Strabismul: cauze, tipuri, diagnostic și conduita terapeutică

Strabismul definește tulburarea de aliniere oculară caracterizată prin poziționarea anormală fie a unui singur ochi, fie a ambilor, în raport cu axa vizuală. Termenul provine din greacă și poate fi tradus prin „ochi orientați oblic”, sugerând devierea axelor vizuale față de direcția obiectului fixat. În mod normal, atunci când o persoană privește un obiect cu capul în poziție primară, cei doi ochi sunt aliniați și focalizează simultan imaginea pe fovea centrală a retinei. Alinierea este cea care permite realizarea vederii binoculare, proces prin care imaginile provenite de la fiecare ochi sunt integrate la nivel cortical pentru a produce percepția tridimensională a spațiului.

În cazul strabismului, unul dintre ochi poate devia medial, lateral, superior sau inferior față de axa vizuală, ceea ce determină o pierdere a paralelismului ocular și afectarea mecanismelor de fuziune binoculară. Această tulburare poate apărea ca urmare a unor erori de refracție sau poate fi cauzată de anomalii de fuziune binoculară, disfuncții neuromusculare ce implică musculatura extraoculară și nervii cranieni responsabili de motilitatea oculară. Strabismul este mai frecvent întâlnit în oftalmologia pediatrică, dar poate apărea la orice vârstă.

Cauzele și factorii de risc pentru strabism

Cauzele care duc la strabism sunt complexe. Studiile histopatologice asupra musculaturii pacienților cu strabism au evidențiat modificări structurale importante ale fibrelor musculare. De exemplu, s-a evidențiat că mușchii extraoculari au fibrele dezorganizate, atrofiate, edemaţiate, alături de procese de degenerescență miofibrilară. Musculatura extraoculară normală, pe de altă parte, prezintă fibre aliniate ordonat, cu striații clare și arhitectură sarcomerică intactă. În cazul mușchilor extraoculari normali, avem o membrană bazală intactă, o sarcolemă bine definită cu miofibrile aliniate paralel și sarcomere organizate regulat, cu delimitarea liniilor Z și zonei H.

În strabism, aceste structuri sunt frecvent alterate, fiind descrise vacuolizări intracelulare și alte modificări precum degenerescența miofibrilară, acumularea de picături lipidice, dar și agregare mitocondrială. La pacienții cu strabism și sindrom Down, modificările histologice ale mușchilor extraoculari sunt și mai pronunțate – vacuole extensive, dezintegrarea miofibrilelor și depozite intracelulare și extracelulare de fibrile de colagen. Clinic, strabismul poate fi clasificat în multe forme, iar cauzele pot fi diferențiate în funcție de acestea:

• pseudostrabism: ochii par deviați, dar alinierea este în realitate normală, având la bază uzual particularități anatomice (pliuri epicantale proeminente, distanță interpupilară crescută);
• strabismul latent (heteroforie): tendința de deviație oculară este compensată de mecanisme de fuziune binoculară;
• strabismul manifestat (heterotropie): concomitent (erori refractive, anisometropia, afecțiuni maculare și ale nervului optic, anomalii ale musculaturii extraoculare, orbitelor și anomalii ale mecanismelor de acomodare) sau incomitent (afecțiuni neurologice sau musculare, spre exemplu leziuni ale nervilor cranieni III, IV și VI, tumori intracraniene, infecții, intoxicații, leziuni demilinizante, traumatisme, anomalii congenitale ale musculaturii extraoculare, dar și traumatisme, miozite postvirale, oftalmoplegia externă progresivă, miastenia gravis).

Există și factori de risc pentru strabism. Afecțiunea este mai des întâlnită la copiii cu sindroame genetice precum sindromul Down, paralizia cerebrală sau sindromul Apert-Crouzon. Greutatea mică la naștere și prematuritatea sunt factori de risc predispozanți. Deși strabismul poate apărea la orice vârstă, debutul este cel mai frecvent înainte de vârsta de șase ani, iar vârful de incidență este în jurul vârstei de trei ani.

Tipuri de strabism

În absența oricărei deviații oculare, ochii se află într-o poziție de aliniere perfectă, situație care poartă denumirea de ortoforie – când nu există stimul pentru fuziune – sau ortotropie – în cazul în care alinierea este menținută de condiții de vedere binoculară. Heteroforia reprezintă deviația oculară latentă care este compensată prin mecanismele de fuziune binoculară. Devine evidentă doar în condițiile disocierii vederii binoculare. Heterotropia, în schimb, este deviația manifestă care poate fi observată la examinarea reflexului cornean.

Direcția deviației determină tipul de strabism. În esotropie, globul ocular deviază medial, adică spre nas, determinând o convergență excesivă a axei vizuale. În exotropie, ochii deviază lateral, spre tâmplă, ceea ce produce o divergență a axelor vizuale. Strabismul vertical poate lua mai multe forme: hipertropie, situație în care un ochi este orientat superior față de celălalt, respectiv hipotropie, atunci când globul ocular este deviat inferior.

Există și deviații torsionale, în care globul ocular se rotește în jurul axei anteroposterioare. Aici, vorbim despre strabism de tipul: inciclotorie, polul superior al meridianului vertical al globului ocular este rotit spre nas, și exciclotorie, când acest pol este rotit spre partea temporală. În ceea ce privește momentul apariției, putem vorbi despre strabism infantil, atunci când deviația tinde să fie observată înainte de vârsta de șase luni sau dobândit când apare după această perioadă în contextul unei alinieri oculare inițial normale. 

Protocolul de diagnostic pentru strabism

Stabilirea diagnosticului de strabism implică evaluarea oftalmologică complexă care urmărește identificarea tipului de strabism, severității și afecțiuni asociate. Evaluarea începe cu anamneza detaliată, care include informații despre vârsta debutului deviației, antecedentele familiale (dat fiind faptul că există și o predispoziție familială spre strabism), istoricul medical al pacientului și prezența unor simptome asociate (diplopia, cefaleea, oboseala oculară). Examinarea clinică, de obicei, include evaluarea acuității vizuale pentru fiecare ochi în parte, dat fiind că diferențele semnificative pot sugera prezența ambliopiei.

Testele de reflex cornean, precum testul Hirschberg, sunt folosite pentru evaluarea gradului de aliniere oculară prin analizarea poziției reflexului luminos pe cornee. Testul cover-uncover este una dintre cele mai importante metode de diagnostic. Prin acoperirea alternativă a ochilor, poate fi identificată dinamica mișcărilor compensatorii ale globului ocular și se poate determina dacă deviația este latentă sau manifestă. Evaluarea motilității oculare se poate face prin examinarea mișcărilor globului ocular în toate direcțiile privirii.

Aceasta permite identificarea eventualelor limitări ale mișcărilor oculare asociate cu strabismul care ar putea sugera o componentă de paralizie nervoasă sau restricție mecanică. În plus, pentru stabilirea diagnosticului de strabism se determină și unghiul de deviație, prin folosirea prismei oftalmologice. Examinarea refracției sub cicloplegie este esențială pentru a identifica erori de refracție care pot contribui la strabism. În anumite cazuri, investigațiile imagistice – CT-ul sau RMN-ul – pot fi necesare pentru a identifica potențiale leziuni neurologice sau orbitare care ar putea asocia astfel de deviații oculare.

Conduita terapeutică a pacientului cu strabism

Primul pas în managementul pacientului cu strabism este evaluarea și corectarea erorilor tipice de refracție, dacă există. Corecția optică adecvată este esențială în special la copii, dat fiind că hipermetropia sau miopia pot influența mecanismele de acomodare și convergență oculară. De exemplu în esotropia acomodativă corectarea completă a hipermetropiei cu ajutorul ochelarilor poate reduce sau elimina complet strabismul. Dacă există exces de convergență în cazul vederii de aproape, pot fi prescrise lentile bifocale pentru a diminua efortul acomodativ.

Tratamentul ambliopiei este esențial dacă există diferențe majore de acuitate vizuală între cei doi ochi. Ambliopia apare deoarece creierul suprimă imaginea provenită de la ochiul deviat, cu strabism, pentru a evita diplopia. Terapia standard constă în ocluzia ochiului dominant aplicând un plasture ocular pentru câteva ore pe zi, stimulând astfel folosirea ochiului „mai slab” și astfel dezvoltarea funcției vizuale. În unele cazuri, se poate opta pentru penalizarea farmacologică cu ajutorul atropinei în ochiul dominant, care reduce temporar capacitatea sa de focalizare, așadar fiind „încurajată” folosirea ochiului ambliop.

Terapia ortoptică este o altă componentă importantă. Un exemplu obișnuit este exercițiul numit „pencil push-up”, în care pacientul urmărește un obiect pe care îl apropie progresiv de rădăcina nasului, iar apoi îl îndepărtează, pentru a antrena mecanismele de convergență oculară. Uneori, pot fi prescrise prisme oftalmologice integrate în lentilele ochelarilor. Acestea modifică practic direcția razelor luminoase astfel încât imaginea să fie proiectată mai aproape de fovea retiniană, facilitând fuziunea senzorială și reducând efectul compensator al sistemului vizual. Metoda se folosește în deviațiile oculare de amplitudine redusă.

O altă metodă folosită este injectarea toxinei botulinice în musculatura extraoculară. Toxina va induce paralizia temporară a mușchiului injectat, ceea ce permite mușchiului antagonist practic să restabilească temporar echilibrul forțelor musculaturii oculare. Tratamentul chirurgical poate fi necesar când deviația oculară persistă în ciuda terapiei conservatoare și când unghiul asociat deviației este semnificativ. Urmărește slăbirea mușchilor hiperactivi sau întărirea celor care nu funcționează cum trebuie, prin tehnici precum recesiunea sau miotomia, rezecția sau avansarea.

Momentul intervenției chirurgicale este foarte important, mai ales în strabismul infantil. Cu cât se intervine mai rapid, ideal înainte de vârsta de doi ani, cu atât cresc șansele de dezvoltare cum trebuie a vederii binoculare și a percepției stereoscopice. Obiectivul chirurgical este acela de a obține o deviație reziduală minimă, de preferat sub 10 dioptrii prismatice, deoarece aceasta este valoarea ca permite menținerea fuziunii senzoriale eficiente și adecvate.

Nu trebuie să uităm, de altfel, că există situații în care este indicată doar monitorizarea evoluției. Spre exemplu, deviațiile oculare intermitente observate la nou-născuți în primele luni de viață sunt adesea tranzitorii și se remit spontan pe măsură ce sistemul de control al mișcărilor oculare se maturizează.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Clarke WN. Common types of strabismus. Paediatr Child Health. 1999 Nov;4(8):533-5. doi: 10.1093/pch/4.8.533. PMID: 20213000; PMCID: PMC2830773. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2830773/;
2. Helveston EM. Understanding, detecting, and managing strabismus. Community Eye Health. 2010 Mar;23(72):12-4. PMID: 20523857; PMCID: PMC2873668. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2873668/;
3. Kanukollu VM, Sood G. Strabismus. [Updated 2023 Nov 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560782/;
4. Sanchez MM, Whitman MC. Genetics of strabismus. Front Ophthalmol (Lausanne). 2023;3:1233866. doi: 10.3389/fopht.2023.1233866. Epub 2023 Jul 20. PMID: 38500555; PMCID: PMC10947184. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10947184/;
5. Sunyer-Grau B, Quevedo L, Rodríguez-Vallejo M, Argilés M. Comitant strabismus etiology: extraocular muscle integrity and central nervous system involvement-a narrative review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023 Jul;261(7):1781-1792. doi: 10.1007/s00417-022-05935-9. Epub 2023 Jan 21. PMID: 36680614; PMCID: PMC10271888. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10271888/;
6. Wu H, Liu H. Analysis of Strabismus Surgical Outcomes: A Retrospective Study of 2269 Cases from a Single Center. Med Sci Monit. 2025 Jul 21;31:e947601. doi: 10.12659/MSM.947601. PMID: 40685635; PMCID: PMC12291608. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12291608/;
7. Yetkin AA, Turkman IH. Evaluation of clinical characteristics and risk factors of strabismus cases. North Clin Istanb. 2023 Mar 28;10(2):157-162. doi: 10.14744/nci.2023.15579. PMID: 37181058; PMCID: PMC10170376. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10170376/.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată