Profilaxie şi prevenţie în patologia profesională a aparatului respirator

Liliana Râpaş M.D.Ph.D.,

Direcţia de Sănătate Publică Bucureşti

 

 

Rezumat:

Lucrarea de față prezintă posibilitățile adresate lucrătorilor pentru menţinerea unei stări bune de sănătate în muncă, promovarea unor comportamente de creştere a capacităţii de apărare a organismului în contextul unei dinamici accelerate a schimbărilor mediului climatic şi ocupaţional.

Cuvinte-cheie: profilaxie, prevenţie, medicina muncii

Abstract:

This paper presents the possibilities which can help workers to maintain good health at work, promoting behaviors that increase body’s defense capacity in the context of an accelerated dynamics of climate and occupational changes.

Keywords: prophilaxis, prevention, occupational medicine

Introducere

Bolile aparatului respirator, pe locul doi în morbiditatea generală [1], după patologia cardiovasculară, în ceea ce privește populaţia ţării noastre, reprezintă prima cauză a îmbolnăvirilor la locul de muncă [2], prin incidenţa care se menţine crescută (fig.1-roşu) a principalelor boli profesionale respiratorii: silicoză, azbestoză, astm bronşic, bronşită cronică, brohopneumopatie obstructivă cronică, rinită alergică, bisinoză, ulceraţii sept nazal. Aparatul respirator reprezintă principala cale de pătrundere în organism pentru marea majoritate a agenţilor fizico-chimici (peste 100 de categorii de pulberi), chimici (peste 550 substanţe chimice cu expunere reglementată legal) [3], biologici (peste 1.000 de agenţi biologici clasificaţi în HG 1092/2006) din mediul de muncă, ca urmare a caracteristicilor anatomo-funcţionale [4] ale plămânului şi arborelui traheobronşic.

 Fig.1

Patologia respiratorie poate surveni atât în urma expunerii la poluanţi atmosferici, agenţi biologici, dar agenţii din mediul de muncă sunt cercetaţi şi beneficiază de reglementare legislativă (directive şi recomandări în plan european şi hotărâri de guvern, ordonanţe şi ordine de ministru la nivel naţional), precum şi de un sistem de recunoaştere pentru planificarea strategică în sănătatea publică/ocupaţională şi sistem administrativ-financiar pentru acordarea de facilităţi şi compensaţii în ceea ce privește atingerea integrităţii lucrătorului.

Metodă (intervenţiile medicului de medicina muncii integrează mai multe perspective)

Perspectiva ştiinţifică

Agenţii inhalaţi, în funcţie de dimensiunea şi caracteristicile fizico-chimice, acţionează la nivelul căilor aeriene superioare (ex. S.I.C.A.S. [5]), a traheii şi bronhiilor mari, a căilor aeriene mici – bronşiole şi la nivel alveolar. Mecanismul de acţiune (fiziopatologia) prezentat în caseta 1 permite stabilirea unui diagnostic clinic şi terapia specifică, dar mai ales susţine declararea unor boli respiratorii ca fiind profesionale [3], în timp ce testele funcţionale pulmonare (ventilaţia, difuzia şi perfuzia) sunt absolut necesare spre a stabili gradul disfuncţiei care se corelează cu afectarea capacităţii de muncă; valoarea procentului (între 20-50%) de afectare a capacităţii de muncă asigură un anumit cuantum al compensaţiei oferite de asigurator pentru boli profesionale şi accidente de muncă.

Caseta 1

 

Agenţii

Fiziopatologie

Substanţe particulate

Retenţia bronşică este rezultatul mecanismelor opuse: depunere şi clearance

Depunere:

  • impact şi sedimentare în arborele traheobronşic pentru particule între 1 și 5 μm

  • difuziune în alveole pentru particule sub 1μm

Clearance pulmonar:

  • în zona ciliată se elimină încorporate în mucusul secretat de celulele caliciforme

  • în zona neciliată se elimină prin mişcarea spre exterior a lichidului alveolar, fagocitoză de către macrofage, pinocitoză, dizolvare şi pătrundere în circulaţia sangvină

Retenţia este maximă pentru particulele cu dimensiunea aerodinamică între 0,5 – 3 μm

Poluanţii SO2, ozon, SiO2 , NOx, fumul de ţigară alterează mecanismele de clearance şi favorizează depunerea

Agenţii iritanţi

  • creşterea activităţii mitotice celulare la nivelul epiteliului traheobronşic cu creşterea densităţii celulelor secretoare care le înlocuiesc pe cele ciliate → modificarea compoziţiei secreţiilor bronşice

  • denudarea membranei bazale, hiperplazie epitelială, reacţie inflamatorie → obstrucţie progresivă căi aeriene

  • în bronhiole scad celulele ciliate şi creşte numărul celulelor Clara în care se produce biotransformarea toxicelor în prezenţa citocromului P450

Gaze şi vapori

  • absorbţia estimată depinde de concentraţia din mediu şi timpul de expunere, dar cea efectivă este influenţată de gradul de solubilitate în apă şi în sânge, reactivitatea chimică a substanţei, debit sangvin, gradientul de presiune parţială a gazului între alveole şi sângele venos, capacitatea de legare de transportori circulanţi, ventilaţia pulmonară

Solubilitatea:

  • gazele hidrosolubile se dizolvă în lichidul care acoperă tractul respirator superior şi sunt mai puţin nocive

  • gazele greu solubile în apă (ex. fosgen) se concentrează în alveole, se hidrolizează în HCl → edem acut pulmonar toxic lezional (E.P.A.T.L.) în câteva ore

  • gaze hidrosolubile dar puternic reactive – Clorul→ reacţie inflamatorie exudativ-edematoasă → bronhospasm şi apnee reflexă; Cl gazos → E.P.A.T.L.

  • CO, gaz insolubil → depresie respiratorie centrală → alterarea permeabilităţii capilarelor alveolare → extravazare lichid hiperosmolar în spaţiul interstiţial → inhibarea sintezei de surfactant în celulele tip II → microatelectazii → creşte gradul de hipoxemie

Dinamica ventilatorie – rolul ventilaţiei pulmonare asistate:

  • gazele anoxigene (CO, compuşii cianici gazoşi) → stimulare bulbară → creşte volumul respirator pe min. → creşte absorbţia → agravare clinică în mediu poluant

  • solvenţii organici şi gazele anestezice acţionează bifazic: excitaţie SNC → cresc amplitudinea şi frecvenţa respiratorie → inhibiţie bulbară cu scăderea treptată a ventilaţiei pulmonare → scade absorbţia dar totodată şi eliminarea toxicului după scoaterea din mediu a lucrătorului

Efortul fizic:

  • creşte volumul respirator pe min. şi debitul circulator → creşte absorbţia substanţelor toxice inhalate

Hidrocarburile policiclice aromatice (PAH) şi hidrocarburile policlorurate

Acţiune cancerigenă:

  • bioactivarea unor enzime în epiteliul respirator → iniţiere proces cancerogeneză (enzime de bioactivare a benzpirenului, un cancerigen cert)

Paraquat – erbicid

Acţiune metabolică:

  • toxic pentru celulele alveolare tip I şi II, celulele Clara → redus de NADPH reductază cuplată la citocrom P450 → radical paraquat → reoxidat în superoxid → radical OH şi apă oxigenată → peroxidarea lipidelor membranare (distrugere celulară)

Pulberi (aerosol/coloid)

Particule sau fibre (minerale naturale sau artificiale)

Fumurile (aerosol)

Smogul (aerosol din arderi incomplete)

Pulberi metalice

Pulberi organice

  • Diametrul aerodinamic → fracţiune inhalabilă; fracţiune toracică; fracţiune respirabilă

  • Acumulare = pătrundere în trah. br. şi pulm. – clearance alveolar/mucociliar → fagocitare de macrofage din mediul de epurare/apărare care este surfactantul → interstiţiu/circulaţie limfatică, sangvină → leziune tipică → diagnostic

  • Depresia trasportului mucociliar (mucoviscidoaza, infecţii, fumat, poluare) → favorizează depunerea pulberilor

  • Fibra minerală → absoarbe compuşi exogeni ce pătrund în organism (toxici sau cancerigeni)

(5 mecanisme) → eliberează radicali liberi

→ absoarbe molecule din organism

→ modifică mitoza celulară

→ fagocitoza lor determină ruperea membranei lizozomale şi moartea celulei

  • Morfologia-cristalinitatea, dimensiunea, compoziţia chimică, durabilitatea, biopersistenţa, sarcina electrică, activitatea catalitică → particularizează mecanismul de acţiune

Perspectiva legislativă

Bolile respiratorii profesionale şi determinanţii lor din mediul de muncă (noxe profesionale) sunt reglementate prin HG 955/2010 ce modifică HG 1425/2006, normele metodologice de aplicare a Legii securităţii şi sănătăţii în muncă 319/2006 şi, numai cele incluse în lista următoare, agreată de asigurator sunt compensate:

  • Silicoză (dioxid de siliciu liber cristalin), azbestoză (azbest), pneumoconioza minerului la cărbune (cărbune), aluminoză pulmonară (aluminiu), berilioză (beriliu), pneumoconioze cauzate de alte pulberi anorganice, precum antimoniu, bariu, caolin, fibre minerale artificiale, nefelină, olivină, oxid de ceriu, oxizi de fier, perlit, pulberi anorganice mixte, staniu, talc, tantal, titan, tungsten, vanadiu, wolfram, zirconiu;
  • Fibroză pulmonară – ardezie, clorură de vinil, medicamente (unele citostatice), metale grele (cobalt şi altele), radiaţii ionizante, substanţe chimice (gaze, fumuri şi vapori), inclusiv gaze de furnal, gaze de sudură, şisturi, uleiuri minerale;
  • Afecţiuni pulmonare benigne: pleurezie benignă, atelectazii rotunde, plăci pleurale – azbest;
  • Bisinoză – bumbac, cânepă, in, iută, sisal, kapoc;
  • Bronhoalveolită alergică extrinsecă – acarieni, actinomicete termofile, aer condiţionat, alge, alginaţi, amiodaronă, amoebe, anhidride, aur, bacterii aeropurtate, blănuri, brânzeturi, bumbac, cafea verde, carmin, ceai (pulbere), cereale (grâu, orz, secară şi altele), compost, enzime din detergenţi, făină, fân (în special mucegăit), fungi (comestibili şi microscopici), hamei, hârtie (pastă), hipofiză (pulbere), izocianaţi, lemn (pulberi), malţ, nucă de cocos, paprika, peşte (făină de peşte), piretroide, plută, procarbazină, răşini epoxidice, soia (coajă), trestie de zahăr, tutun, uleiuri de răcire;
  • Sindromul toxic al pulberilor organice (boala de siloz şi altele) – pulberi organice;
  • BPOC – pulberi organice, azbest, dioxid de siliciu liber cristalin, alte pulberi anorganice, substanţe chimice;
  • Rinite – alergeni respiratori profesionali, iritanţi respiratori profesionali;
  • Ulcer nazal şi/sau perforaţia septului nazal – acid clorhidric, acid fluorhidric, arsen si compuşi, clorură de potasiu, clorură de sodiu, crom şi compuşi, lemn (pulberi);
  • Laringită – alergeni respiratori profesionali, iritanţi respiratori profesionali, suprasolicitare vocală profesională cronică;
  • Iritaţia şi inflamaţia acută şi cronică a căilor aeriene superioare – substanţe chimice (gaze, fumuri şi vapori);
  • RADS (reactive airways dysfunction syndrome = sindrom reactiv de căi aeriene) – la substanțe chimice (gaze, fumuri şi vapori);
  • Astm bronşic alergic – alergeni respiratori profesionali;
  • Astm bronşic non-alergic (iritativ) – iritanţi respiratori profesionali;
  • Bronşită acută şi cronică – azbest, dioxid de siliciu liber cristalin, alte pulberi anorganice, pulberi organice, substanţe chimice;
  • Pneumopatia cauzată de sisteme de aer condiționat;
  • Pneumonia chimică – la substanţe chimice (gaze, fumuri şi vapori), uleiuri minerale (pneumonia lipidică), zinc şi alte metale;
  • Edem pulmonar acut – substanţe chimice (gaze, fumuri şi vapori).

 Perspectiva medicală profilactică

În fişa de identificare a factorilor de risc profesional se recunoaşte, prin natura şi mecanismul de acţiune ale agenţilor chimici, biologici, fizico-chimici pulberi, a căror cale de pătrundere în organism este preponderent respiratorie, importanţa aparatului respirator atât din perspectivă clinică, funcţională, dar şi profilactică (caseta 2), precum şi preventivă prin modularea expunerii în mediul de muncă.

Dacă prin evaluare tehnică (engineering control) se verifică parametrii tehnologici ai ventilaţiei, climatizării, „standardele în amenajarea clădirii” ş.a., medicului de medicina muncii, aflat în faţa unei recomandări în biletul de externare din spital/scrisoare medicală de tipul „evită expunerea la gaze, fumuri şi vapori iritanţi respiratori, pulberi, intemperii” îi revine sarcina de a aprecia calitatea profilactică a protectorului respirator, indicat generic de specialistul în securitatea şi sănătatea muncii, per noxă-tip şi concentraţie în mediul de muncă. Abordarea medicală profilactică pentru patologia respiratorie profesională urmăreşte a stabili dacă pentru un lucrător există cauze medicale conexe purtării echipamentului corespunzător pentru protecţia aparatului respirator; se acordă atenţie anamnezei, modificărilor funcţionale şi simptomelor pulmonare şi cardiace conexe, luându-se în considerare riscul evaluat al locului de muncă, sarcina de lucru, informaţiile deţinute de lucrător privind echipamentul de protecţie recomandat, numărul orelor de lucru; momentul evaluării fiind atât la o angajare cu expunere la agenţi cu tropism respirator (chiar dacă sunt sub valoarea limită de expunere reglementată prin legislaţie – HG 1218/2006, HG 1/2012, HG 359/2015 – demonstrată prin buletin de determinări în mediul de muncă efectuate de un laborator de investigare în toxicologie), dar şi la reluarea activităţii după internare pentru patologie respiratorie, cardiacă, locomotorie, mai ales dacă lucrătorul a depăşit vârsta de 50 de ani, sau prezintă o dizabilitate (încadrată în grad de handicap) care poate interfera cu purtarea echipamentului, cu greutatea acestuia sau medicul curant constată necesitatea modificării schemei terapeutice stabilite prin ghidurile de diagnostic şi tratament (ex. ghid pentru silicoză, ghid pentru bronhopneumopatie obstructivă cronică). În piaţa de profil, echipamentul de protecţie respiratorie (fig.2 a-g) este clasificat atât din perspectiva specificităţii expunerii (substanţe chimice, praf/pulberi respirabile, agenţi biologici, agenţi cancerigeni profesionali/non-ocupaţionali), factorului de protecţie nominală – eficienţa protecţiei, cât şi din perspectiva utilizatorului, criteriile fiind greutatea echipamentului şi diferenţa de presiune a aerului între inspiraţie şi expiraţie (rezistenţa respiratorie).

Cuvinte-cheie: , , ,