, dar pot fi afectate și structuri profunde, precum ganglionii bazali sau trunchiul cerebral.

Simptomatologia dominantă în nocardioza sistemului nervos este dominată de efectul de masă exercitat de leziune: cefalee persistentă, greață, vărsături, semne de hipertensiune intracraniană. Deficitele neurologice focale sunt frecvente în această formă de nocardioză și includ: tulburări de coordonare, hemipareză, afazie, în funcție de regiunea afectată. Convulsiile pot reprezenta, în unele cazuri, chiar manifestarea inițială a bolii. Evoluția subacută și caracterul nespecific al simptomelor contribuie la diferențieri diagnostice în special cu tumori cerebrale sau metastaze.

Meningita și meningoencefalita nocardiană

Deși mai rară decât forma abcedată, meningita asociată cu nocardioza sistemului nervos este o entitate clinică severă, caracterizată prin inflamația purulentă a meningelor. Pacienții cu această formă de nocardioză se prezintă cu cefalee intensă, redoare de ceafă, fotofobie, alterarea stării de conștiență. În unele cazuri, tabloul clinic poate evolua spre meningoencefalită, cu afectarea parenchimatoasă difuză și tulburări neurologice severe.

Diagnosticul este dificil, deoarece semnele clinice și paraclinice pot mima alte infecții de natură bacteriană sau fungică ale SNC. LCR-ul poate evidenția pleiocitoză, creșterea proteinelor și, în egală măsură, scăderea glucozei. Însă, identificarea agentului etiologic necesită tehnici speciale și specifice microbiologice.

Alte complicații neurologice

Pe lângă abcesele cerebrale și meningită, nocardioza poate determina o serie de alte manifestări neurologice, reflectând astfel caracterul invaziv și diseminat al infecției. Cerebrita focală, spre exemplu, este o fază incipientă a formării abcesului caracterizată prin inflamația parenchimului cerebral, de obicei localizată. Vasculita cerebrală poate conduce la ischemii focale, la accidente vasculare cerebrale, agravând prognosticul pacientului.

Ventriculita, deși rară, este o complicație severă, asociată cu mortalitatea crescută a pacientului cu nocardioză. Se caracterizează prin inflamația sistemului ventricular și acumulare de material purulent. În cazuri excepționale nocardioza poate afecta măduva spinării, ducând la apariția de abcese medulare, cu manifestări precum parapareză sau tulburări sfincteriene.

Factori de risc și particularități evolutive în nocardioza SNC

Afectarea SNC apare în aproximativ 15–50% dintre cazurile de nocardioză sistemică, fiind mai frecventă la pacienții imunocompromiși. Terapia cronică cu corticosteroizi, infecția HIV/SIDA și transplantul de organe sunt factori de risc majori. Evoluția este adesea insidioasă, cu un debut lent și progresie graduală, ceea ce întârzie diagnosticul de nocardioză și inițierea tratamentului. Această întârziere contribuie la rata ridicată de mortalitate și la frecvența crescută a diferitelor complicații neurologice la pacientul cu nocardioză.

Prognostic și implicații terapeutice

Nocardioza sistemului nervos central este caracterizată printr-un risc crescut de recurență, ceea ce impune tratament antibiotic (cu sulfonamide) de lungă durată, frecvent între 6 și 12 luni sau chiar mai mult. În cazul abceselor cerebrale voluminoase sau refractare, poate fi necesară chiar intervenția neurochirurgicală pentru drenaj. În ciuda progreselor terapeutice, rata de mortalitate rămâne semnificativă (fiind în strânsă dependență de diferiți factori, inclusiv momentul în care se inițiază tratamentul), ceea ce subliniază necesitatea suspiciunii clinice ridicate și necesitatea abordării terapeutice agresive și precoce.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Anagnostou T, Arvanitis M, Kourkoumpetis TK, Desalermos A, Carneiro HA, Mylonakis E. Nocardiosis of the central nervous system: experience from a general hospital and review of 84 cases from the literature. Medicine (Baltimore). 2014 Jan;93(1):19-32. doi: 10.1097/MD.0000000000000012. PMID: 24378740; PMCID: PMC4616325. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4616325/;
2. Azaharuddin I, Mokhtar MN, Ding CH, Azmi MI, Abdullah FH, Su YP, Zainudin A. Nocardia infection: a rare case report of a cerebellar mass. Front Med (Lausanne). 2025 Sep 29;12:1687102. doi: 10.3389/fmed.2025.1687102. PMID: 41090122; PMCID: PMC12515964. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12515964/;
3. Di Muzio B, Lim K, Bell D, et al. Nocardiosis (CNS manifestations). Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 31 Mar 2026). Link: https://radiopaedia.org/articles/nocardiosis-cns-manifestations-1;
4. Duggal SD, Chugh TD. Nocardiosis: A Neglected Disease. Med Princ Pract. 2020;29(6):514-523. doi: 10.1159/000508717. Epub 2020 May 18. PMID: 32422637; PMCID: PMC7768126. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7768126/;
5. Ji X, Han L, Zhang W, Sun L, Xu S, Qiu X, Fan S, Li Z. Molecular, cellular and neurological consequences of infection by the neglected human pathogen Nocardia. BMC Biol. 2022 Nov 9;20(1):251. doi: 10.1186/s12915-022-01452-7. PMID: 36352407; PMCID: PMC9647956. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9647956/;
6. Meena DS, Kumar D, Bohra GK, Midha N, Garg MK. Clinical Characteristics and Treatment Outcome of Central Nervous System Nocardiosis: A Systematic Review of Reported Cases. Med Princ Pract. 2022;31(4):333-341. doi: 10.1159/000525509. Epub 2022 Jun 14. PMID: 35700710; PMCID: PMC9485982. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9485982/;
7. Rawat D, Rajasurya V, Chakraborty RK, et al. Nocardiosis. [Updated 2023 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526075/.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată