Ocluzie intestinală: prezentare clinică, investigații și conduită terapeutică

Ocluzia intestinală este o urgență medico-chirurgicală majoră, care descrie întreruperea parțială sau completă a tranzitului intestinal pentru conținutul intraluminal. Ocluzia poate să intereseze intestinul subțire sau colonul și se dezvoltă pe fondul unor mecanisme mecanice sau funcționale (uneori fiind implicate ambele). Blocarea progresiei conținutului digestiv determină acumulare de gaze și fluide proximal de obstacol, cu distensie intestinală, creșterea presiunii intraluminale și compromiterea progresivă a perfuziei parietale.

Ocluzia intestinală netratată poate duce la ischemie intestinală, necroză, perforație și, în sfârșit, la peritonită generalizată, cu impact major asupra prognosticului vital. Cea mai frecventă formă de ocluzie intestinală este ocluzia intestinului subțire, aderențele și intervențiile chirurgicale la nivelul abdomenului fiind cauzele dominante. Evaluarea rapidă, stabilirea severității și inițierea conduitei terapeutice adecvate și personalizate cazului sunt absolut esențiale pentru a se reduce morbiditatea și mortalitatea asociate cazurilor de ocluzie intestinală.

Prezentarea clinică a pacientului cu ocluzie intestinală

Anamneza și examenul clinic al pacientului constituie pilonii de bază în recunoașterea cazului de ocluzie intestinală și aprecierea gravității acesteia.

Simptomele pacientului cu ocluzie intestinală

Pacientul se prezintă, de regulă, cu durere abdominală acută, de tip colicativ, descrisă frecvent ca fiind intermitentă și sincronizată cu undele peristaltice, reflectând tentativa intestinului de a depăși obstacolul mecanic. Pe măsură ce ocluzia progresează sau devine completă, de cele mai multe ori durerea își pierde caracterul colicativ și devine continuă, intensă, ceea ce poate sugera instalarea ischemiei sau strangularea intestinală.

Vărsăturile reprezintă un simptom cardinal în ocluzia intestinală, fiind mai frecvente și, în egală măsură, mai precoce în obstrucția proximală. Inițial conținutul vărsăturilor este gastric, ulterior devenind bilios și, în cazuri avansate, fecaloid. Episoadele repetate favorizează instalarea stării de deshidratare, tulburărilor electrolitice și alcalozei metabolice hipocloremice, la pacientul cu ocluzie intestinală. Distensia abdominală apare ca rezultat al acumulării de aer și acumulării de fluide intraluminale proximal de obstacol, fiind mai evidentă în ocluzia intestinală completă și în cea distală.

Modificările tranzitului intestinal sunt frecvente, constipația pentru materii fecale și gaze fiind sugestivă pentru ocluzia intestinală completă, în timp ce în obstrucțiile parțiale pacienții afectați pot prezenta încă eliminare tranzitorie de scaun sau gaze în stadiile incipiente. Foarte important este istoricul chirurgical abdominal al pacientului, întrucât aderențele postoperatorii constituie cauza predominantă a ocluziei intestinului subțire. De asemenea, se recomandă și investigarea antecedentelor de hernii abdominale, neoplazii, boli inflamatorii intestinale (boala Crohn), dar și de radioterapie abdominală sau afecțiuni neurologice ce pot afecta motilitatea intestinală.

Examenul fizic al pacientului cu ocluzie intestinală

La examenul clinic pacientul apare deseori anxios, agitat cu semne evidente de suferință algică. Deshidratarea se manifestă prin mucoase uscate, tahicardie, hipotensiune, mai ales în contextul vărsăturilor persistente. Inspecția abdomenului poate evidenția distensie marcată și, mai ales la pacienții foarte slabi, chiar peristaltism vizibil. Palparea relevă sensibilitate abdominală relativ variabilă, localizată sau difuză, iar în formele severe pot fi palpabile chiar ansele intestinale ce s-au dilatat.

Percuția este, în mod tipic, timpanică, din cauza acumulării de gaze, dar poate apărea matitate în cazul acumulărilor lichidiene sau al perforației asociate cu ocluzia intestinală. În fazele inițiale, de început, auscultația decelează zgomote intestinale hiperactive, cu tonalitate înaltă, așa-zisele „zgomote metalice”, care ulterior pot deveni hopofone sau chiar absente în contextul ischemiei sau al ileusului paralitic.

Tușeul rectal poate fi util pentru identificarea unui fecalom sau pentru a se evalua prezența sau absența materiilor fecale – absența acestora sugerând o obstrucție proximală. Apariția semnelor de iritație peritoneală la pacientul suspect de ocluzie intestinală, precum apărarea musculară și rigiditatea abdominală, durerea la decompresie, indică peritonita și constituie o urgență cu risc vital.

Investigații necesare în diagnosticarea ocluziei intestinale

În vederea stabilirii diagnosticului diferențial, prin corelare cu anamneza și simptomele pe care pacientul le acuză, se recomandă următoarele:

Analize de laborator

Explorările de laborator nu sunt diagnostice per se în ocluzia intestinală, dar oferă specialistului informații prețioase privitoare la statusul biologic al pacientului și posibilele complicații. Spre exemplu, hemoleucograma poate evidenția leucocitoză, sugestivă pentru inflamație, infecție și ischemie intestinală, iar anemia asociază deseori pierderi subclinice de sânge, procese de natură neoplazică sau deficiențe nutriționale.

Evaluarea electroliților serici la pacienții suspecți de ocluzie intestinală este indispensabilă, dat fiind faptul că deshidratarea și pierderile digestive conduc la stări de hipokaliemie, precum și la hiponatremie și insuficiență renală prerenală (IRP). Gazometria arterială poate evidenția, de asemenea, alcaloză metabolică în contextul vărsăturilor prelungite ale pacientului suspectat de ocluzie intestinală sau acidoză lactică, marker important al ischemiei intestinale.

Creșterea lactatului seric reprezintă un semn de alarmă pentru hipoxia tisulară și pentru necroza intestinală asociată. Determinarea amilazei și lipazei poate fi utilă în stabilirea unui diagnostic diferențial, iar hemoculturile sunt indicate atunci când se suspectează sepsisul și peritonita. De asemenea, acestea se folosesc și pentru efectuarea antibiogramei și recomandarea tratamentului antibiotic.

Investigații imagistice

La pacientul suspectat de ocluzie intestinală, radiografia abdominală simplă este adesea prima investigație utilizată. Aceasta poate evidenția ansele intestinale dilatate, nivelurile hidroaerice, absența aerului în colon, observații sugestive pentru ocluzia intestinală completă. Însă, metoda aceasta are o sensibilitate destul de limitată.

CT-ul abdominal reprezintă standardul de aur în diagnosticarea ocluziei intestinale, întrucât va permite identificarea punctului de tranziție, evaluarea severității distensiei, detectarea semnelor de ischemie, strangulare sau perforație, cu orientarea deciziei terapeutice. În anumite contexte, cum ar fi în sarcină sau la pacienții pediatrici, ecografia abdominală este utilă, deoarece permite identificarea anselor dilatate, a peristaltismului anormal și a lichidului liber intraperitoneal. De asemenea, investigațiile cu substanță de contrast sau cele endoscopice și laparoscopice, rămân rezervate cazurilor selecționate și nu sunt de primă linie.

Conduita terapeutică în ocluzia intestinală

Tratamentul și managementul pacientului cu ocluzie intestinală necesită o abordare complexă, multidisciplinară, care prioritizează recunoașterea precoce a cazului și intervenția promptă, mai ales dat fiind riscul vital asociat.

Resuscitarea inițială

Managementul debutează cu resuscitarea volemică, având ca scop corectarea hipovolemiei. Se administrează fluide intravenoase izotone. Poate fi montată sonda pentru decompresie nazogastrică, în vederea reducerii distensiei gastrice și a vărsăturilor, pentru reducerea riscului de aspirație și ameliorarea simptomatologiei.

În cazurile prelungite sau când intervenția chirurgicală este întârziată, suportul nutrițional (cale enterală sau parenterală) poate fi necesar pentru prevenirea malnutriției. Antibioterapia (spectru larg de acțiune) este indicată atunci când există suspiciune de strangulare sau perforație. Foarte important este consultul chirurgical al pacientului cu ocluzie intestinală, întrucât multe cazuri, în special cele cu obstrucție completă sau ischemie, necesită tratament operator.

Tratamentul non-operator

Tratamentul conservator este adecvat în ocluzia intestinală simplă, în absența semnelor asociate de ischemie, peritonită sau deteriorare clinică a pacientului. Se impune repaus digestiv strict cu menținerea pacientului nil per os pentru a limita distensia intestinală, cu monitorizare serială a semnelor vitale, examen abdominal și teste de laborator. Investigațiile cu substanțe de contrast hidrosolubile, cum ar fi gastrografinul, pot facilita rezoluția ocluziilor de cauză aderențială.

Indicațiile și intervențiile chirurgicale

Intervenția chirurgicală este indicată la pacienții cu ocluzie intestinală care prezintă sugestii de strangulare intestinală (febră, tahicardie, sensibilitate abdominală, leucocitoză, acidoză). Acest abord devine imperativ atunci când ocluzia intestinală nu se remite prin tratament conservator, dar și când apar semne de peritonită sau ischemie intestinală. Opțiunile chirurgicale depind, în principal, de cauza care a dus la ocluzie intestinală.

Adezioliza este procedura cea mai frecvent utilizată, realizată pe cale laparoscopică sau, uneori, prin chirurgie deschisă, în scopul secționării aderențelor fibroase responsabile de obstrucție. În cazul ocluziilor strangulate, poate fi necesară rezecția segmentului intestinal necrozat, care este urmată de anastomoza primară sau de confecționarea unei stomii, în funcție de amploarea și de severitatea leziunilor, de statusul hemodinamic al pacientului.

Ocluzia intestinală determinată de hernie este tratată prin reducerea conținutului herniar și prin repararea defectului parietal, pe când obstrucțiile tumorale necesită adesea rezecția intestinală, uneori cu scop paliativ în cazul neoplaziilor avansate. Strategiile profilactice care includ printre altele chirurgia minim-invazivă și utilizarea barierelor antiaderențiale, precum membranele chimiomodificate pe bază de hialuronat de sodiu și carboximetilceluloză, care se aplică la nivel tisular, contribuie la reducerea formării aderențelor postoperatorii.

Îngrijirea postoperatorie

Îngrijirea postoperatorie a pacientului cu ocluzie intestinală presupune monitorizarea atentă, în vederea identificării precoce a complicațiilor (infecții, fistule anastomotice, recidiva ocluziei). De asemenea, este importantă mobilizarea timpurie a acestuia pentru a reduce riscul asociat de tromboembolism venos și pentru accelerarea recuperării. Suportul nutrițional, reluarea treptată a alimentației orale, sunt ghidate de restabilirea funcției intestinale (evidențiată prin reducerea debitului sondei nazogastrice, reapariția zgomotelor intestinale, eliminarea gazelor/scaunului).

Managementul ocluziei funcționale

Ocluziile funcționale, cum ar fi ileusul paralitic, sunt tratate prin măsuri suportive care includ: repaus digestiv, corectarea dezechilibrelor metabolice, limitarea utilizării analgezicelor opioide și, în anumite cazuri, administrarea agenților prokinetici, cum ar fi metoclopramidul.

Managementul ocluziilor recurente

În cazul pacienților cu episoade recurente de ocluzie intestinală – frecvent secundare existenței aderențelor intraabdominale – strategiile preventive includ utilizarea tehnicilor chirurgicale cu invazivitate minimă și a barierelor antiaderențiale în cursul intervențiilor ulterioare. Scopul, în esență, este de a reduce riscul de formare a unor noi aderențe.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Jackson P, Vigiola Cruz M. Intestinal Obstruction: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2018 Sep 15;98(6):362-367. PMID: 30215917. Link: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2018/0915/p362.html;
2. Schick MA, Kashyap S, Collier SA, et al. Small Bowel Obstruction. [Updated 2025 Jan 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448079/;
3. Catena F, De Simone B, Coccolini F, Di Saverio S, Sartelli M, Ansaloni L. Bowel obstruction: a narrative review for all physicians. World J Emerg Surg. 2019 Apr 29;14:20. doi: 10.1186/s13017-019-0240-7. PMID: 31168315; PMCID: PMC6489175. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6489175/;
4. Neri B, Citterio N, Schiavone SC, Biasutto D, Rea R, Martino M, Di Matteo FM. Malignant Bowel Occlusion: An Update on Current Available Treatments. Cancers (Basel). 2025 Apr 30;17(9):1522. doi: 10.3390/cancers17091522. PMID: 40361449; PMCID: PMC12071143. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40361449/;
5. Tomasko JM, Mathew A, Moyer MT, Haluck RS, Pauli EM. An intestinal occlusion device for prevention of small bowel distention during transgastric natural orifice transluminal endoscopic surgery. JSLS. 2013 Apr-Jun;17(2):306-11. doi: 10.4293/108680813X13693422521197. PMID: 23925026; PMCID: PMC3771799. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3771799/;
6. Nelms DW, Kann BR. Imaging Modalities for Evaluation of Intestinal Obstruction. Clin Colon Rectal Surg. 2021 Jul;34(4):205-218. doi: 10.1055/s-0041-1729737. Epub 2021 Jun 2. PMID: 34305469; PMCID: PMC8292005. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8292005/;
7. Weerakkody Y, Walizai T, Bell D, et al. Bowel obstruction. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 10 Dec 2025) https://doi.org/10.53347/rID-8556. Link: https://radiopaedia.org/articles/bowel-obstruction.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată