Tuse persistentă: cauze frecvente, mecanisme și abordare clinică

Tusea este un act reflex fiziologic complex care are rolul de a proteja căile respiratorii în special prin eliminarea secrețiilor, a particulelor inhalate și a corpilor străini. Reflexul tusigen, de altfel, este coordonat de un arc reflex care implică receptori localizați în mucoasa respiratorie, fibrele aferente ale nervului vag, centrii nervoși bulbopontini și musculatura respiratorie.

Tusea persistentă este definită ca acea tuse care durează peste 8 săptămâni la adult. Forma acută durează sub 3 săptămâni, cel mai adesea având o cauză infecțioasă, iar cea subacută are o durată între 3 și 8 săptămâni. Tusea persistentă este o problemă frecventă și complexă, care poate avea etiologie foarte variată, atât respiratorie, cât și extrarespiratorie.

Cauze asociate cu tusea persistentă

Tusea persistentă poate avea la bază afecțiuni pulmonare, ORL, gastrointestinale, uneori putând fi chiar reacția secundară a unui tratament medicamentos.

Astmul bronșic (inclusiv varianta tusigenă)

În unele forme de astm, tusea persistentă este singurul simptom prezent, fără wheezing sau fără dispnee. Vorbim despre astmul tusigen, care apare ca urmare a hiperactivității căilor respiratorii inferioare la diverși factori declanșatori – aer rece, alergeni, fum de țigară, efort fizic. O astfel de tuse este adesea seacă, persistentă, diurnă sau nocturnă.

Bronșita eozinofilică nonastmatică

Definește inflamația eozinofilică a căilor respiratorii, fără obstrucția bronșică variabilă. Duce la tuse persistentă, fără wheezing asociat. Testele spirometrice sunt normale, iar diagnosticul se bazează în special pe examinarea sputei, care prezintă infiltrate eozinofilice. Afecțiunea are un răspuns satisfăcător la corticosteroizi inhalatori însă, în absența tratamentului, tinde să evolueze spre astm.

Bronșita cronică (componentă a BPOC)

Bronșita cronică se definește prin tuse persistentă, productivă, prezentă cel puțin trei luni pe an de-a lungul a doi ani consecutiv. Este frecvent asociată fumatului și reprezintă una dintre cele mai importante componente ale bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC).

Tusea persistentă rezultă din hiperproducția de mucus și din inflamația cronică a epiteliului bronșic. În majoritatea cazurilor, pacienții se adaptează la acest simptom, considerând tusea persistentă ca fiind „un efect normal al fumatului”. În schimb, agravarea tusei sau modificarea caracterului sputei impune evaluarea profesională pentru excluderea neoplaziilor pulmonare.

Boala de reflux gastroesofagian

Refluxul acidului gastric poate produce tuse persistentă prin mecanisme directe și indirecte:

• direct: prin microaspirația conținutului gastric în laringe și trahee, cu iritarea mucoaselor și activarea reflexului de tuse;
• indirect: prin stimularea nervului vag la nivel esofagian distal, care declanșează reflexul de tuse.

Tusea persistentă poate apărea chiar în absența simptomelor digestive tipice, fenomen cunoscut drept „reflexul silențios”. Diagnosticul se bazează pe anamneză, răspuns la tratament antireflux (inhibitori ai pompei de protoni) și, în unele cazuri, pH-metrie esofagiană (de-a lungul a 24 de ore).

Sindromul de tuse al căilor aeriene superioare

Cunoscut anterior drept „sindromul picăturii postnazale”, această afecțiune este una dintre cele mai frecvente cauze pentru tusea persistentă. Mecanismele implică inflamația mucoasei nazale și sinusale, scurgerea secrețiilor spre orofaringe și stimularea receptorilor tusigeni.

Pacienții acuză adesea senzația de „mucus în gât”, nevoia frecventă de a tuși sau de a-și curăța violent gâtul. Etiologiile sunt rinita alergică, vasomotorie, sinuzita cronică, fumatul, rinofaringita postinfecțioasă. Tratamentul constă în primul rând în controlul inflamației nazale, dar evitarea factorilor declanșatori este cel puțin la fel de importantă.

Tusea persistentă indusă de medicamente

O cauză bine documentată pentru tusea persistentă este tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, pentru hipertensiune și insuficiența cardiacă. Mai bine de 30% dintre pacienți tind să dezvolte tuse persistentă seacă, iritativă, la câteva ore sau chiar săptămâni după începerea tratamentului. Mecanismul presupus implică acumularea de bradikinină și substanță P, care stimulează fibrele C vagale.

Înlocuirea IECA cu un blocant al receptorilor de angiotensină II (sartani), precum losartan, are drept urmare dispariția simptomului. Alte medicamente care pot accentua tusea persistentă sunt blocantele canalelor de calciu, bisfosfonații și unele picături oftalmice cu prostaglandine, care pot irita faringele.

Bronșiectazia

Definește dilatarea ireversibilă a bronhiilor, asociată cu inflamație și acumulare de secreții. Cu toate că reprezintă mai puțin de 2% din cazurile de tuse persistentă, trebuie avută în vedere. De asemenea, se asociază cu tuse productivă, cu spută mucopurulentă. Etiologiile posibile includ, în general: infecții pulmonare repetate, fibroza chistică, deficitul de α₁-antitripsină sau infecțiile post-tuberculoase.

Tusea postinfecțioasă

După infecții respiratorii virale, pacienții se pot confrunta cu tuse persistentă timp de săptămâni sau luni întregi, din cauza hipersensibilității nervului vag și inflamației reziduale. Aproximativ 25% dintre pacienții cu tuse persistentă raportează debutul acesteia după o infecție respiratorie acută. Agenții frecvenți sunt: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, SARS-CoV-2, Bordetella pertussis (care duce la tuse convulsivă).

Persistența tusei este explicată de inflamația neurogenă a fibrelor vagale care amplifică reflexul tusigen. Majoritatea cazurilor, în general, tind să se remită spontan, dar sunt de lungă durată.

Neoplazii ale aparatului respirator

Datele ne arată că tusea cronică, persistentă, poate fi primul simptom al cancerului pulmonar (în aproximativ 55% din cazuri). Tumorile irită direct mucoasa bronșică, obstruează căile aeriene și susțin inflamația locală.

Semnele de alarmă sunt următoarele: modificarea caracterului tusei cronice la pacienți fumători și apariția hemoptiziei (tusea cu sânge), durerile toracice, dispneea (dificultățile de respirație). În ceste cazuri, se recomandă efectuarea unei radiografii sau tomografii toracice.

Bolile interstițiale pulmonare (inclusiv fibroza pulmonară idiopatică)

Tusea persistentă este un simptom constant în fibroza pulmonară idiopatică. Datele ne arată că până la 80% dintre pacienți se prezintă cu tuse persistentă. Mecanismele asociate se consideră a fi distorsiunea mecanică a parenchimului pulmonar fibrozat, inflamația căilor aeriene sau, în unele cazuri, refluxul gastroesofagian asociat (frecvent la acești pacienți).

Tusea persistentă idiopatică

O tuse cronică de cauze necunoscute, care nu răspunde la tratamentul empiric și este refractară, va fi considerată idiopatică. Pe de altă parte, asocierea tusei cronice idiopatice cu o boală de tip autoimun, diagnosticată, ridică posibilitatea ca aceasta să fie cauzată de relocarea limfocitelor de la locul principal al inflamației autoimune la nivelul plămânilor sau de un proces autoimun, concomitent, cu localizare pulmonară.

Abordări terapeutice pentru tusea cronică

Bineînțeles, tratamentul pentru tuse persistentă se individualizează în funcție de cauza organică (sau anorganică) identificată. Obiectivul principal nu este suprimarea reflexului de tuse, ci este identificarea și corectarea mecanismului cauzal. Managementul etiologic presupune:

• astmul bronșic și bronșita eozinofilică nonastmatică: tratament cu corticosteroizi inhalatori ± bronhodilatatoare;
• boala de reflux gastroesofagian: inhibitori ai pompei de protoni, regim alimentar, schimbări ale stilului de viață;
• sindromul de tuse al căilor aeriene superioare: tratarea cauzei, spray-uri cortizonice, lavajul salin;
• tusea postinfecțioasă: autolimitată, se pot administra antitusive centrale sau periferice;
• tusea indusă de medicamente: întreruperea medicamentului (dacă este posibilă), înlocuirea acestuia;
• bronșiectazii: reabilitare respiratorie, drenaj postural;
• neoplazii: tratament oncologic specific.

În caz de tuse cronică, este recomandată evitarea fumatului activ și pasiv și a factorilor potențial iritanți din aer. Terapia antitusivă simptomatică include antitusive centrale, periferice sau modulatori ai reflexului de tuse. Antitusivele se administrează cu mare prudență, doar sub supraveghere medicală.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Alhajjaj MS, Sankari A, Bajaj P. Chronic Cough. [Updated 2024 Oct 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430791/;
2. Morice A, Dicpinigaitis P, McGarvey L, Birring SS. Chronic cough: new insights and future prospects. Eur Respir Rev. 2021 Nov 30;30(162):210127. doi: 10.1183/16000617.0127-2021. PMID: 34853095; PMCID: PMC9488126. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9488126/;
3. Krüger K, Holzinger F, Trauth J, Koch M, Heintze C, Gehrke-Beck S; Collaborators. Chronic Cough. Dtsch Arztebl Int. 2022 Feb 4;119(5):59-65. doi: 10.3238/arztebl.m2021.0396. PMID: 34918623; PMCID: PMC9059861. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9059861/;
4. Kaplan AG. Chronic Cough in Adults: Make the Diagnosis and Make a Difference. Pulm Ther. 2019 Jun;5(1):11-21. doi: 10.1007/s41030-019-0089-7. Epub 2019 Mar 13. PMID: 32026427; PMCID: PMC6966942. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6966942/.
5.  

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată