Ulcer perforat: tablou clinic, diagnostic de urgență, abordări chirurgicale moderne

Ulcerele peptice reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, cu implicații clinice extinse și cu potențial ridicat de complicații severe, în special în lipsa tratamentului. Se caracterizează, în esență, printr-o pierdere a continuității și integrității mucoasei gastrice sau duodenale, pierdere ce depășește lamina musculară mucoasă. De obicei, apar în contextul administrării de AINS, a infecției cu Helicobacter pylori, fumatului sau consumului de alcool. Toate acestea duc, treptat, la alterarea mecanismelor naturale de protecție ale mucoasei gastrointestinale: bariera mucoasă fizică, secreția de bicarbonat, fluxul sangvin la nivelul mucoasei, regenerarea epitelială.

Ulcerul perforat, pe de altă parte, este o complicație acută, severă, caracterizată de apariția unei soluții de continuitate transmurală, cu comunicare între lumenul gastric (ulcer gastric perforat) sau duodenal (ulcer duodenal perforat) și cavitatea peritoneală. Această situație duce progresiv, dar într-un timp scurt, la peritonită chimică, urmată rapid de peritonită bacteriană, cu risc major de sepsis și insuficiență multiorganică. Chiar dacă incidența bolii ulceroase a scăzut în ultimele decenii, ulcerul perforat rămâne o urgență chirurgicală frecventă asociată cu mortalitate ce în lipsa tratamentului precoce poate depăși 30%.

Ulcer perforat – considerente fiziopatologie

Procesul ulcerogen apare ca urmare a distrugerii barierei mucoase protectoare a stomacului, în acest caz fiind vorba de ulcer gastric, sau duodenului, caz în care vorbim de ulcer duodenal. O astfel de leziune se datorează mai multor mecanisme, induse de infecția cu Helicobacter pylori (hipersecreția acidă care exacerbează leziunea inițială, răspunsul inflamator asociat) și de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene), care inhibă ciclooxigenazele implicate în sinteza factorilor de protecție ai mucoasei gastrointestinale (prostaglandinele).

Odată ce stratul mucos este compromis, epiteliul gastric sau duodenal este expus acțiunii foarte corozive a acidului clorhidric, inițiindu-se procesul ulcerativ. În lipsa tratamentului, o ulcerație se va adânci progresiv, până ajunge la nivelul seroasei. Perforația apare atunci când stratul seros este transgregat, iar conținutul gastric sau duodenal „se revarsă” în cavitatea peritoneală ducând astfel la peritonită.

Ulcerele gastrice sunt clasificate în patru tipuri, în funcție de localizare:

• tip 1: localizate în antru, aproape de mica curbură a stomacului;
• tip 2: combinate, gastric și duodenal (ulcer gastroduodenal);
• tip 3: prepilorice;
• tip 4: localizate proximal, la nivelul orificiului cardia.

Statistic, ulcerele gastrice sunt întâlnite cel mai frecvent pe mica curbură, fiind urmate de formele combinate și ulcerul duodenal. Ulcerele duodenale se localizează de obicei în porțiunea proximală a duodenului. Trebuie menționat că ulcerele gastrice prezintă potențial malign, spre deosebire de cele duodenale, considerate benigne. Un ulcer gastric mai mare de trei centimetri este denumit „gigant” și are risc de transformare malignă de 6-23%. Literatura de specialitate, de altfel, raportează un risc de malignizare de 2,4-21% în cazul ulcerelor gastrice diagnosticate endoscopic.

Ulcer perforat – tablou clinic asociat

Pacienții cu ulcer peptic perforat se prezintă de regulă cu o durere epigastrică brusc instalată și extrem de intensă, descrisă precum „o înjunghiere”. Durerea pacientului cu ulcer perforat, chiar dacă inițial este localizată, se generalizează rapid din cauza difuziei conținutului gastric (sau a celui duodenal) în cavitatea peritoneală. Manifestările asociate pot include amețeli, sincopă sau lipotimie, secundare hipotensiunii prin hemoragie, sepsisului sau SIRS (sindromul răspunsului inflamator sistemic), frecvente în caz de ulcer perforat.

După câteva ore, intensitatea durerii pacientului cu ulcer perforat se poate ameliora tranzitoriu, dar aceasta reapare la mobilizare, fenomen datorat „autolimitării” peritonitei chimice inițiale și declanșării fazei bacteriene. Dacă accesul la servicii medicale este întârziat și perforația nu este parțial delimitată, pacienții cu ulcer perforat dezvoltă distensie abdominală progresivă, cu semne clinice evidente de peritonită generalizată și sepsis.

Examenul fizic este esențial și trebuie efectuat la orice pacient cu factori de risc specifici și cu durere abdominală acută. În ulcerul perforat, se întâlnește sensibilitatea abdominală difuză, cu apariția rapidă a contracturii și rigidității de tip „abdomen de lemn”. Tușeul rectal poate scoate în evidență scaune hemoragice sau hemoculturi pozitive. Simptomele sistemice ale pacientului cu ulcer perforat includ tahicardie, hipotensiune, febră, iar în cazurile foarte severe vor apărea și tulburări de conștiență ale pacientului cu ulcer perforat, din cauza sepsisului.

Ulcer perforat – protocol de diagnostic de urgență

Evaluarea pacientului suspectat de ulcer perforat trebuie efectuată prompt, întrucât riscurile de morbiditate și mortalitate cresc exponențial odată cu trecerea timpului. Chiar și în cazul în care suspiciunea clinică este mare, diagnosticul de ulcer perforat trebuie confirmat prin investigații paraclinice, atât pentru a exclude alte cauze, cât și pentru a se stabili rapid conduita terapeutică. Investigațiile tipice în caz de ulcer perforat includ analize de laborator și studiile imagistice:

• hemoleucograma completă;
• profilul biochimic;
• teste funcționale hepatice;
• profilul de coagulare;
• nivelurile de lipază (pentru a exclude pancreatita acută, care poate mima simptomele).

Grupa sangvină și testul de compatibilitate sunt obligatorii, în vederea necesității unei posibile transfuzii de sânge. La pacienții cu criterii de SIRS se indică recoltarea lactatului (un marker al ischemiei tisulare asociate) și hemoculturi. Studiile imagistice sunt esențiale după stabilizarea pacientului suspect de ulcer perforat. Radiografia abdominală sau toracică poate evidenția aer liber subdiafragmatic, dar sensibilitatea lor este limitată în caz de ulcer perforat.

Investigația de elecție este tomografia computerizată abdominală și pelvină, care oferă cea mai mare acuratețe diagnostică. Nu necesită contrast intravenos sau oral pentru a scoate în evidență pneumoperitoneul, dar poate fi eficientă la pacienții cu durere abdominală nediferențiată sau la cei cu peritonită (caz în care s-a exclus, deja, ulcerul perforat).

Ulcer perforat – gestionare de urgență și abordări chirurgicale

Ulcerul peptic perforat este o condiție amenințătoare de viață, cu o rată de mortalitate ce poate atinge 30%. Așadar, este o urgență medicală. Principiile fundamentale ale conduitei terapeutice sunt intervenția chirurgicală precoce și controlul agresiv al sepsisului. Consultul chirurgical de urgență este obligatoriu la orice pacient cu peritonită chiar înaintea confirmării diagnostice prin investigații specifice a cazului de ulcer perforat.

Măsurile de resuscitare a pacientului cu ulcer perforat includ fluide cristaloide, antibioterapie cu spectru larg de acțiune și analgezice. Antibioticele trebuie inițiat precoce, mai ales la pacienți care îndeplinesc criteriile pentru SIRS, pentru a limita progresia spre sepsis sever. Tratamentul trebuie să acopere bacilii Gram-negativi și anaerobii – schema frecvent utilizată este asocierea unei cefalosporine de generația a III-a cu metronidazol, sau terapia monoterapică.

Se introduce sonda nazogastrică pentru decompresie, se administrează IV inhibitori ai pompei de protoni pentru a crea un mediu gastric neutru și a favoriza agregarea plachetară, iar mai apoi se efectuează evaluarea chirurgicală de urgență. De asemenea, administrarea IV a inhibitorilor pompei de protoni ar trebui să susțină sigilarea rapidă a ulcerului perforat.

Tratamentul de elecție în ulcerul perforat este intervenția chirurgicală precoce – orice întârziere operatorie crește semnificativ riscul de mortalitate. Procedura standard și, de altfel, cu eficiență ridicată, este lavajul peritoneal cu 5-10 litri de ser fiziologic, urmat de închiderea perforației cu suturi separate și aplicarea unui plasture epiploic (patch Graham). Apoi, se montează drenurile în zonele declive, îndepărtate ulterior la 3-5 zile după operația de ulcer perforat.

Intervenția se realizează atât pe cale clasică, deschisă, cât și laparoscopic. Studiile nu au arătat diferențe semnificative în ceea ce privește mortalitatea sau rezultatele clinice între aceste două metode – așadar, alegerea este dictată de experiența echipei chirurgicale și, în egală măsură, de statutul general al pacientului cu ulcer perforat.

În cazuri selectate, un număr limitat de pacienți cu ulcer perforat poate beneficia de tratamentul conservator non-operator, decizie rezervată chirurgului. Aceasta este indicată, însă, doar la acei pacienți sub 70 de ani cu ulcer perforat, cu prezentare precoce (sub 24 de ore de la debut), care au simptomatologie localizată și status hemodinamic stabil. Se inițiază regimul Hermen-Taylor care constă în reechilibrare volemică, antibioterapie intravenoasă, aspirație gastrică prin sondă, monitorizarea diurezei și statutului electrolitic. Acești pacienți necesită monitorizarea atentă și reevaluare endoscopică la 12 săptămâni, pentru a confirma dacă s-au vindecat de ulcer perforat.

Bibliografie:

1. Stern E, Sugumar K, Journey JD. Peptic Ulcer Perforated. [Updated 2023 Jun 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538326/;
2. Chung KT, Shelat VG. Perforated peptic ulcer – an update. World J Gastrointest Surg. 2017 Jan 27;9(1):1-12. doi: 10.4240/wjgs.v9.i1.1. PMID: 28138363; PMCID: PMC5237817. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5237817/;
3. Amini A, Lopez RA. Duodenal Perforation. [Updated 2023 Mar 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553084/;
4. Coco D, Leanza S. A Review on Treatment of Perforated Peptic Ulcer by Minimally Invasive Techniques. Maedica (Bucur). 2022 Sep;17(3):692-698. doi: 10.26574/maedica.2022.17.3.692. PMID: 36540584; PMCID: PMC9720636. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9720636/;
5. Søreide K, Thorsen K, Harrison EM, Bingener J, Møller MH, Ohene-Yeboah M, Søreide JA. Perforated peptic ulcer. Lancet. 2015 Sep 26;386(10000):1288-1298. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00276-7. PMID: 26460663; PMCID: PMC4618390. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4618390/;
6. Di Muzio B, Perforated gastric ulcer. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 01 Sep 2025) https://doi.org/10.53347/rID-55416. Link: https://radiopaedia.org/cases/perforated-gastric-ulcer-4.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată