Tratamentul sindromului dureros regional complex

Diagnosticul sindromului dureros regional complex (SDRC) rămâne încă dificil de stabilit, în ciuda recunoașterii criteriilor diagnostice. Ceea ce rămâne însă și mai dificil în legătură cu acest sindrom sunt dificultățile terapeutice în fața unei evoluții, cel mai adesea favorabile, însă imprevizibile. Tratamentul trebuie inițiat cât mai curând posibil și are în vedere dimensiunile fizice, psihologice și sociale și trebuie reevaluat în mod regulat. Strategia terapeutică trebuie adaptată gradual și progresiv și trebuie să asocieze tratamentul medicamentos cu cel de recuperare/readaptare.

Sindromul dureros regional complex – introducere

Sindromul dureros regional complex (SDRC) este o entitate clinică dificil de tratat. Imediat după stabilirea diagnosticului, trebuie instaurat tratamentul. Cu toate acestea, puține tratamente sunt validate de medicina bazată pe dovezi (evidence based medecine).

Sindromul dureros regional complex este invalidant și afectează, de obicei, extremitățile. Se caracterizează, în principal, printr-o durere însoțită de anomalii senzitive, motrice și de autonomie. Fiziopatologia acestei entități rămâne necunoscută și adesea controversată. Această confuzie fiziopatologică a dus la mai multe denumiri ale acestui sindrom: cauzalgie, algoneurodistrofie simpatică reflexă, distrofie neurovasculară reflexă, atrofie sau maladia Sudeck. Toți acești termeni au fost abandonati și s-a ajuns la consensul general prin care s-a preferat termenul strict descriptiv (fără nicio conotație fiziopatologică) de sindrom dureros regional complex [1].

Distingem, în general, trei faze: o fază precoce „caldă”, o fază intermediară „distrofică”, o fază tardivă „rece” sau „atrofică”. În faza „caldă” se observă în mod clasic o extremitate caldă, edemațiată, roșiatică cu hiperhidroză. În faza „rece”, membrul afectat este rece, cianozat sau livid, mai puțin edemațiat, dar cu menținerea hiperhidrozei. În același timp, tablourile clinice sunt adesea mai puțin distincte și datele recente nu arată argumente în favoarea unei evoluții în mai multe stadii.

În consecință, unii autori sugerează că ar trebui mai degrabă să distingem 3 subtipuri: subtipul I limitat – cu semne predominant vasomotorii, subtipul II limitat – cu semne preponderent neurologice și subtipul III – ce corespunde prezentării clasice a SDRC [2].

Sindromul dureros regional complex  prezintă două forme clinice, în funcție de criteriile diagnostice propuse de către International Association for the Study of Pain [3]:

• tipul I: corespunde simptomelor clasice de algodistrofie;
• tipul II : corespunde formei anterioare de cauzalgie.

Din punct de vedere epidemiologic, incidența SDRC crește odată cu vârsta, până la 70 de ani  [4]; a fost raportată o prdeominanță feminină, cu un sex ratio de 4 la 1 [4]. Membrul superior (60% din cazuri) este atins mai frecvent decât membrul inferior (40% dintre cazuri) [4]. Unele studii epidemiologice recente au arătat că tratamentul cronic cu inhibitori de enzimă de conversie în momentul traumatismului, un antecedent de migrenă sau de astm ar fi asociate cu un risc mai mare de a dezvolta SDRC [8,9].

La momentul actual se admite că progonsticul depinde de rapiditatea stabilirii diagnosticului și a instituirii tratamentului [5]. Diagnosticul pozitiv se stabilește cu ajutorul argumentelor clinice (context, prezentare clinică) și radiologice. În caz de incertitudine, este posibil să se utilizeze și criteriile  Orlando [6] sau criteriile Budapesta (versiunea modificată) [6].

În 90% dintre cazuri de regăsește un factor declanșator [4]. Cei mai frecvenți factori sunt reprezentați de prezența recentă a unei fracturi (45% din cazurile de SDRC), a unei entorse  (18%) sau a unui gest chirurgical local (12%) [7].  Mult mai rar este vorba de o imobilizare în gips, de o patologie non-traumatică a aparatului locomotor (infecțioasă, inflamatorie, tumorală), de o afecțiune toracică (infarct de miocard, atingere pleuro-pulmonară), de o patologie neurologică centrală sau periferică sau de utilizarea anumitor medicamente (barbiturice, izonizidă, ciclosporină, antiretrovirale).

Durata evoluției bolii variază între 6 luni și 3 ani. Depinde de localizare (vindecare de durată mai lungă la membrul inferior decât la membrul superior, mai lungă la nivelul gleznei decât la șold), de existența unor comorbidități și probabil de existența unor factori de trecere spre cronicizare (context socio-profesional, tulburări timice, beneficii secundare) [10]. În majoritatea cazurilor, vindecarea se face fără sechele. Anumite studii au permis identificarea unor factori de prognostic. De exemplu, un SDRC are un prognostic mai puțin bun dacă este secundar unui traumatism de țesut moale decât dacă apare în urma unei fracturi [4]. Femeile prezintă risc de a dezvolta complicații precum infecțiile, ulcerele, edemul cronic  sau mișcările anormale ale membrului afectat. O evoluție defavorabilă apare mai frecvent în formele  „reci”.

După un studiu recent, măsurarea durerii pe scala numerică în primele două zile post-fractură de pumn  la care se administrează tratament antalgic ar putea permite identificarea persoanelor cu risc de a dezvolta SDRC; un scor între 5 și 10 pe scala numerică (care merge de la 0 la 10) ar trebui considerat în mod particular, alarmant  [7].

Sindromul dureros regional complex – principii generale de tratament

Deși la ora actuală nu există un tratament specific recomandat, avem un număr de principii generale care dictează conduita terapeutică.

Este vorba despre:

• determinarea precisă a diagnosticului și a tipului de leziune, în special în SDRC de tip 2, legată de leziunile nervoase care necesită un tratament specific al durerii neuropate;
• inițierea cât mai precoce a tratamentului, având ca obiectiv limitarea durerii și a intensității sale, de a reduce reacția inflamatorie locală și de a evita consecințele funcționale majore;
• a se lua în considerare dimensiunile fizice, psihologice și sociale, care apar frecvent în evoluția cronică a acestui sindrom, cu un tratament în mod esențial antalgic inițial, dar asociat unei atitudini terapeutice educative și reeducative;
• asigurarea unor evaluări regulate ale eficienței tratamentului terapeutic (durere) dar și a unei evaluări regulate a evoluției funcționale.

Tratamentul recomandat este în mod esențial simptomatic și este bazat pe obținerea indolorității și pe menținerea și/sau recuperarea unor mobilități funcționale prin asocierea mai multor mijloace terapeutice.

Tratament medicamentos antalgic și de neurostimulare

Tratamentul medicamentos antalgic poate fi administrat pe cale orală (per os) sau locoregională, adesea fiind asociate. Tratamentul medicamentos per os este reprezentat de antalgice, antidepresive, bifosfonați, corticoizi, calcitonină.

Antalgicele sunt și rămân baza tratamentului. În funcție de clasificarea OMS, cele de palier 1 sau 2 trebuie prescrise inițial, alegerea dozei făcându-se gradual, în funcție de intensitatea durerilor, cu evaluarea beneficiilor și a efectelor secundare, luându-se în considerare și caracterul nociceptiv și/sau neuropatic al durerii.  Sunt cel mai adesea propuse per os sub formă de tratament de fond/24 h, cu posibilitatea de a gestiona eventualele accese dureroase prin interdoze.

Morfinicele sau palierul 3 sunt utilizate dacă durerea este foarte intensă, dacă antalgicele de palier 1 sau 2 nu au dat rezultate sau pacientul prezintă intoleranță la acestea.  Prescripția acestora în SDRC trebuie limitată în timp. Anticonvulsivantele și anume gabapentina și pregabalina sunt propuse dacă o componentă neuropatică a durerii este prezentă sau predominantă  (se utilizează chestionarul DN4).

Benzodiazepinele sunt, de asemenea, prescrise pentru acțiunea lor anxiolitică și miorelaxantă, ținându-se cont  de recomandările privind clonazepamul. Morfinicele cu acțiune scurtă au beneficiul că pot fi utilizate înaintea unei ședinte de recuperare. Aplicarea locală de lidocaină în asociere poate fi utilizată înaintea ședințelor de recuperare, mai ales în formele care asociază durere neuropată.

Antidepresivele sunt adesea propuse deoarece permit obținerea unui efect antalgic prin efect central și în mod particular prin acțiunea lor serotoninergică (IRS și triciclice – amitriptilina), dar contribuie și la ameliorarea componentei psihologice [11]. Atenție și la efectele secundare.

Bifosfonații se utilizează pentru acțiunea lor antiosteoclastică și antiinflamatoare, cu efect pe durere și demineralizare. Au fost evaluate: alandronat (7,5 mg i.v), clodronat ( 300 mg i.v), pamidronat (60 mg iv), în faze relativ evoluate și s-au obținut beneficii pe durere și edempe  termen scurt și mediu, dar și pe capacitățile funcționale. Este una din rarele indicații validate [12,13,14].

Corticoizii. Prednisolonul per os a fost utilizat fără a se determina un beneficiu specific [14]. Corticoizii sunt utilizați în infiltrații intraarticulare în formele evaluate, în special pentru capsulita retractilă de umăr.

Calcitonina nu a făcut niciodată dovada eficacității sale și nu dispune de autorizație de introducere pe piață în această indicație. Se prescrie totuși pentru efectul său antalgic, mai ales în fazele foarte precoce ale algoneurodistrofiei posttraumatice, cel mai adesea în administrare intramusculară sau intranazală [13,14].

Alte medicamente au fost discutate privind raportul beneficiu/risc  și sunt destul de puțin utilizate la momentul actual: beta-blocantele, inhibitorii calcici, simpaticoliticele (clonidina).

Tratamentul medicamentos locoregional reprezentat de blocurile ganglionare, postganglionare, nervoase, anestezice

Blocurile simpatice sau analgezice sunt propuse în funcție de situația clinică, predominanța semnelor simpatice, având ca obiectiv cel mai adesea mobilizarea și recuperarea.

Pentru blocurile regionale intravenoase (postganglionare) se folosesc rezerpina, atropina, droperidolul, bretiliul și ketanserina. Clonidina a avut mai multă eficacitate decât celelalte, mai ales epidural, dar și baclofenul și clonidina administrate intratecal, rezervate mai ales formelor rebele [13].

Blocurile simpatice ganglionare par să fie mai eficiente față de blocurile stelare repetate cu anestezic local sau chiar blocurile plexului lombar [15].

Neurostimularea este propusă ca tratament pentru acțiunea sa antalgică, cel mai adesea sub forma neurostimulării transcutanate. Este importantă mai ales în formele predominant neuropate, pe zone bine localizate. Adesea este propusă ca indicație de tratament precoce, dar necesită educarea pacientului.

Toxina botulinică. Câteva studii recente se referă la utilizarea toxinei botulinice în tratamentul SDRC sub formă de injecție intramusculară. Utilizarea de toxină botulinică intradermic a fost raportată pentru acțiunea sa antinociceptivă în durerea neuropatică cronică. În contextul SDRC, efectul antalgic al administrării de toxină botulinică se asociază cu efectul miorelaxant și se utilizează mai ales în formele cu semne de distonie sau spasme localizate la nivelul gâtului și a centurii scapulare [16].

Mijloace de recuperare/readaptare

Recuperarea și reeducarea sunt considerate esențiale în tratamentul sindromului regional dureros complex, mai ales când sunt asociate  pierderi funcționale la nivelul membrului afectat, cu apariția redorii articulare, retracțiilor, a „pseudoneglijenței segmentare” sau „neglect-like syndrome”, a tulburărilor de schemă corporală legate de durere și imobilizare.

Recuperarea are rolul de a preveni, limia sau reduce handicapul care poate surveni în evoluția sindromului regional dureros complex. Prin urmare, trebuie adaptată evoluției, simptomelor și formelor clinice, pentru a nu constitui un factor de agresiune și exacerbare dureroasă prelungită și trebuie să se înscrie într-o strategie terapeutică inter- și pluridisciplinară coordonată.

Obiectivele sunt:

• menținerea unei mobilizări voluntare, care să permită întreținerea amplitudinilor articulare și a troficității musculare [18];
• contribuția la obținerea indolorității și la reducerea edemului;
• menținerea unei capacități funcționale.

Kinetoterapia și terapia ocupațională trebuie să asigure și să conțină:

• tehnici de obținere a indolorității: masaje, fizioterapie, balneoterapie cu beneficii pe termen scurt, dar care să poată facilita mobilizarea și recuperarea activă progresivă;
• modalități de punere în repaus a segementului afectat. În faza precoce, faza numită „caldă”, imobilizarea sau punerea în repaus este cel mai adesea necesară (atela de repaus pentru picior, genunchi, membru superior, cârje cu interzicerea sprijinului pe membrul inferior, mobilizarea în balneoterapie permite o descărcare gravitațională segmentară). Acestea trebuie limitate în timp, cu evaluarea regulată a indicațiilor, deoarece pot contribui la pierderea mobilității și probabil la riscul de pseudoneglijență segmentară;
• tehnici de reducere a edemului – în faza caldă, prin tehnici de postură și drenaj prin efleurare, prin contracții musculare ce favorizează returul venos și limfatic. Este o etapă importantă deoarece facilitează mobilizarea;
• tehnici de mobilizare activă – mobilizarea activă este indispensabilă pentru menținerea troficității musculare și a amplitudinilor articulare, returului venos și luptei contra pseudoneglijenței segmentare. În funcție de evoluție, tehnicile pasive și posturale pot fi adăugate pentru a limita retracțiile musculo-tendinoase și recâștigarea amplitudinilor articulare. Utilizarea anumitor orteze dinamice poate fi necesară;
• exrrcițiile funcționale globale de terapie ocupațională vor permite utilizarea membrului afectat și evitarea comportamentelor de teamă de utilizare a membrului. Un rol important îl are și educarea pacientului, astfel încât să poată efectua acasă anumite exerciții.

La tratamentul de recuperare și readaptare al SDRC se mai pot adauga și noile concepte care integrează dimensiunea neurocomportamentală a acestui sindrom, și anume perturbări ale integrării corticale ale informațiilor motrice și senzoriale, reorganizarea somestezică, tulburări cognitive și de schemă corporala, și anume:

• terapia în oglindă este propusă ca tratament în SDRC, în AVC, sau în sindromul de membru fantomă [19]. Rothgangel et al. raportează un nivel slab al tehnicii în acest sindrom.  Trebuie moderată utilizarea sa în funcție de stadiul evolutiv și expresia clinică;
• imageria mentală dezvoltată de Moseley permite, prin exerciții de recunoaștere a lateralității și mișcări virtuale, obținerea unui efect pe intensitatea durerii.

Dincolo de recuperarea motrică, tratamentul global ar trebui să ofere și tehnici de psihoterapie, hipnoză, relaxare și să ia în considerare contextul social, în particular contextul socio-profesional în special în anumite SDRC posttraumatice.

Recuperarea trebuie instaurată precoce pentru a evita atrofia, redoarea și trebuie evaluată în mod regulat. Evoluția sindromului regional dureros complex poate fi și natural favorabilă.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Maerskey H, Bogduk N: Classifcation of chronic pin – description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. IASP Press, Seattle;
2. Bruehl S, Harden RN, Galer BS et al (2002): Complex regional pain syndrome: are there distinct subtypes and sequential stages of the syndrome? Pain 95:119-24;
3. Harden RN, Bruehl (2005): Diagnostic criteria the statistical derivation of four criterion factors. In: Wilson P, Stanton – Hicks M, Harden RN (eds) CRPS: curent diagnosis and therapy . Progress in pain research and management, Seattle: IASP Press 32: 45-58;
4. De Mos M, de Brujin AG, Huygen FJ, et al (2007): The incidence of complex regional pain syndrome: a population – based study Pain 129: 12-20;
5. Lee J, Nandi P ( 2011): Early aggressive treatement impoves prognosis in complex regional pain syndrome;
6. Harden RN , Bruehl S, Perez RS et al (2010): Validation of proposed diagnostic criteria (The Budapest Criteria) for Complex Regional Pain Syndrome;
7. Marinus J, Moseley GL, Biklein F et al (2011): Clinical features and pathopsychology of complex regional pain syndrome. Lancet Neurol 10: 637-48;
8. de Mos M, Huygen FJ, dieleman JP et al: (2008) Medical history and the onset of CRPS;
9. de Mos M, Huygen FJ, Stricker BH et al (2009): The association between ACE inhibitors and CRPS;
10. Smith JA, Karalis DG, Rosso Al et al (2011): Syncope in complex regional pain syndrome. Clin Cardiol 34;
11. Piguet V, Cedraschi C, Allaz AF, et al (2004): Antidepreseurs et dpouleurs chroniques : une prescription difficile. Med Hyg 62: 1382-5;
12. Chauvineau V, Codine P, herisson C, et al (2005): What is the place of diphosphonates in the treatement of complex regional pain syndrom. Ann Readapt Med Phys;
13. Cepeda MS, Carr DB, Lau J (2005): Local anesthesic sympathetic blockade for complex regional pain syndorme. Cochrane data-base syst Rev;
14. Tran de Qh, Duong S, Bertini P, Finlayson RJ (2010): Treatement of complex regional pain syndrome: a review of the evidence. Can J Anaesth;
15. Hey M, Wilson I, Johnson MI (2011): Stellate ganglion blockade ( SGB) for refractory index finger pain – a case report. Ann Phys Rehabil Med 54;
16. Kharkar S, Ambady P, Venkatesh Y, Schwartzman RJ (2011) Intramuscular botulinum toxin in complex regional pain syndrome: case series and literature review. Pain Physician 14;
17. de Jong JR, Vlaeyen JW, de gelder JM, Patijn J (2011): Pain related fear, perceveid harmfulness of activities and functional limitations in complex regional pain syndrome type I. J pain;
18. Bruehl S, Chung OY (2006): Psychological and behavioral aspects of complex regional pain syndrome management. Clin J Pain 22: 430 – 7;
19. Rothgangel AS, Braun SM, beurskens AJ et al (2011): The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation > a systematic review of the literature.

Laura Cupșa

medic specialist recuperare medicală