Simptome non-motorii în Boala Parkinson – caracterizare și principii terapeutice

Deși boala Parkinson este definită ca o patologie neurodegenerativă de mișcare ce are în centru tulburările motorii, majoritatea pacienților (până la 95-100%) asociază cel puțin un simptom non-motor în evoluție, cei mai mulți dezvoltând multiple astfel de manifestări. Acestea au un impact negativ semnificativ asupra calității vieții, precum și asupra simptomelor motorii și a aderenței la tratament.

Boala Parkinson – simptome non-motorii

Profilul de simptome non-motorii în boala Parkinson este divers și poate fi influențat de multiple aspecte, precum:

• vârsta de debut – frecvență mai rară la pacienții cu debut la vârstă tânără sau în formele genetice;
• forma bolii – mai numeroase și de severitate mai mare la pacienții cu instabilitate posturală și tulburare de mers, probabil în contextul implicării și a altor mecanisme non-dopaminergice în această categorie;
• asocierea fluctuațiilor motorii din stadiile avansate.

De ce este importantă o atenție sporită asupra simptomelor non-motorii?

Relevanța diagnostică

Simptomele non-motorii sunt integrate atât în diagnosticul pozitiv, cât și în cel diferențial, fiind incluse în criteriile diagnostice ale Societății Internaționale de Tulburări de Mișcare (MDS) publicate în 2015. Astfel, hiposmia sau denervarea simpatică dovedită prin scintigrafie cardiacă MIBG reprezintă criterii de susținere a diagnosticului. În același timp, absența oricărui simptom non-motor după 5 ani de evoluție sau, dimpotrivă, prezenta disfuncției autonome severe în primii 5 ani de la debut constituie semnale de alarmă, orientând către reconsiderarea diagnosticului.

Rolul prodromal

Prezența anumitor simptome non-motorii, cu precădere hiposmia, constipația, tulburarea de somn REM, pot preceda debutul simptomelor motorii cu 1-2 decade în cadrul alfa-sinucleopatiilor. Această fereastră temporală reprezintă un domeniu de interes pentru cercetarea orientată către terapiile modificatoare ale evoluției bolii, încă din etapa pre-motorie.

Impactul asupra calității vieții

Acesta este, probabil, dimensiunea cea mai relevantă din perspectiva clinică cotidiană. Identificarea timpurie a simptomelor este un element esențial și care poate fi ajutată de utilizarea unor instrumente validate, adaptate practicii curente (spre exemplu: International Parkinson and Movement Disorder Society – Non-Motor Rating Scale).

Pe lângă identificare, anterior inițierii unei abordări terapeutice specifice fiecărui simptom non-motor în parte, de o importanță esențială este evaluarea relației temporale cu simptomatologia motorie (fluctuații non-motorii), aspect care ar putea schimba strategia terapeutică.

Caracterizare și strategii terapeutice

Tulburările de dispoziție și de afect

Depresia si anxietatea sunt simptome frecvent întâlnite la pacienții cu boala Parkinson, care interferează semnificativ cu viața cotidiană și relațiile interpersonale. Mai mult, acestea pot influența negativ și relația medic-pacient, aspect care poate conduce la lipsa de complianță la recomandările medicale, cu înrăutățirea suplimentară a statusului neurologic general. Impactul psihologic al unui diagnostic de boală cronică poate fi unul semnificativ, astfel încât inițierea unui proces psihoterapeutic poate fi indicată pentru majoritatea pacienților, încă de la diagnostic. Înainte de a iniția însă un tratament medicamentos specific, un alt aspect extrem de important este reprezentat de posibilitatea ca manifestările din acest spectru să fie expresia unor fluctuații non-motorii; aceasta se evaluează urmărind anamnestic relația temporală cu fluctuațiile motorii și terapia dopaminergică. O atenție sporită în acest sens ar trebui îndreptată către atacurile de panică sau agravările bruște de anxietate în perioada de sfârșit de doză care indică mai degrabă necesitatea ajustării terapiei dopaminergice decât abordarea prin tratamente anxiolitice.

Tulburări neuro-psihiatrice

• Apatia poate apărea ca fenomen izolat, însă mai frecvent este asociată cu depresia și anxietatea. Uneori poate apărea la reducerea sau excluderea agonistului dopaminergic din schema terapeutică. Intervențiile non-farmacologice, precum activitatea fizică, terapia cognitiv-comportamentală, sunt de primă intenție, însă se poate considera și terapia medicamentoasă, cu alegerea acesteia în funcție de contextul favorizant și de impactul funcțional.
• Fenomenele psihiatrice (iluzii, halucinații, idei delirante) necesită o abordare pluridisciplinară, în colaborare cu medicul psihiatru. În primul rând este esențială excluderea unor cauze sistemice ca factori declanșatori sau agravanți, de tipul sindroamelor infecțioase, fiind ulterior de evaluat o potențială componentă iatrogenă și ajustarea terapiei în consecință. Alte cauze de avut in vedere sunt decompensarea afecțiunilor cronice, comorbiditatea cognitivă sau tulburarea de somn. Dacă nu este identificat niciunul dintre factorii agravanți mai sus menționați sau dacă severitatea fenomenelor psihotice impune un control rapid, poate fi avută în vedere medicația antipsihotică.
• Tulburări de control al impulsurilor și tulburări comportamentale asociate:

• Punding, definit ca și comportament stereotip, fără scop clar (sortare, aranjare, asamblare, dezasamblare, manipularea de dispozitive), uneori dificil de recunoscut, putând fi influențat de trăsăturile premorbide de personalitate. Diferențierea de hobby/pasiune o face implicarea excesivă, fără un scop definit, uneori cu consecințe negative (defectarea unor obiecte, dezordine, conflicte cu cei apropiați). Poate fi acompaniat și de alte fenomene psihiatrice – anxietate, tulburare de control al impulsurilor, impulsivitate, sindrom de dereglare dopaminergică. Comportamentele din spectrul compulsiv sunt mai comune la pacienții cu medicație care acționează asupra receptorilor dopaminergici D1 și D2 (L-Dopa), în timp ce cele din spectrul impulsiv (tulburarea de control al impulsurilor – ICD) sunt mai comune în contextul medicației cu efect agonist asupra receptorilor D3, aspect de relevanță în abordarea terapeutică.
• Tulburarea de control al impulsurilor (ICD), manifestată prin comportamente compulsive sexuale, alimentare, decizii financiare iresponsabile (jocuri de noroc, cumpărături excesive), are o incidență de până la 20%, iar nerecunoașterea fenomenului poate fi urmată de consecințe negative majore asupra pacienților și a celor apropiați. Majoritatea pacienților prezintă concomitent mai multe expresii ale acestui fenomen. Factorii de risc includ terapia cu agonist dopaminergic (prin stimularea receptorilor D3 din circuitul mezolimbic), dar și dozele crescute de levodopa sau apomorfină, vârsta tânără de debut, sexul masculin, evoluția îndelungată a bolii, comportamente anterioare din spectrul adicțiilor, disfuncția cognitivă, predispoziție genetică. Astfel, la pacienții cu profil de risc, screening-ul la fiecare vizită este esențial. Abordarea terapeutică începe prin: anamneză detaliată privind corelația temporală cu medicația dopaminergică și/sau ajustarea dozelor; reducerea graduală a dozelor de terapie suspectată a fi implicată; monitorizare precoce după modificările efectuate pentru sindroame de sevraj; așteptări realiste, cu considerarea inclusiv a unui timp îndelungat, chiar și de luni, până la ameliorare notabilă după modificările efectuate; terapia cognitiv-comportamentală.
• Sindromul de dereglare dopaminergică (SDD) presupune un comportament adictiv, cu utilizare excesivă a preparatelor dopaminergice, depășind necesarul pentru controlul simptomatologiei motorii. Pacienții ajung frecvent la auto-ajustarea schemei de tratament, fără știrea medicului sau a familiei, obținerea și procurarea medicației din mai multe surse. Diferențierea de un control motor suboptimal poate fi de multe ori dificilă. Astfel încât, ori de câte ori se suspectează SDD, este indicată reasigurarea că pacientul își identifică corect simptomele și fluctuațiile motorii. Spre deosebire de pacienții cu ICD, SDD este mai frecvent întâlnit prin stimularea pulsatila a receptorilor D1 și D2, întâlnită la pacienții aflați în tratament cu doze crescute de levodopa, în aceste situații o livrare uniformă a substituției dopaminergice fiind mai pretabilă (fracționare doze, terapii continue – în funcție de tabloul și profilul neurologic global).

Concluzionând, abordarea terapeutică a tulburărilor de control al impulsurilor și a tulburărilor comportamentale asociate implică, în primul rând, identificarea și buna caracterizare a fenomenului, acest lucru având implicații terapeutice; implicarea activă a persoanelor apropiate sau care îngrijesc pacientul; ajustarea medicației considerate incriminate; efectuarea graduală a ajustării, cu atentă monitorizare pentru reacțiile de sevraj; escaladarea la terapii avansate, dacă severitatea impune, nu se obține beneficiul dorit prin măsurile precedente și dacă situația neurologică globală întărește indicația.

1. Disfuncția cognitivă din boala Parkinson are ca domenii centrale afectate atenția și concentrarea, funcția executivă și vizuo-spațială, având ca factori de risc durata de evoluție a bolii, copatologia cu Boala Alzheimer, comorbiditatea cardiovasculară. Elemente importante în abordarea acesteia sunt: evaluare cognitivă periodică, adresarea factorilor de risc vascular modificabili, insistarea asupra recomandării de activitate fizică, cognitivă și socială, reevaluarea medicației cu potențial agravant (anticolinergică, antihistaminică), aprecierea existenței unei fluctuații care ar putea fi corelată cu alte simptome parkinsoniene (hipotensiune ortostatică, controlul motor, igiena somnului), asocierea unui inhibitor de colinesterază.
2. Tulburările de somn pot reprezenta un sindrom prodromal, precum se pot dezvolta și pe parcursul bolii. Pot lua o expresie variabilă, de la insomnie de inducție, tulburare de somn REM, confuzie la trezire (des confundată cu halucinații nocturne), somnolență diurnă excesivă (potențată de agoniștii dopaminergici), sindromul picioarelor neliniștite, fenomene de OFF nocturn. Identificarea și caracterizarea precoce au o importanță semnificativă. De menționat că pot semnala și un control dopaminergic suboptimal, sugerând necesitatea unei substituții dopaminergice și pe durata nopții, ideal prin preparate cu eliberare controlată. Alt aspect relevant și cu impact este faptul că un somn defectuos poate influența negativ statusul cognitiv, aderența la recomandările medicale, relațiile sociale. O atenție sporită trebuie acordată trezirilor nocturne impuse de urinare, cu risc de accidentare prin cădere, cu precădere la pacienții cu hipotensiune ortostatică. De asemenea, terapia medicamentoasă pentru tulburările de somn poate influența negativ cogniția, hipotensiunea ortostatică, aspect care trebuie monitorizat îndeaproape după fiecare modificare în schema de tratament.
3. Hipotensiunea ortostatică, definită ca o reducere cu ≥ 20 mmHg a tensiunii arteriale sistolice și/sau cu ≥ 10 mmHg a celei diastolice, după cel puțin 3 minute de ortostatism, reprezintă un simptom non-motor cu impact negativ semnificativ, interferând cu statusul cognitiv, crescând riscul de cădere și traumatisme amenințătoare, limitând activitatea fizică. Este necesară diferențierea între cauza neurogenă (fără tahicardizare corespunzătoare) sau iatrogenă/potențată iatrogen prin evaluare pentru medicația cu potențial inductor sau agravant, cât și a statusului de hidratare. Rămân fundamentale educația pacientului privind măsurile non-farmacologice (hidratarea adecvată, creșterea aportului de sare, dacă nu există restricții din punct de vedere al comorbidităților, măsurile compresive, evitarea decubitului dorsal pe durata zilei etc.), precum și auto-monitorizarea la domiciliu, prin ținerea unui jurnal de hipotensiune ortostatică. În cazurile severe, refractare la măsurile non-farmacologice, poate fi avută în vedere terapia medicamentoasă cu atenție sporită asupra hipertensiunii arteriale supine, profilul comorbidităților și a potențialelor modificări biologice pentru unele preparate.
4. Constipația reprezintă un simptom comun, adesea precoce și cu un impact negativ semnificativ asupra calității vieții. Aceasta poate fi influențată de gradul de activitate fizică, de aportul hidric, de evoluția îndelungată, elemente constitutive ale unui cerc vicios cauză-efect. Măsurile non-farmacologice sunt de primă intenție, cu sporirea activității fizice (este indicată reevaluarea controlului medicamentos al statusului motor care ar putea limita ambulația), hidratarea adecvată, ajustarea dietei prin creșterea conținutului de fibre, urmate, la nevoie, de laxative osmotice sau prokinetice.
5. Sialoreea poate avea o origine plurifactorială, fiind important din punct de vedere terapeutic dacă aceasta este în contextul unei producții excesive de saliva sau al unei tulburări de deglutiție. Hiperproducția poate fi abordată prin injectarea de toxină botulinică la nivelul glandelor salivare sau prin medicație orală, cea din urmă cu utilizare limitată de lipsa disponibilității și a efectelor anticolinergice. În ceea ce privește deglutiția ineficientă, optimizarea controlului motor este primul gest terapeutic de efectuat prin ajustarea terapiei dopaminergice, în special pe durata nopții prin adăugarea unui preparat cu eliberare controlată.
6. Tulburările urinare și de dinamică sexuală. Disfuncția urinară, cel mai frecvent sub formă de urgență sau incontinență urinară și nocturie, poate fi întâlnită la aproximativ o treime din pacienții cu boala Parkinson. În colaborare cu medicul urolog, se poate aborda medicamentos, cu atenție în selecția preparatelor, parte din ele putând agrava disfuncția cognitiva și hipotensiunea ortostatica. De asemenea, nu sunt de neglijat nici măsurile non-farmacologice, precum evitarea consumului de lichide înainte de culcare, amenajarea camerei pentru evitarea traumatismelor favorizate de ridicările nocturne impuse de urinare – perne în proximitatea patului, mascarea colțurilor ascuțite de mobilier etc. Tulburările de dinamică sexuală sunt aspecte care pot avea un impact negativ notabil asupra calității vieții și care, de multe ori, nu sunt abordate; de aceea, este indicată verificarea prezenței acestora și direcționarea către colegii urologi, dacă ele sunt prezente.

Concluzii

Concluzionând, deși uneori pot fi subevaluate și subtratate, simptomele non-motorii din boala Parkinson sunt comune, foarte variate, agravate sau uneori favorizate de medicația dopaminergică sau terapiile comorbidităților și au un răsunet major asupra vieții de zi cu zi a pacienților. Deși, de multe ori, controlul acestora poate fi chiar mai dificil decât al simptomelor motorii, vigilența privind prezența acestora este primul pas în identificarea unei strategii de îmbunătățire a vieții pacienților noștri.

Surse:

• Update on Treatments for Nonmotor Symptoms of Parkinson’s Disease—An Evidence-Based Medicine Review – MDS COMMISSIONED REVIEW – 2019;
• Nonmotor Features in Parkinson’s Disease: What Are the Most Important Associated Factors? Liis Kadastik-Eerme, et al., 2016;
• MDS Clinical Diagnostic Criteria for Parkinson’s Disease – 2018;
• Neuropsychiatric features of punding and hobbyism in Parkinson’s disease, Dr. Pedro Barbosa et al., from Movement Disorders Clinical Practice 2022;
• Management of Impulse Control and Related Disorders in Parkinson’s Disease: An Expert Consensus, MDS – 2024;
• Contimuum Movement Disorders 08.2025 – Parkinson disease, By Ashley Rawls, MD, MS; Michael S. Okun, MD, FAAN.

Foto: Shutterstock

Alexandra Matei

medic specialist neurologie, Clinica Neuroaxis