Rupturile ligamentului încrucișat anterior al genunchiului

Ligamentul încrucișat anterior (LIA) este unul dintre cele două ligamente încrucișate, cu rol primordial în stabilizarea articulației genunchiului. LIA este ligamentul cel mai frecvent afectat dintre toate ligamentele genunchiului. Acesta este lezat cel mai adesea în timpul practicării diferitelor activități sportive, de perfomanță sau de plăcere, printr-un mecanism de torsiune pe membrul inferior. Deși în unele cazuri ne putem rezuma la un tratament non-operator, printr-un program intensiv de recuperare, la majoritatea pacienților activi ruptura LIA necesită reconstrucția chirurgicală (ligamentoplastia LIA). Intervenția de reconstrucție a LIA este una dintre cele mai practicate intervenții din traumatologia sportivă, dar și un subiect continuu de dezbateri privind metodele ideale (tipul grefei, plasamentul acesteia, mijloacele de fixare etc.). Un rezultat bun preoperator se poate obține doar în combinație cu un program de recuperare complet sub îndrumarea kinetoterapeutului. Scopul final al tratamentului este reîntoarcerea pacienților la un nivel de activitate cât mai apropiat sau chiar identic cu cel dinainte de accidentare.

Introducere

Ligamentul încrucișat anterior (LIA) este unul dintre cele două ligamente încrucișate, cu rol primordial în stabilizarea articulației genunchiului. Acesta reprezintă o structură foarte rezistentă, alcătuită din țesut conjunctiv (în principal fibre de colagen), cu originea pe condilul femural lateral de unde se îndreaptă către anterior și medial pentru a se insera pe platoul tibial. Împreună cu ligamentul încrucișat posterior (LIP) formează o structură de tip „balama” care împiedică translația tibiei față de femur, atât anterior cât și posterior; în plus LIA conferă genunchiului și stabilitate rotațională atunci când acesta este forțat în valgus sau varus. LIA este ligamentul cel mai frecvent afectat dintre toate ligamentele genunchiului.

Acesta este lezat cel mai adesea în timpul practicării diferitelor sporturi, printr-un mecanism de torsiune pe membrul inferior. Intervenția de reconstrucție a LIA este una dintre cele mai practicate intervenții din traumatologia sportivă (vezi figurile 1 și 2).

Fig. 1. LIA rupt de la polul  femural și atașat de sinoviala care îmbracă LIP

Fig. 2. Ruptură în toarta de coș a meniscului medial care apare luxat în fața condilului

Anatomie

LIA este un ligament intraarticular, dar extrasinovial, cu o lungime de ~ 3cm și un diametru de ~ 10 mm. Este vascularizat în principal de ramuri din artera geniculată mijlocie care penetrează capsula articulară posterioară după ce se desprinde din artera poplitee, dar și de ramuri din geniculatele inferioare medială și laterală parvenite prin grăsimea Hoffa și sinoviala anterioară. LIA conține de asemenea terminații nervoase și mecano-receptori ce asigură funcția de propriocepție.

Concepția actuală este ca LIA este alcătuit din două fascicule: antero-medial (AM) și postero-lateral (PL). Acestea funcționează în concordanță și se tensionează în diferite poziții ale genunchiului (AM în flexie și PL în extensie) astfel încât, în mare, ligamentul este tensionat de-a lungul întregului arc de mișcare.

Epidemiologie și mecanism de producere

Mai mult de jumătate din traumatismele genunchiului implică leziuni ale LIA. În statisticile publicate în articolele de specialitate sunt amintite cifre impresionante precum: 200.000 de cazuri noi pe an în Statele Unite sau o incidență de 1.5% din populație pe an în New South Wales în Australia. Pe măsură ce crește numărul persoanelor implicate în practicarea activităților sportive de performanță sau recreaționale, crește și numărul leziunilor LIA: de la 33 / 10⁵ în 1994 la 40 – 60 / 10⁵ în 2014 (tot în Statele Unite).

Cel mai frecvent, LIA se rupe în cadrul unor traumatisme ce nu presupun contact (70%), cum ar fi torsiunea pe membrul inferior la o schimbare de direcție sau aterizarea greșită după o săritură. Sporturile cele mai populare în România în care se produc în mod tipic rupturi ale LIA sunt fotbalul și schiul; mai rar sunt incriminate baschetul, handbalul, diferite alte activități fizice efectuate în timpul liber. Aparent sexul feminin este mai expus (posibilele cauze ar fi Genu valgum mai frecvent întâlnit și respectiv influența estrogenilor asupra rezistenței și elasticității ligamentelor).

Tablou clinic

Anamnestic se evidențiază una din situațiile tipice în care se poate rupe LIA: mișcarea de torsiune forțată pe membrul inferior la schimbarea de direcție sau aterizarea greșită după o săritură. Cei mai mulți pacienţi descriu și o „trosnitură” pe care o aud în zona genunchiului în momentul traumatismului. La câteva ore de la traumatism începe să se deceleze tumefacția genunchiului ca urmare a instalării hemartrozei.

Prezența rupturii LIA se poate pune cu ușurință după un traumatism, prin examenul clinic, dacă se respectă câteva principii: examenul trebuie făcut cât mai precoce, în primele ore (înainte să se instaleze hemartroza și contractura dureroasă ce pot masca laxitatea genunchiului; dacă acestea s-au instalat deja se poate face o puncție a genunchiului pentru detensionarea acestuia (prezența sângelui intraarticular pledează pentru o ruptură a LIA), urmată de injectarea a câțiva ml de anestezic pentru a reduce contractura şi durerea, trebuie să încercăm ca pacientul să fie cât mai relaxat (din aceleași considerente), examenul trebuie făcut comparativ cu partea sănătoasă (pentru a elimina rezultate fals pozitive în cazul unor laxități constituționale), se poate examina inițial chiar genunchiul sănătos pentru a căpăta încrederea pacientului, se începe cu testele cele mai blânde și mai puțin dureroase (pentru a preîntâmpina reacția de apărare a pacienților).

Leziunile traumatice ale tendonului ahilean: cauze și variante terapeutice

Pentru a evalua integritatea LIA, cele mai folosite trei teste sunt: testul Lachman, testul „sertarului anterior” – Slocum și testul „pivot – shift”.

Testul Lachman se efectuează cu pacientul în decubit, genunchiul se flectează la 20-30 grade, coapsa se stabilizează cu o mână a examinatorului în timp ce cealaltă încearcă să imprime gambei (tibiei) o mișcare de translație spre anterior; o translație mai mare de 5 mm și absența unui „stop” ferm (comparat și cu genunchiul sănătos) sunt considerate indicii ale rupturii LIA (vezi figura 3).

Fig. 3. Testul Lachman

Testul Lachman este considerat cel mai util pentru a depista o ruptură a LIA pentru că este foarte specific și sensibil, atât în situațiile acute cât și în cele cronice. Testul „pivot-shift” este cel mai specific însă este mai puțin sensibil și e greu de efectuat în situațiile acute – provoacă dureri și aprehensiune din partea pacientului. Testul „sertarului” este foarte util în situațiile cronice însă în cele acute își pierde din specificitate și sensibilitate pentru că este greu de flectat un genunchi dureros la 90 grade, iar spasmul ischiogambierilor previne translația tibială.

Evaluare imagistică

În general, când se prezintă într-un departament de urgență, pacienții cu traumatisme ale genunchiului sunt supuși unui examen radiografic. Pe radiografie clasică bineînțeles că nu se poate vizualiza un ligament, însă aceasta poate avea câteva utilități: evidențierea unei fracturi Segond  a extremității proximale a tibiei (avulsia locului de inserție pe tibie a ligamentului antero-lateral) este un semn indirect de ruptura a LIA; la un pacient minor precizează starea cartilajelor de creștere (amănunt ce trebuie luat în calcul la alegerea tehnicii de reconstrucție a LIA).

Investigația de elecție pentru diagnosticarea unei leziuni a LIA este examenul prin rezonanța magnetică (vezi figura 4).

Fig. 4. Ruptura LIA de la polul femural pe o secțiune oblic-sagitală

Acesta are o acuratețe de > 95%. O leziune LIA poate fi evidențiată și pe secțiunile sagitale obișnuite, însă atunci când se bănuiește o suferință a acestuia, imagistul ar trebui să efectueze inclusiv secțiuni oblic-sagitale sau oblic-frontale în planul ligamentului. Prin RM se pot remarca și leziunile asociate. Majoritatea pacienților ( > 60%) cu rupturi acute ale LIA prezintă și contuzii cartilaginoase și osoase (“bone-bruise”). Asocierea leziunilor LIA cu leziuni meniscale și condrale trebuie documentată preoperator pentru a putea adapta tratamentul chirurgical ca atare (se practică meniscectomii sau reconstrucții meniscale, condroplastii alături de reconstrucția ligamentului). Leziunile meniscale și cartilaginoase se întâlnesc cu o frecvență de 50 până la 75% la pacienți cu rupturi recente ale LIA, iar în cazurile cronice, asocierea acestora este aproape o regulă. Modificările degenerative importante ale cartilajului pot contraindica o intervenție de ligamentoplastie a LIA. Un examen prin RM al genunchiului este deci indispensabil preoperator. Examenul prin RM este și investigația de elecție pentru urmărirea preoperatorie a unui pacient cu ligamentoplastie (elocvența acestuia este mai mare pe măsură ce grefa ligamentară se integrează: 9-12 luni de la operație).

Managementul pacienților cu rupturi ale LIA

Singura posibilitate de redare a stabilității intrinseci a genunchiului și în felul acesta de a preveni morbiditatea asociată cu insuficiența LIA este reconstrucția chirurgicală a ligamentului rupt (ligamentoplastia LIA).

Scopul tratamentului pacienților cu rupturi ale LIA este prevenirea instabilității recurente a genunchiului și a apariției leziunilor meniscale care reprezintă un factor determinant pentru instalarea accelerată a artrozei. Tratamentul non-operator rezultă în scoruri funcționale mai mici, care previn reîntoarcerea la nivelul de activitate fizică prelezional și cresc necesitatea intervențiilor ulterioare pentru chirurgia meniscului și a cartilajului și respectiv reconstrucții secundare a LIA.

Selectarea pacienților care sunt supuși tratamentului chirurgical este crucială însă pentru a optimiza rezultatele. Fiecare pacient e particular și cântărirea riscurilor și a beneficiilor este esențială pentru ca o decizie rațională și în cunoștință de cauză să fie luată.

În cazul unei leziuni acute, indicația de tratament chirurgical se bazează pe prezența și gradul instabilității și nivelul de activitate fizică înainte de accident. La pacienții activi (practică activități sportive sau fizice intense profesional sau recreațional) și care acuză senzația de instabilitate, iar clinic prezintă o translație anterioară a tibiei față de femur > 5 mm, tratamentul chirurgical se impune.

În cazurile cronice, principala indicație de tratament chirurgical e reprezentată de episoadele repetate de instabilitate. La aceștia, reconstrucția ligamentului trebuie să se însoțească și de diferite proceduri de tratament pentru leziunile asociate, apărute în timp din cauza perioadei petrecute fără un ligament încrucișat patent: reconstrucția meniscală sau meniscetomiile parțiale, proceduri de condroplastie, osteotomii tibiale de valgizare etc.

Reconstrucția ligamentului încrucișat anterior este una dintre cele mai frecvente intervenții ortopedice practicate în lume; indiferent de metodă, aceasta presupune o procedură artroscopică, ligamentul se reface cu o grefă trecută prin două tuneluri: unul femural și altul tibial unde se fixează cu mijloace de fixare diverse. Chirurgii care practică ligamentoplastia LIA trebuie să fie conștienți însă că nu există o metodă universal acceptată care să refacă 100% kinematica genunchiului înainte de accidentare. Odată deciși asupra reconstrucției LIA, există câteva capitole de dezbatere: momentul optim al intervenției, tipul de grefă aleasă, plasamentul ideal al grefei și refacerea ligamentului cu un fascicul sau cu ambele.

Tendinopatia patelară

Momentul intervenției

Trei factori trebuie menționați legat de momentul planificat al intervenției:

1. Amânarea intervenției și continuarea activităților fizice cu un genunchi instabil din cauza rupturii LIA crește riscul leziunilor meniscale și cartilaginoase;
2. O intervenție făcută prea repede după accidentare crește riscul de artrofibroză (pierderea mobilității complete a articulației și în special ultimele grade de extensie). Artrofibroza apare în procente de până la 50% atunci când intervenția este făcută în prima săptămână de la accidentare, până la 15% daca e realizată în primele 3 săptămâni și aproape niciodată la pacienții operați la > 3 săptămâni de la ruptură. Există și situații în care se impun și intervențiile în urgență, precum o ruptură a LIA asociată cu o ruptură în „toarta de coș” a unui menisc, luxată și care blocheaza genunchiul afectat în flexie;
3. Atrofia musculară care se instalează atunci când intervenția este amânată are efect negativ asupra rezultatului intervenției, de aceea, un program de gimnastică medicală preoperatorie este ideal pentru reușita reconstrucției.

Tipul de grefă utilizată pentru reconstrucția LIA

Două din cele mai folosite autogrefe sunt tendonul patelar (TP) recoltat parțial, împreună cu o pastilă osoasă de la originea patelară și una de la inserția tibială rezultând o grefă os – tendon – os și respectiv tendoanele ischiogambierilor (IG) – se utilizează tendoanele mușchiului gracilis și semitendinos. Miile de studii efectuate în timp conduc în final la concluzia că cele două grefe: TP și IG produc rezultate comparabile; fiecare are însă avantajele și limitele sale (vezi tabelul I).

Tabel 1. Avantaje/dezavantaje ale principalelor grefe utilizate în reconstrucţia LIA

O altă autogrefă care caștigă popularitate este reprezantată de tendonul quadricipital, recoltat cu sau fără o pastilă osoasă de la inserția patelară. O altă posibilitate este utilizarea allogrefelor (cel mai frecvent se folosesc tendonul patelar, tendonul achilean și tendonul semitendinosului).  Acestea au ca avantaje: se evită morbiditate locului de recoltare, scurtează timpul operației, oferă lungime și grosime suficiente. Dezavantajele include: costurile ridicate, riscul de transmitere a bolilor infecțioase, rezistență mai mică și o rată mai mare de reruptură.

Poziția ideală de plasare a grefei

Poziția corectă a grefei este esențială pentru longevitatea acesteia. Plasarea tunelurilor în afara amprentelor de la originea și inserția ligamentului rupt (așa cum prevedeau tehnicile de pionierat de reconstrucție a LIA, tehnicile non-anatomice) predispune la impingement cu structurile de vecinătate și astfel poate reduce mobilitatea genunchiului și creşte riscul de ruptură a grefei. Această constatare a declanșat un demers științifc extrem de intens de studiere a caracteristicilor anatomice și funcţionale ale ligamentului nativ, în speța de față fiind foarte importantă cunoașterea cât mai exactă a amprentei locului de origine de pe femur a ligamentului și respectiv locul de inserție pe tibie și modul în care se comportă diferitele componente ale ligamentului în diferitele poziții ale genunchiului.

Plecând de la aceste studii, a apărut și ideea reconstrucției separate a celor două fascicule ale LIA: AM și PL (“double-bundle reconstruction”), însă rezultatele clinice nu au fost pe seama teoriilor biomecanice: stabilitatea nu a fost mai bună și respectiv tensionarea exagerată în extensie a fascicului PL a condus la reruptura mai frecventă a acestuia. Luându-se în considerare și complexitatea mai mare a metodei, durata intervenției și costurile acesteia, reconstrucția separată a celor două fascicule se practică azi din ce în ce mai rar.

Tendința actuală este de a plasa tunelul femural în interiorul amprentei anatomice a ligamentului nativ, mai apropiat de zona de origine a fascicului AM (care are un comportament mai izometric) și de origine a așa-numitelor fibre directe ale acestui fascicul (fibrele cele mai rezistente al ligamentului cu cele 4 zone clasice de inserție a fibrelor de colagen pe os descrise de Sharpey); această plasare a tunelului femural face ca grefa să se comporte asemănător ligamentului natural: tensionare scăzută pe tot arcul de mișcare. Dezideratele acestui plasament sunt cuprinse în acronimul englezesc – IDEAL : I = izometric, D = direct, E = excentric (dar în interiorul amprentei), A – anatomic, L = low (tensionare scăzută pe arcul extensie – flexie) – vezi figurile 5, 6, 7.

Fig. 5, 6, 7

Recuperarea postoperatorie

Un program corect de recuperare după operație este la fel de important ca tehnica chirurgicală pentru obținerea unui rezultat funcțional bun după ligamentoplastia LIA. Programul de recuperare poate varia în funcție de tipul de grefă folosit, mjloacele de fixare, asocierea și altor timpi chirurgicali (chirurgia meniscului/cartilajului), vârsta pacientului, nivelul de activitate și statusul muscular înainte de accident, așteptările acestuia etc. Obținerea unui grad de mișcare cât mai mare precoce postoperator (și în special recăpătarea extensiei complete) este unul din scopuri.

În majoritatea cazurilor încurajăm sprijinul progresiv pe membrul inferior afectat. În general folosim o orteză reglabilă de genunchi în primele 4 săptămâni de la operație. Gimnastica medicală ce presupune exerciții în lanț kinetic închis sunt benefice pentru recuperare.

Pe măsură ce mijloacele de fixare și cunoștințele despre poziționarea grefei s-au perfecționat, acestea au permis mobilizarea precoce a genunchiului și tensionarea moderată a grefei prin exerciții specifice, astfel grăbindu-se integrarea. Atrag atenția însă că un proces de recuperare prea intens în primele 8 săptămâni poate duce la menținerea unei inflamații cronice articulare și la slăbirea grefei.

Reîntoarcerea la activitățile sportive blânde se poate face după 6 luni, dar sporturile de contact și care presupun schimbări bruște de direcție se pot relua după minimum 8-9 luni. Reluarea activităților sportive se ia pe baza rezultatelor la o serie de teste funcționale, clinice, izokinetice etc. Încurajăm utilizarea ortezelor sau efectuarea de tapping în timpul antrenamentelor sau a meciurilor măcar în primul an de la reluarea activităților sportive.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Seth A. Cheatham, Darren L. Johnson: “Current Concepts in ACL Injuries” – The Physician and Sportsmedicine. Mar 2015;
2. Nikolaos K. Paschos, Stephen M. Howel: “Anterior cruciate ligament reconstruction: principles of treatment” – EFFORT Open Reviews. Nov 2016;
3. Volker Musahl, M.D., Jon Karlsson, M.D., Ph.D.: “Anterior Cruciate Ligament Tear” – The New England Journal of Medicine. Jun 2019;
4. Kaplan Y, Witvrouw E : “When Is It Safe to Return to Sport After ACLReconstruction? Reviewing the Criteria” – Sports Health. Jul / Aug 2019;
5. Herbort M, Lenschow S, Fu FH, Petersen W, Zantop T: “ACL mismatch reconstructions: influence of different tunnel placement strategies in single-bundle ACL reconstructions on the knee kinematics” – Knee Surgery Sports Traumatology and Arthroscopy. May 2010.

Dr. Codrin Huszar

Medic primar ortoped, chirurgia piciorului, traumatologie sportivă
Spitalul SANADOR

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby

Gjorgji Nedelkoski

Kinetoterapeut, PhD, Centrul KMH, București