Ulcer de gambă: cauze, tablou clinic, management terapeutic

Aproximativ 1% din populația adultă din Europa este afectată de ulcerul de gambă, iar insuficiența venoasă cronică, factorul major în declanșarea ulcerului de gambă afectează aproximativ 32% din populația adultă din România. Practic, adulții, într-o proporție semnificativă, prezintă risc de a dezvolta complicații precum ulcerul de gambă.

Ce este ulcerul de gambă?

Ulcerul de gambă este o leziune cutanată cronică, localizată frecvent în treimea inferioară a gambei, în general în jurul maleolei mediale. Acest tip de leziune nu se vindecă într-un interval de șase săptămâni și este asociat cu tulburări ale circulației sangvine-venoase, arteriale sau mixte.

Cauzele ulcerului de gambă

Ulcerul de gambă poate avea multiple etiologii, dar în practica medicală cele mai frecvente cauze (peste 80% dintre cazuri) care stau la baza declanțării acestei afecțiuni sunt cele pe care le vom detalia în următoarele rânduri.

Insuficiența venoasă cronică duce la ulcerul de gambă de cauză venoasă saul ulcerul venos. Aceasta este cea mai frecventă formă de ulcer de gambă, reprezentând între 70 și 80% din totalul cazurilor. Se declanșeazp pe fondul insuficienței venoase cronice ce este determinată la rândul ei de:

• valvulopatii – disfuncția valvelor venoase;
• tromboflebită profundă anterioară;
• varice netratate;
• stază venoasă persistentă.

Factorii favorizanți sunt sedentarismul, greutatea corporală excesivă, istoric de tromboze venoase, ortostatismul prelungit sau sarcină.

Ulcerul venos de gambă este superficial, cu margini neregulate. Zonele afectate sunt treimea inferioară a gambei, pe fața medială. Pacienții acuză durere moderată.

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare – AOMI – va duce la ulcer de gambă de cauză arterială sau ulcer ischemic. În această patologie arterială periferică fluxul sangvin către țesuturi este redus ca urmare a aterosclerozei sau trombozei arteriale.
Factorii de risc sunt diabetul zaharat, fumatul, boala cardiovasculară sistemică, hipercolesterolemia și hipertensiunea arterială.
Ulcerul de gambă ischemic se manifestă în zonele distale-degete, fața anterioară a gambei, maleola laterală. Este o formă de ulcer profundă, cu margini bine delimitate și prezintă țesut necrotic. Pacienții acuză durere intensă care se agravează în ortostatism.

Ulcerul de gambă mixt sau veno-arterial apare în insuficiența venoasă și în ischemia arterială. Cei mai afectați sunt pacienții vârstnici cu comorbidități cardiovasculare.
Diagnosticare constă ăn investigații vasculare: indice gleznă-braț, ecografie Doppler, în vederea stabilirii echilibrului dintre componentele venoase și arteriale.

Alte etilogii pentru ulcerul de gambă sunt:

• ulcerele neuropatice – ulcer diabetic, localizat plantar în majoritatea cazurilor, dar poate apărea și pe gambă la pacienții cu neuropatie diabetică avansată; apare ca urmare a pierderii sensibilității periferice, a traumelor minore repetate sau a alterării microcirculației;
• ulcere de origine infecțioasă – sunt secundare altor leziuni sau boli de piele care se suprainfectează: infecții fungice, celulită cronică, impetigo, ectima;
• ulcere traumatice – apar ca urmare a unor leziuni locale- arsuri, contuzii, tăieturi, care sunt făcute pe un teren vascular precar.
• ulcere neoplazice – carcinoame ulcerate (carcinom Marjolin).

Tabloul clinic în ulcerul de gambă

În funcție de tipul de ulcer – venos, arterial, mixt, neuropat etc., tabloul glinic al ulcerului de gambă este definit de o serie de semne și de simptome locale și generale. Totodată sunt luate în calcul pentru tabloul clinic aspecte precum prezența infecției, momentul apariției leziunii și nu în ultimul rând starea generală a pacientului.
Evaluarea clinică completă a pacienților cu ulcer de gambă este esențială în vederea stabilirii corecte a diagnosticului și luarea deciziilor terapeutice adecvate.

În vederea stabilirii tabloului clinic se vor avea în vedere și se vor analiza următoarele aspecte.

Semnele locale

Analizarea aspectului ulcerului constă în evaluarea dimensiunii, formei și adâncimii. Dimensiunile pot fi variabile de la câțiva milimetri la centimetri. Forma poate fi neregulată și superficială la ulcerul venos, rotundă și bine delimitată la ulcerul de gambă de cauză arterială sau circulară în ulcerul neuropat. În cazurile clinice ale pacienților cu ulcere venoase adâncimea este superficială, iar în ulcerele ischemice sau infecțioase adâncimea poate atinge fascia sau osul.

Marginile ulcerației pot fi:

• moi, macerate, neregulate la ulcerele venoase;
• clare, netede cu evidențierea necrozei la ulcerele de cauză arterială;
• reliefate, sângerânde la ulcerele infecțioase sau la cele neoplazice.

Baza ulcerului poate fi:

• roșie, umedă cu țesut de granulație care poate indica tendință de vindecare;
• neagră, uscată sau umedă- specifică ulcerelor ischemice.

Pielea perilezională poate prezenta: hiperpigmentare – depozite de hemosiderină, dermatită de stază, uscăciune sau macerație și pot fi prezente varice, edem sau atrofie tegumentară.

Durerea

Durerea este un simptom specigic ulcerului de gambă, dar diferă în funcție de cauză.

• Ulcerul venos durerea este ușoară până la moderată, în ortostatism se accentuează și se ameliorează la ridicarea membrului afectat de ulcer de gambă.
• Ulcerul arterial este caracterizat de durere intensă de tip ischemic li se agravează la mers și pe perioada nopții.
• Ulcerul neuropat poate avea durere disproporționat de redusă în raport cu severitatea leziunii sau poate fi absentă ca urmare a neuropatiei.
• Ulcerul infecțios e asociat cu durere pulsatilă, localizată, cu semne de inflamație și sensibilitate crescută.

Semnele inflamatorii locale

Semnele inflamatorii locale specifice ulcerului de gambă sunt: eritemul, căldura localizată, edem perilezional, sensibilitate la palpare, prezența secrețiilor purulente, iar în caz de infecție anaerobă pacientul poate prezenta la nivelul ulcerației miros neplăcut.

În cazurile complicate ale pacienților cu infecșie sistemică sau ulcere cronice severe pot fi prezente: febra, frisoanele, leucocitoza și markerii inflamatori- VSH și CRP au valori crescute.

În vederea realizării unui tablou clinic complet al pacientului cu ulcer de gambă se vor analiza și aspecte precum impactul funcțional și modificările asupra calității vieții pacientului: mobilitate, somn, realizarea activităților zilnice, sănătatea psihică.

Etape în diagnosticarea ulcerului de gambă

În vederea diagnosticării, pe lângă examenul clinic, la fel de importante sunt și investigațiile paraclinice:

• indice gleznă-braț – ABPI – pentru evaluarea fluxului arterial;
• ecografie Doppler venos și arterial pentru identificarea ocluziilor, stenozei arteriale sau refluxului venos;
• biopsia de margine- se recomandă în cazurile în care ulcerul nu răspunde la tratament administrat timp de cel puțin 6 săptămâni. Are rol în excluderea transformărilor maligne.
• culturi microbiologice în cazul ulcerelor infectate;
• teste de laborator generale- glicemie, VSH, CRP, albumină, HbA1c, hemogramă completă.

Managementul terapeutic al ulcerului de gambă

Tratamentul ulcerului de gambă este complex și individualizat.

Tratamentul etiologic

• Terapie compresivă pentru ulcerul venos de gambă;
• Revascularizarea chirurgicală sau endovasculară în ulcerul arterial.

Pentru ulcerul mixt se analizează predominanța componentelor și tratamentul va fi ajustat în funcție de situația punctuală.

Îngrijirea plăgilor

Acest pas constă în debridare enzimatică, mecanică sau chirurgicală, controlul infecției, alegerea optimă a pansamentelor (hidrocoloizi, alginate, antimicrobiene) și monitorizarea cicatrizării.

Controlul infecției

În ulcerul de gambă infectat este importantă recoltarea de culturi microbiologice locale, urmată de aplicarea antibioterapiei sistemice potrivite, în funcție de rezultatele antibiogramei.

Terapia adjuvantă

Ca terapia adjuvantă se poate recomanda terapie cu presiune negative – VAC, oxigenoterapie hiperbară sau în cazurile extreme grefe de piele.

Pentru un management complet se are mereu în vedere tratamentul comorbidităților: controlul diabetului, normalizarea profilului lipidic, corectarea anemiei și da renunțarea la fumat.

Concluzii

Colaborarea membrilor echipei multidisciplinare formată din medic de familie, dermatolog, chirurg vascular, diabetolog, nutriționist și asistent medical specializat în îngrijirea plăgilor joacă un rol esențial în bunul evoluția pacientului. Cooordonarea informațiilor tuturor membrilor echipei este esențială în vederea prevenirii complicațiilor și recidivelor.

Foto: Shutterstock

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby