Programele de reabilitare medicală a bolilor cardiovasculare – prevenția secundară

Printre afecțiunile civilizației actuale, sunt și bolile cardiovasculare. Au evoluție cronică, fiind reprezentate de boala cardiovasculară aterosclerotică, boala coronariană ischemică și accidentul vascular cerebral. Pacienții diagnosticați cu boli cardiovasculare, precum și cei care s-au recuperat după un eveniment cardiovascular acut ori după ce au fost supuși unei intervenții chirurgicale cardiace, necesită gestionarea factorilor de risc și schimbarea stilului de viață. Programul de reabilitare cardiovasculară începe din spital și scade semnificativ riscul de mortalitate cardiovasculară, asigurând prevenția secundară.

Bolile cardiovasculare, prevenție secundară 

În cazul bolilor cardiovasculare, stilul de viață sedentar reprezintă un factor de risc major, dar modificabil. Nivelul crescut al activității fizice, antrenamentul la efort prin exercițiu fizic și menținerea unui anumit nivel de fitness cardiovascular și respirator sunt elementele care asigură prevenția primară și secundară a bolii cardiovasculare.

Recomandarea implementării unui program de activitate fizică trebuie să se realizeze în urma unei evaluări corecte, reprezentând, de fapt, o consiliere personalizată. Mai este necesară și supravegherea atentă, pe parcursul derulării programului. În mod obligatoriu, reabilitarea cardiacă trebuie să fie însoțită de un program de educație a menținerii stării de sănătate cardiovasculară, prin gestionarea stilului de viață și a factorilor asociați riscului de a dezvolta sau decompensa boala.

Educația presupune o alimentație sănătoasă și modalități de gestionare a stresului cotidian. Programul de reabilitare medicală oferă un viitor sigur pacienților și este conceput pentru a menține și îmbunătăți starea de sănătate cardiovasculară, a crește rezistența organismului la efortul fizic, asigurând reluarea activităților zilnice (ocupaționale, de petrecere a timpului liber, de deplasare, domestice și de îngrijire personală), cât și prevenția decompensării bolii și a instalării evenimentelor cardiovasculare acute (prevenție secundară).

Ce este reabilitarea medicală a bolilor cardiovasculare

Reabilitarea cardiacă se referă la modalitățile de prevenție secundară a bolii cardiovasculare. Se poate spune că prevenția secundară reprezintă o parte esențială a îngrijirii pacientului cu boală cardiovasculară [1]. Termenul de reabilitare cardiacă cuprinde intervenții complexe, coordonate, cu scopul de optimiza funcția fizică și psihologică și de a asigura integrarea socială a pacientului cardiac, cu stabilizarea, încetinirea sau chiar inversarea progresiei proceselor aterosclerotice vasculare, reducând astfel morbiditatea și mortalitatea [1].

American Heart Association stipulează faptul că reabilitarea cardiacă nu ar trebui să se limiteze doar la un program de antrenament pe calea exercițiilor fizice, ci să includă strategii complexe cu impact asupra factorilor de risc modificabili pentru boala cardiovasculară. Programele de reabilitare cardiacă sau prevenție secundară includ, în prezent, evaluări inițiale ale pacienților, consiliere nutrițională, gestionarea factorilor de risc (profilul lipidic, hipertensiunea arterială greutatea corporală, valorile glicemiei, fumatul), consiliere privind activitatea fizică și antrenamentul prin exercițiu fizic, utilizarea adecvată a medicației cardioprotectoare, eficiența acestora bazându-se pe dovezi pentru asigurarea prevenției secundare [1,2].

Obiectivele programului de reabilitare medicală

Programul de reabilitare medicală urmărește: (1) să scadă riscul recăderilor, prin reducerea impactului factorilor de risc (printre aceștia, și ameliorarea profilului lipidic), să asigure încetinirea proceselor de ateroscleroză și de creștere a sensibilității la insulină; (2) să amelioreze simptomatologia (durerile toracice ori precordialgiile); (3) să scadă valorile tensiunii arteriale și ale frecvenței cardiace de repaus; (4) să reducă numărul kilogramelor în plus; (5) să reducă impactul psihologic al bolii; (6) să îmbunătățească performanța fizică la efort; (7) să crească încrederea în sine și (8) să ofere o calitate superioară vieții pacientului cu boală cardiovasculară. Programele de reabilitare medicală vor reduce, astfel, morbiditatea și mortalitatea la persoanele cu astfel de afecțiuni.

Beneficiarii programelor de reabilitare medicală

Candidații serviciilor de reabilitare medicală cardiacă au fost inițial pacienții cu infarct miocardic recent sau care au suferit o intervenție chirurgicală, precum by-pass de arteră coronariană (aorto-coronarian), cu extinderea sferei de interes către cazurile care au suferit intervenții coronariene percutanate, beneficiarii transplantului de inimă, pacienții cu insuficiență cardiacă cronică stabilă, care au boală arterială periferică cu claudicație sau alte forme de afecțiuni cardiovasculare, ori cei care au suferit proceduri chirurgicale pentru boli cardiace valvulare [1,2].

Prin urmare, de aceste programe de reabilitare cardiacă beneficiază următoarele categorii de pacienți cu boală cardiovasculară: cei diagnosticați cu hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă cronică sau alte patologii vasculare periferice (inclusiv, aterosclerotică); cei care suferă de boală coronariană ischemică cronică și au avut un episod coronarian acut (angină sau infarct miocardic) ori au suferit revascularizație prin angioplastie coronariană cu stent coronarian sau revascularizație chirurgicală prin by-pass aorto-coronarian; pacienții care au necesitat corecții valvulare ori transplant cardiac; și, nu în ultimul rând, persoanele la care se identifică anumite comorbidități, precum diabet zaharat, sindrom metabolic, antecedente de AIT tranzitoriu.

bolile-cardiovasculare

Contraindicațiile programelor de reabilitare medicală

Contraindicațiile programului de reabilitare medicală sunt reprezentate de următoarele situații: hipertensiune arterială severă, hipertensiune arterială pulmonară, insuficiență cardiacă severă, cu manifestări de decompensare, revărsat pericardic, angină pectorală instabilă, aritmii ventriculare severe, stenoze valvulare severe, inclusiv aortice, tromboză intracavitară cardiacă, tromboflebită, boli acute sistemice sau stări febrile.

Algoritmul de aplicare și evaluare a programelor de reabilitare medicală – prevenție secundară

Programul de reabilitare cardiacă trebuie instituit precoce, încă din spital, după depășirea etapei de eveniment cardiovascular acut (infarct, accident vascular acut), inclusiv în situația în care a fost necesară revascularizația, corecția valvulară, transplantul cardiac etc., și se continuă supravegheat, conform indicațiilor oferite de medicul cardiolog, pe durata primelor 2 – 3 luni. Este urmat de implementarea unui stil de viață activ, susținut și motivat, orientat către activitățile ocupaționale și de petrecere a timpului liber ale persoanei în cauză. Programul de reabilitare cardiovasculară este personalizat și începe după o evaluare inițială generală, urmată de cele multidisciplinare, de etapă.

Se începe prin (1) evaluarea cardiologică clinică (toleranță la efort, dispnee, oboseală), funcțională (examen electrocardiografic, ecografie cardiacă transtoracică), biochimică (glicemie, profil lipidic etc.) și managementul factorilor de risc cardiovascular, ce pot fi modificabili sau nemodificabili.

Urmează (2) evaluarea cardiologică a capacității de efort ce presupune, pe de-o parte, evaluarea nivelului intensității activității fizice (așa cum este el perceput de pacient, inclusiv aprecierea ritmului cardiac, frecvența respirației, transpirația, senzația de oboseală musculară), utilizând scale specifice (testul de efort, evaluarea Borg), cât și managementul antrenamentului fizic.

Alături de atenția acordată evaluării cardiologice clinico-funcționale și stabilirii strategiei de refacere fizică și întreținere a stării de sănătate pe calea antrenamentului, se regăsește (3) evaluarea și sfatul nutrițional. Dieta și scăderea ponderală fac parte integrantă din planul de schimbare a stilului de viață, care mai cuprinde și renunțarea la fumat, la consumul de alcool, precum și gestionarea altor obiceiuri nocive, pentru menținerea și promovarea stării de sănătate (odihnă, condiții de muncă și viață, cu limitarea stresului cotidian).

Evoluția efectelor măsurilor implementate se urmărește prin (4) dinamica profilului lipidic sanguin, cu focus pe valorile colesterolului LDL (schimbarea stilului de viață, cale medicamentoasă) și prin (5) aprecierea imaginilor oferite de examenul Doppler asupra arterelor carotide și vertebrale (Doppler carotido-vertebral, ce utilizează ultrasunete pentru a vizualiza peretele vascular și pentru a aprecia fluxul sangvin la nivelul arterelor carotide, vertebrale și subclavie), cu focus asupra modificărilor aterosclerotice. Nu în ultimul rând, se realizează și (6) evaluarea pentru consilierea psihologică (depresie, anxietate) și management psihosocial, cu accent asupra modificărilor comportamentale, stabilirea unei scale adecvate de atitudini și valori, motivație, urmate de implementarea unor obiceiuri sănătoase și revenirea în mediul familial, socio-profesional, de la caz la caz.

Activitatea fizică zilnică și antrenamentul prin exerciții fizice – efecte asupra evoluției bolii cardiovasculare

Printre activitățile fizice zilnice, amintim urcatul sau coborâtul scărilor, mersul pe jos în pas alert, mersul cu bicicletă pentru deplasare sau în scop de recreere, munca în gospodărie sau grădină, toate acestea fiind menite să mențină și chiar să îmbunătățească nivelul stării fizice al unui pacient cardiac [1,2].

organ

Exercițiul fizic de reabilitare cardiacă trebuie să fie efectuat în mod supravegheat, timp de 3 – 6 luni, pentru a se reuși creșterea coeficientului de utilizare a oxigenului la persoanele decondiționate fizic la efort, crescând totodată calitatea vieții și gradul de independență al persoanelor vârstnice [2,3].

Îmbunătățirea fitnessului cardiovascular și respirator va permite pacienților cu boală coronariană avansată, care prezintă în mod obișnuit ischemie miocardică în timpul efortului fizic, să efectueze activități fizice la un nivel crescut al intensității, fără să atingă pragul ischemic (declanșarea anginei pectorale) [2].

Creșterea forței musculare, obținută ca urmare a antrenamentului de rezistență, îmbunătățește funcția cardiacă și reduce consumul de oxigen la nivelul miocardului, scade valoarea presiunii sistolice pe durata desfășurării activităților zilnice gospodărești (de intensitate moderată spre viguroasă), reduce numărul evenimentelor cardiovasculare acute, independent de gestionarea altor factori de risc [2,4].

O metaanaliză efectuată asupra unui număr de 81 de studii a arătat tendința de creștere a ratei de supraviețuire, asociată unei capacități funcționale îmbunătățite la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, precum și o reducere a simptomelor cardiorespiratorii, după antrenamentul aerob și de forță [2].

Studiile efectuate de-a lungul ultimelor cinci decenii, asupra prognosticului bolii cardiovasculare, au demonstrat o rată scăzută a evenimentelor cardiovasculare inițiale, la persoanele active din punct de vedere fizic (activitate de intensitate cel puțin moderată, ori cel puțin 30 de minute de antrenament de forță, desfășurat săptămânal) [2]. Inactivitatea fizică devine astfel un factor major de risc al bolii cardiovasculare [2].

Studiile efectuate recent au demonstrat o reducere semnificativă atât a mortalității din cauze cardiace, cât și a celei totale (din celelalte cauze posibile), după finalizarea programului de reabilitare cardiacă prin exerciții fizice [2]. Rezultatele obținute, precum atenuarea leziunilor miocardice reziduale din ocluzia coronariană acută, obținută în urma intervențiilor prompte de revascularizare coronariană prin tromboliză sau prin intervențiile percutane și terapie farmacologică (antiplachetare, anticoagulante), menite să reducă necesarul de oxigen la nivel miocardic, subliniază rolul major al managementului terapeutic complex al pacienților (inclusiv al aderării acestora la programul de reabilitare cardiovasculară), în ceea ce privește scăderea mortalității prin boală cardiovasculară [2].

Utilizarea profilactică a medicamentelor cardioprotectoare adjuvante (statine) s-a dovedit eficientă în reducerea ratelor de morbiditate și mortalitate cardiovasculară [2]. Progresele biotehnice (stenturile coronariene, defibrilatoarele implantabile, dispozitivele de stimulare intracardiacă) au îmbunătățit ratele de supraviețuire ale pacienților cu insuficiență cardiacă cronică [2].

Metaanalizele efectuate asupra unor studii ce au apreciat rezultatele obținute ca urmare a aplicării programului de reabilitare cardiovasculară, pe o durată de până la 6 luni, prin comparație cu rezultatele obținute prin aplicarea măsurilor terapeutice uzuale, au subliniat rezultate satisfăcătoare asupra performanței fizice (activitățile zilnice), la pacienții care au beneficiat de revascularizare coronariană [2]. La fel, s-au constatat rate scăzute de mortalitate totală și cardiacă la acești pacienți, prin comparație cu terapia uzuală [2].

S-au mai observat tendințe favorabile pentru incidența mai scăzută a infarctului miocardic necomplicat, cât și a necesității de aplicare a procedurilor de revascularizare la pacienții cardiaci, care au urmat program de reabilitare bazat pe efort fizic [2]. S-au constatat și modificări favorabile, cu referire la factori de risc modificabili, în rândul pacienților care au primit terapie prin efort fizic [2].

Programul de reabilitare prin antrenament fizic – mecanisme cardioprotectoare promovate

Antrenamentul fizic, în calitate de parte a unui program cuprinzător de reabilitare, s-a dovedit că încetinește progresia sau reduce parțial severitatea aterosclerozei coronariene [2,5]. Creșterea stresului de rupere din timpul efortului fizic, mediată de fluxul sangvin pe pereții arterelor, duce la îmbunătățirea funcției endoteliale, care este asociată cu sinteza, eliberarea și durata de acțiune îmbunătățite ale oxidului nitric [2,6]. Oxidul nitric este responsabil pentru vasodilatația dependentă de endoteliu, inhibând, de asemenea, multiple procese implicate în aterogeneză și tromboză [2,6]. Unii autori au demonstrat o îmbunătățire semnificativă a dilatației arteriale dependente de endoteliu, la pacienții cu boală cardiovasculară și funcție endotelială anormală, după doar 4 săptămâni de antrenament prin exercițiu cu rezistență crescută [2].

Inflamația cronică joacă un rol major în patogeneza bolii cardiovasculare și în stabilizarea plăcii de aterom [2]. Nivelul plasmatic al proteinei C reactive (biomarker nespecific al inflamației) este asociat unui risc crescut de boală cardiovasculară [2]. Antrenamentul cu exerciții aerobe și rezistență cardiorespiratorie îmbunătățită sunt asociate cu un nivel scăzut al proteinei C reactive, ceea ce sugerează că antrenamentele de rezistență au efect antiinflamator [2,7].

Suplimentar, antrenamentul prin exerciții fizice și activitatea fizică, desfășurată în mod regulat, pot duce la pierderi moderate ale greutății corporale și ale adipozității [2,8].

Exercițiul cu rezistență promovează scăderea presiunii arteriale, a nivelului trigliceridelor serice, creșterea nivelului colesterolului HDL și asigură îmbunătățiri ale sensibilității la insulină și homeostaziei glucozei, care, alături chiar și de o modestă scădere a greutății corporale, reușește să scadă riscul diabetului zaharat de tip 2 la persoanele cu intoleranță la glucoză [2]. Astfel, exercițiul fizic aerob poate să modifice favorabil toate componentele sindromului metabolic și  să servească drept terapie de primă linie, în combaterea unei întregi constelații de factori de risc pentru diabetul zaharat de tip 2 și boala cardiovasculară [2].

Suplimentar, valoarea antrenamentului prin exercițiu fizic probabil că merge mult dincolo de beneficiile recunoscute asupra controlului glicemic, prin ameliorarea multor anomalii cardiovasculare, asociate diabetului zaharat, precum disfuncția diastolică a ventriculului stâng, disfuncția endotelială și inflamația sistemică [2,9].

Antrenamentul de rezistență are și efecte antiischemice potențiale, deoarece poate reduce ischemia miocardică avansată la pacienții cu boală cardiovasculară, prin scăderea produsului dintre frecvența cardiacă și presiunea arterială sistemică (RPP), cât și prin scăderea necesarului de oxigen miocardic, pe durata desfășurării exercițiului fizic, crescând astfel pragul ischemic [2,10]. În mod suplimentar, antrenamentul prin exercițiu fizic poate să crească și fluxul sangvin coronarian (prin îmbunătățirea elasticității sau complianței arterei coronare, prin vasodilatația dependentă de endoteliul arterial, prin creșterea ariei luminale a vaselor, prin remodelare sau arteriogeneză), precum și densitatea capilarelor miocardului, pe calea angiogenezei [2].

Mai mult, în prezența bolii cardiovasculare avansate, s-a demonstrat că antrenamentul prin exerciții fizice induce o precondiționare ischemică a miocardului, proces prin care ischemia miocardică tranzitorie din timpul efortului sporește toleranța miocardului la stresul ischemic prelungit ulterior, reducând astfel leziunile miocardice și riscul tahiaritmiilor potențial letale [2, 11]. Antrenamentul prin exerciții aerobice poate să scadă, de asemenea, riscul de moarte cardiacă subită din cauza tahiaritmiilor ventriculare, prin reducerea activității simpatice și îmbunătățirea celei parasimpatice, dovadă fiind variabilitatea crescută a ritmului cardiac și sensibilitatea crescută a baroreceptorilor [2].

În plus, antrenamentul prin exercițiu fizic are efecte hemostatice favorabile, care pot să scadă riscul unei ocluzii trombotice a arterei coronare, în cazul ruperii unei plăci aterosclerotice vulnerabile. Aceste efecte antitrombotice includ creșterea volumului plasmatic, reducerea vâscozității sângelui, scăderea agregării trombocitelor și capacitatea trombolitică sporită [2,12]. Antrenamentul intens, realizat pe calea exercițiilor fizice, îmbunătățește activitatea fibrinolitică prin creșterea sintezei endoteliale a activatorului plasminogenului tisular și reducerea nivelurilor inhibitorului său, inhibitor al activatorului plasminogenului [2]. Unele studii au mai arătat și că antrenamentul prin mișcare poate reduce nivelul plasmatic al fibrinogenului [2,12].

Modificarea factorilor de risc – intervenții

În plus față de antrenamentul prin exerciții fizice, programul complex al prevenției secundare, recomandat pacienților cardiaci, necesită intervenții menite să reducă agresiunea reprezentată de factorii de risc [2]. Aceasta se realizează prin consiliere nutrițională, gestionarea greutății corporale și respectarea terapiei medicamentoase prescrise [2,13].

Studiile clinice ale ultimelor decenii au oferit dovezi concludente ale reducerii mortalității la pacienții cu boală cardiovasculară, prin reducerea factorilor de risc individuali, prin intervenții farmacologice și non-farmacologice [2]. Consilierea nutrițională joacă rol important în prevenirea și gestionarea obezității, dislipidemiilor, hipertensiunii arteriale și diabetului zaharat. De asemenea, consilierea psihologică joacă un rol în privința renunțării la fumat, a consumului de alcool, a gestionării situațiilor stresante și a promovării unui regim de odihnă corespunzător.

Valoarea terapiei medicamentoase a fost bine documentată în vederea prevenției secundare, la pacienții cu boală cardiovasculară [2]. Se recurge la administrarea acidului acetilsalicilic, în calitate de medicație unică sau în combinație cu alte medicamente antiplachetare, inhibitori ai HMG-coenzimei A reductazei (statine), inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, beta-blocanți [2,14].

Sunt necesare intervenții psihosociale, deoarece disfuncția psihosocială este frecvent întâlnită la pacienții care primesc tratament de reabilitare cardiacă [2]. Printre problemele amintite, se numără furia, anxietatea, depresia, izolarea socială, studiile observaționale demonstrând asocieri între tulburările psihosociale și riscul apariției evenimentelor cardiovasculare inițiale sau recurente [2,15]. Un studiu multicentric randomizat, de mari dimensiuni, efectuat asupra pacienților cu boli coronariene, a evaluat dacă morbiditatea (infarct miocardic recurent) sau mortalitatea s-ar fi putut reduce pe calea intervențiilor psihosociale, la un număr de pacienți spitalizați pentru infarct miocardic acut, asociat cu depresie și susținere socială scăzută [2].

Tratamentul pentru depresie a fost pus la dispoziție prin terapia comportamentală cognitivă și administrarea inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei [2]. Intervenția nu a îmbunătățit supraviețuirea fără evenimente. Totuși, atât depresia, cât și izolarea socială s-au redus atât la grupurile de intervenție, cât și la cele de control [2]. Cu toate acestea, intervențiile psihosociale rămân parte integrantă a serviciilor de reabilitare cardiovasculară, în scopul îmbunătățirii bunăstării psihologice și a calității vieții pacienților cardiaci [2].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

  1. Taylor R. S., Brown A., Ebrahim S., Jolliffe J., Noorani H., Rees K., Skidmore B., Stone J. A., Thompson D. R., Oldridge N. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized trials.Am. J. Med. 2004; 116: 682–697;
  2. Arthur S. Leon, Barry A. Franklin, Fernando Costa, Gary J. Balady, Kathy A. Berra, Kerry J. Stewart, Paul D. Thompson, Mark A. Williams, Michael S. Lauer. Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease. An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in Collaboration With the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, Originally published 25 Jan. 2005https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000151788.08740.5C 2005;111: 369–376;
  3. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 4th ed. Champaign, IL: Human Kinetics; 2004. Google Scholar;
  4. Mark D. B., Lauer M. S. Exercise capacity: the prognostic variable that doesn’t get enough respect. Circulation.2003; 108: 1534–1536.LinkGoogle Scholar;
  5. Niebauer J., Hambrecht R., Velich T., Hauer K., Marburger C., Kalberer B., Weiss C., von Hodenberg E., Schlierf G., Schuler G., Zimmermann R., Kubler W. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years of multifactorial risk intervention: role of physical exercise. Circulation.1997; 96: 2534–2541;
  6. Niebauer J., Cooke J. P. Cardiovascular effects of exercise: role of endothelial shear stress. J. Am. Coll. Cardiol1996; 28: 1652–1660;
  7. LaMonde M. J., Durstine J. L., Yanowitz F. G., Lim T., DuBose K. D., Davis P., Ainsworth B. E. Cardiorespiratory fitness and C-reactive protein among a tri-ethnic sample of women. Circulation.2002; 106: 403–406;
  8. Ross R., Janssen I. Physical activity, total and regional obesity: dose-response considerations. Med. Sci. Sports Exerc2001; 33: S521–S527;
  9. Stewart K. J. Exercise training and the cardiovascular consequences of type 2 diabetes and hypertension: plausible mechanisms for improving cardiovascular health. JAMA2002; 288: 1622–1631;
  10. Leon A. S. Exercise following myocardial infarction: current recommendations. Sports Med.2000;
  11. Bolli R. The late phase of preconditioning. Circ. Res2000; 87: 972–983;
  12. Church T. S., Lavie C. J., Milani R. V., Kirby G. S. Improvements in blood rheology after cardiac rehabilitation and exercise training in patients with coronary heart disease. Am. Heart J2002; 143: 349–355;
  13. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 4th ed. Champaign, IL: Human Kinetics; 2004;
  14. Gheorghiade M., Colucci W. S., Swedberg K. Beta-blockers in chronic heart failure. Circulation.2003; 107: 1570–1575;
  15. Franklin B. A. Psychosocial considerations in heart disease. J. Hong Kong Coll. Cardiol2001; 9: 16–22.

medic primar recuperare medicală

Cuvinte-cheie: , , , , , , ,

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.




    Comentarii

    Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.