Acasă » Practică medicală » Ulcerul varicos

Practică medicală

Ulcerul varicos

Andreea-Denisa Toma, Farmacist specialist Farmacie Clinică, Spitalul "Dr. Karl Diel", Jimbolia

Ulcerul varicos sau ulcerul venos al membrelor inferioare reprezintă cea mai frecventă complicație a bolii venoase cronice, având un puternic impact socio-economic. Factorii favorizanți sunt: vârsta înaintată, sexul feminin, obezitatea, anumite anomalii genetice, sarcina, ortostatismul, mersul biped. Incidența oscilează în funcţie de zona geografică, fiind mai mare în Țările Nordice şi Europa Centrală decât la populaţiile din zona mediteraneeană. Diagnosticul este în general clinic. Teste precum indexul gleznă-braț, ultrasonografia și pletismografia pot fi de ajutor dacă diagnosticul nu este clar. Tratamentul este de trei tipuri, conservator, farmacologic și chirurgical. Scopul tratamentului constă în înlăturarea stazei venoase, reducerea edemului, îmbunătățirea vindecării ulcerului și prevenirea recurenței.

Introducere

În prezent, ulcerul varicos este considerat o afecțiune cu un puternic impact socio-economic, spitalizările fiind foarte lungi și repetate. Ulcerul varicos sau ulcerul venos al membrelor inferioare reprezintă cea mai frecventă și severă complicație a bolii venoase cronice. Boala venoasă cronică reprezintă afectarea întoarcerii venoase, care uneori poate determina disconfort, edem și modificări cutanate la nivelul membrelor inferioare [1].

Circulația venoasă de la nivelul membrelor inferioare este asigurată de două reţele venoase distincte, una profundă şi una superficială, separate între ele de fascia musculară. Aceste două reţele au caracteristici anatomice, fiziologice şi fiziopatologice diferite datorită condiţiilor deosebite în care sunt obligate să funcţioneze. Între aceste două sisteme există o a treia reţea venoasă reprezentată de venele comunicante, constant întâlnite. Rețeaua superficială este alcătuită din două trunchiuri colectoare mari, safen intern și extern. Rețeaua profundă este reprezentată de trunchiurile venoase satelite arterelor piciorului, gambei şi coapsei, şi de o vastă reţea de vene musculare [1].

Clasificarea bolii venoase cronice

Clasificarea bolii venoase cronice se face conform criteriilor CEAP (clinic, etiologic, anatomic și patologic).

Din punct de vedere clinic, boala venoasă cronică poate fi clasificată în următoarele clase:

Clasa 0: fără semne vizibile ale bolii venoase;
Clasa 1: telangiectazii (cu diametrul mai mic de 1 milimetru) sau vene reticulare (vene subdermice dilatate cu diametrul între 1 și 3 milimetri);
Clasa 2: vene varicoase (dilatații venoase subcutanate cu un diametru mai mare de 3 milimetri), fără semnele clinice ale unei insuficiențe venoase cronice;
Clasa 3: vene varicoase cu edem (creșterea perceptibilă a volumului de fluide la nivelul pielii și țesutului celular subcutanat, evidențiabil clinic prin semnul godeului);
Clasa 4a: pigmentația (colorarea brun închis a pielii ca urmare a extravazării hematiilor, ce apare în regiunea gleznei, dar se poate extinde către picior, gambă și coapsă) și eczemele (se pot extinde la nivelul întregului membru inferior);
Clasa 4b: lipodermatoscleroza (fibroză postinflamatorie cronică localizată a pielii și țesutului celular subcutanat, asociată în unele cazuri cu contractură a tendonului Ahilean) și atrofia albă (zone circumscrise de tegument atrofic, înconjurate de capilare dilatate și uneori de hiperpigmentare);
Clasa 5: ulcer venos vindecat;
Clasa 6: ulcer venos activ (leziune ce afectează tegumentul în totalitate, cu pierdere de substanță, care nu se vindecă spontan).

Îngrijirea piciorului diabetic

Din punct de vedere etiologic, varicele pot fi:

congenitale;
primare;
secundare;
fără cauză venoasă identificată.

Anatomic, se pot distinge:

vene superficiale;
vene perforate;
vene profunde;
vene neidentificate.

Din punct de vedere patologic, pot fi prezente:

refluxul;
obstrucția;
refluxul și obstrucția;
fără patologie venoasă identificată [2,3].

Ulcerul varicos

Ulcerele varicoase sunt definite ca leziuni deschise localizate între genunchi și articulația gleznei. Incidența oscilează în funcţie de zona geografică, fiind mai mare în Țările Nordice şi Europa Centrală decât la populaţiile din zona mediteraneeană. Prevalența ulcerelor varicoase crește cu 4% după vârsta de 65 de ani. Aproximativ 33-60% din ulcere persistă pe o perioadă mai mare de 6 săptămâni, devenind prin urmare cronice [4].

Factorii de etiologici care determină dezvoltarea ulcerului varicos sunt de două tipuri: endogeni și exogeni.

Factorii endogeni

Factorii antropologici: ortostatismul, mersul biped;
Factorii anatomo-patologici: reţeaua venoasă superficială prezintă mai puține valve şi, datorită situaţiei anatomice, rămâne neinfluenţată de contracţiile musculare. Ca urmare, boala varicoasă se manifestă la membrele inferioare cu varice localizate exclusiv pe reţeaua venoasă superficială (venele safenă internă şi externă), cea mai expusă stazei sangvine.
Factorii genetici: mutația factorului V Leiden;
Tipul constituțional;
Sexul: boala varicoasă apare predominant la femei;
Vârsta înaintată;
Factorii endocrini: dereglări hipofizare, dereglări ovariene, insuficiență tiroidiană, dereglări ale funcției pancreasului endocrin;
Sarcina: contribuie la apariția bolii varicoase prin factori mecanici, endocrini și circulatori. Factorul mecanic constă în creşterea presiunii abdominale, ca urmare a măririi uterului. Presiunea abdominală măreşte presiunea venoasă în membrele inferioare. Factorul circulator intervine prin congestia organelor genitale interne în cursul sarcinii.
Obezitatea: favorizează apariția varicelor prin acțiune mecanică (creșterea presiunii abdominale);
Infecțiile de focar [2,5].

Factorii exogeni

Modul de viaţa şi condiţiile de muncă se află în strânsă legătură cu etiopatogenia bolii varicoase. Aceasta apare mai frecvent la muncitorii care lucrează în medii supraîncălzite sau la persoanele care practică anumite sporturi de performanță (haltere, lupte greco-romane).

Aspectele fiziopatologice ale ulcerului varicos

Deteriorarea țesuturilor moi la nivelul ulcerelor varicoase este inițiată de hipertensiunea venoasă care provoacă un proces inflamator cronic care nu este pe deplin înțeles. Se crede că hipertensiunea venoasă stimulează captarea globulelor albe din sânge în capilare sau venule post-capilare, care sunt ulterior activate, ceea ce determină eliberarea de mediatori inflamatori care conduc la vătămări tisulare, vindecare precară și în cele din urmă necroză. „Teoria manșonului de fibrină” presupune că depunerea fibrinei în jurul capilarelor cutanate are ca rezultat hipoxia pielii și îngreunarea vindecării [5,6].

Simptome

Cele mai frecvente simptome ale ulcerului varicos sunt edemul, durerea la nivelul membrelor inferioare, sângerarea și dermatita de stază. Durerea este severă și se intensifică în special în timpul mișcării și pe timp de noapte [7].

Metode de diagnostic

Diagnosticarea ulcerului varicos se face prin determinarea prezenței bolii venoase cronice, evaluarea factorilor de risc și excluderea altor tipuri de ulcere cum sunt cele determinate de diabet și neuropatie.

Diagnosticul este în general clinic. Cu toate acestea, anumite teste precum indexul gleznă-braț, ultrasonografia și pletismografia pot fi de ajutor dacă diagnosticul nu este clar. La examinarea clinică a ulcerului varicos, se vor evalua următoarele:

localizarea leziunilor: zona pre-tibială, treimea inferioară a piciorului;
dimensiunea leziunilor: este un indice fiabil al prognosticului și vindecării, măsurarea ulcerelor ajutând la identificarea pacienților care nu răspund la terapia convențională și la cei care necesită terapia alternativă. După diametrul ulcerației, ulcerele varicoase pot fi: mici (diametrul de 0,5-1 cm), mijlocii (cu diametrul de 1-4 cm), mari (cu diametrul de 4-10 cm), gigante (cu diametrul de peste 10 cm).
vechimea ulceraţiei: s-a observat că ulcerele recente se vindecă de două – trei ori mai repede decât cele vechi. După vechime, ulcerele pot fi: recente (cu o vechime de până la două luni), vechi (cu o vechime între 2 luni şi 31 luni) și foarte vechi (cu o vechime de peste 31 luni).
caracteristicile ulcerului;
cantitatea și tipul exudatelor: culoare alb-gălbui;
aspectul leziunilor: prezența țesutului de granulare;
semnele de infecție: celulita, vindecarea întârziată în ciuda terapiei de compresie corespunzătoare, creșterea temperaturii locale la nivelul pielii, agravarea durerii, inflamarea plăgilor, prezența țesutului de granulare friabil care sângerează ușor, creșterea volumului și a vâscozității exudatelor, apariția țesutului necrotic de culoare neagră;
mirosul ulcerului;
durerea asociată ulcerului: poate fi absentă, ușoară sau extremă, fiind mai pronunțată la sfârșitul zilei, și ameliorată de menținerea piciorului în poziție ridicată [2,5,8].

Urgențele abdominale la pacientul vârstnic

Tratamentul ulcerului varicos

Opțiunile terapeutice pentru ulcerul varicos includ tratamentul conservator, tratamentul farmacologic și intervenția chirurgicală. Scopul tratamentului constă în înlăturarea stazei venoase, reducerea edemului, îmbunătățirea vindecării ulcerului și prevenirea recurenței [5,9].

Tratamentul conservator

Tratamentul conservator al ulcerului varicos cuprinde următoarele abordări terapeutice:

Terapia de compresie;
Clinostatismul cu menținerea piciorului în poziție ridicată;
Pansamentele [5].

Terapia de compresie

Terapia de compresie reprezintă standardul de îngrijire al pacienților cu ulcer varicos. Studiile recente au arătat că vindecarea ulcerelor este mult mai rapidă la pacienții cu terapie de compresie decât la cei fără. Mecanismul de acțiune include compresia venelor superficiale și profunde cu îmbunătățirea funcției de pompă. S-a constatat că această abordare terapeutică determină reducerea edemelor, îmbunătățește refluxul venos, grăbește vindecarea și ameliorează durerea. De asemenea, utilizarea pe termen lung, chiar și după vindecare, reduce riscul de recurență. Totuși, aderența la tratament poate fi limitată de anumiți factori precum durerea, dificultatea de aplicare, obezitatea și dermatita de contact [5,9].

Terapia de compresie este de 3 tipuri: compresia neelastică (bandaje), compresia elastică (ciorapi, șosete) și compresia pneumatică intermitentă. Compresia neelastică este eficientă în timpul mișcării și a contracției musculare, dar nu și în timpul repausului. Pentru creșterea eficienței tratamentului se recomandă utilizarea concomitentă a compresiei elastice. Spre deosebire de compresia neelastică, utilizarea metodelor de compresie elastică prezintă avantajul de a avea efect atât în timpul repausului, cât și în mișcare. Compresia pneumatică intermitentă cuprinde două componente: un manșon pneumatic aplicat în jurul extremităților și o pompă care distribuie aerul prin acest manșon, determinând compresia intermitentă. Această metodă este mai puțin benefică decât compresia continuă, iar printre dezavantaje se pot aminti prețul ridicat și necesitatea imobilizării pacientului. Prin urmare, este recomandată pacienților ținuți la pat care nu pot tolera terapia de compresie continuă [5,9]. Contraindicațiile terapiei de compresie includ bolile arteriale și insuficiența cardiacă decompensată [5,9].

Clinostatismul cu menținerea piciorului în poziție ridicată

Clinostatismul sau repausul la pat este obligatoriu în tratamentul oricărui ulcer varicos, indiferent de stadiul evolutiv, acesta vindecându-se mai repede, deoarece în poziţie orizontală circulaţia venoasă în gambele varicoase se normalizează.

Menținerea membrului inferior în poziție ridicată, concomitent cu utilizarea terapiei de compresie este de asemenea considerat un standard de îngrijire al pacienților cu ulcer varicos. Metoda constă în ridicarea extremităților mai sus de nivelul inimii, având ca scop reducerea edemului, ameliorarea stazei venoase, îmbunătățirea microcirculației, precum și grăbirea vindecării. Eficacitatea acestei metode este maximă dacă este aplicată pentru 30 de minute de 3-4 ori pe zi, fiind din păcate greu de urmat de către pacienți [5,10].

Pansamentele

Pansamentele sunt utilizate sub bandajele sau ciorapii de compresie pentru a grăbi vindecarea și pentru a preveni aderarea bandajului la ulcer. În general se recomandă pansamentele cu aderență scăzută cum sunt cele de tip spumă, hidrocoloid, hidrogel sau film. Pansamentele care conțin iod, cărbune, argint, miere sau uleiuri esențiale pot preveni sau trata infectarea locală a plăgii și să reducă mirosul neplăcut [5].

Tratamentul farmacologic

Tratamentul farmacologic se utilizează pentru ameliorarea durerii, vindecarea infecțiilor prin administrarea de agenți antimicrobieni și pentru grăbirea vindecării ulcerelor. Printre agenții terapeutici recomandați în terapia ulcerului varicos se pot aminti: pentoxifilina, flavonoidele, aspirina, iloprostul, sulodexidul, mesoglicanul și zincul administrat pe cale orală [5,9].

Antibioterapia

Colonizarea bacteriană și infecțiile bacteriene apar frecvent la nivelul ulcerelor varicoase și influențează în mod negativ vindecarea plăgilor. Numeroase studii clinice au evaluat efectele antibioticelor și ale antisepticelor administrate sistemic, dar nu a fost observată eficacitatea acestora în accelerarea vindecării ulcerelor.

În general, ghidurile terapeutice recomandă administrarea antibioticelor numai în cazul infecțiilor nu și în cazul colonizării cu bacterii [5,9].

Pentoxifilina

Pentoxifilina acționează prin inhibarea agregării plachetelor cu reducerea vâscozității sangvine și îmbunătățirea microcirculației. Studiile clinice au arătat că pentoxifilina aste eficientă atât ca terapie adjuvantă alături de tratamentul compresiv cât și în absența acestuia. De asemenea, s-a constat că pentoxifilina grăbește vindecarea ulcerelor. Printre efectele adverse se pot aminti efectele la nivel gastrointestinal cum sunt greața, vărsăturile, diareea și scăderea apetitului [5,9].

Aspirina

La fel ca și în cazul pentoxifilinei, aspirina este eficientă atunci când este administrată concomitent cu terapia compresivă, dar și singură. Cu toate acestea, nu există suficiente date care să susțină utilizarea aspirinei la pacienții cu ulcer varicos cronic [5,9].

Iloprostul

Cercetătorii au observat că administrarea intravenoasă a iloprostului în combinație cu tratamentul compresiv reduce în mod semnificativ durata de vindecare a ulcerelor comparativ cu placebo. Cu toate acestea, medicația este foarte costisitoare și nu există suficiente date care să susțină administrarea iloprostului [5].

Intervențiile chirurgicale

Intervenția chirurgicală este recomandată pacienților cu ulcer varicos cronic care nu răspund la tratamentul conservator. Acesta are rolul de a reduce refluxul venos, de a grăbi vindecarea și de preveni recurența ulcerului. Datele dintr-un studiu clinic randomizat efectuat pe 500 de pacienți au arătat că intervenția chirurgicală nu îmbunătățește rata de vindecare a plăgilor, dar reduce semnificativ recurența la 12 luni de la vindecare [11].

Alte intervenții

Alte intervenții ce pot fi utilizate în tratamentul ulcerului varicos sunt îndepărtarea țesutului necrotic prin debridare și aplicarea de grefă de piele.

Debridarea plăgilor poate fi enzimatică, biologică (cu ajutorul larvelor), autolitică, sau se poate realiza prin utilizarea de instrumental ascuțit (chiurete, foarfece).

Grefa de piele poate fi utilizată la pacienții cu ulcere recurente și este de trei tipuri: autogrefă (prelevarea de piele sau celule dintr-o altă parte a corpului a aceleiași persoane), alogrefă (prelevarea de piele sau celule de la o altă persoană) și artificială. În general, această intervenție nu este eficientă în cazul edemelor persistente [5,9].

Complicațiile ulcerului varicos [5,10]

Complicațiile ulcerului varicos contribuie la prelungirea duratei de vindecare și la pierderea mobilității. Cele mai cunoscute complicații sunt:

infecțiile;
osteomielita;
septicemia;
celulita;
eczemele varicoase;
degenerescența malignă.

Infecțiile

Infecțiile reprezintă cea mai frecventă complicație a ulcerului varicos. Acestea pot fi de mai multe tipuri și sunt determinate de:

Bacterii: furuncule, ectimă, micobacterioză, sifilis, erizipel, antrax, difterie, ulcer tropical;
Virusuri: herpes, infecția cu virusul variolei, infecția cu citomegalovirus;
Fungi: paracoccidioidomicoză, histoplasmoză, coccidioidomicoză, blastomicoză;
Protozoare: leishmanioza.

Infecțiile sunt adesea asociate cu următoarele simptome și semne clinice:

febra;
acumularea de leucocite la nivelul plăgii;
durere accentuată;
celulita;
prezența țesutului necrotic;
prezența exudatelor purulente cu sau fără miros.

Ca tratament se recomandă administrarea sistemică de antibiotice, aplicarea topică de agenți antimicrobieni și antiseptici și îndepărtarea țesutului necrotic prin debridare.

Osteomielita și septicemia

Infecțiile netratate prezintă riscul de a evolua către osteomielită și septicemie care pot duce mai departe la amputarea membrului.

Celulita

Celulita reprezintă inflamarea și infectarea pielii, a țesutului subcutanat și a sistemului limfatic. Zona afectată devine roșie, caldă, dureroasă și sensibilă la atingere. În general, celulita este determinată de infecția cu stafilococ sau streptococ, dar pot fi implicate și alte bacterii.

Eczemele varicoase

Eczemele varicoase pot fi prezente atât înaintea cât și după apariția ulcerului varicos. Semnele și simptomele care apar în cazul eczemelor ușoare sunt înroșirea, edemul și mâncărimea. În cazurile grave, pielea devine maronie și sensibilă.

Degenerescența malignă

Malignizarea ulcerelor varicoase este rară și apare în cazul ulcerelor care persistă pe o perioadă îndelungată. Cu toate acestea, ulcerele care prezintă caracteristici atipice trebuie examinate prin biopsie. Biopsia se recomandă în cazul ulcerelor care nu se vindecă în patru până la șase săptămâni cu terapie de compresie standard. Semnele și simptomele care pot fi observate includ durerea, sângerarea și necroza tisulară.

Tipurile de neoplazii care pot să apară sunt:

tumori de origine epitelială: carcinom spinocelular, carcinom bazocelular şi melanom malign;

tumori de origine mezenchimală: fibrosarcoame, liposarcoame, condrosarcoame, osteosarcoame;
tumori de origine vasculară: boală Hodgkin, limfom, mielom multiplu, leucemii.

Regimul igieno-dietetic la pacienții cu ulcer varicos

Măsurile igienice constau în:

evitarea ortostatismului prelungit;
evitarea încălțămintei plate;
evitarea căldurii excesive;
odihnirea în decubit cu picioarele ridicate peste nivelul corpului;
evitarea sporturilor de performanță;
evitarea expunerii la soare;
practicarea de sporturi precum, înotul, baschetul, voleiul.

Măsurile dietetice urmăresc combaterea constipaţiei şi mai ales a obezităţii, fiind cunoscut rolul acestora de a favoriza creşterea stazei sangvine de la nivelul membrelor inferioare.

Măsurile hidro-terapeutice constau în băi totale cu gambele la orizontală şi la o temperatură moderată (36 grade) [12,13].

Concluzii

Ulcerul varicos este o complicație a bolii venoase cronice, având un puternic impact socio-economic. Factorii favorizanți sunt: vârsta înaintată, sexul feminin, obezitatea, anumite anomalii genetice, sarcina, ortostatismul și mersul biped. Diagnosticul este în general clinic, dar se pot efectua și alte teste precum indexul gleznă-braț, ultrasonografia și pletismografia, în cazul în care diagnosticul nu este clar.

În unele cazuri, ulcerul varicos se poate infecta. Infecțiile netratate prezintă riscul de a evolua către osteomielită și septicemie care pot duce mai departe la amputarea membrului. Tratamentul este conservator, farmacologic și chirurgical, având ca scop înlăturarea stazei venoase, reducerea edemului, îmbunătățirea vindecării ulcerului și prevenirea recurenței.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

Caprini, J., Partsch, H. and Simman, R. (2012). Venous Ulcers. Journal of the American College of Clinical Wound Specialists, 4(3), pp.54-60;
Vasudevan, B. (2014). Venous leg ulcers: Pathophysiology and Classification. Indian Dermatology Online Journal, 5(3), p.366;
Eklöf, Rutherford, Bergan, Carpentier, Gloviczki, Kistner, Meissner, Moneta, Myers, Padberg, Perrin, Ruckley, Coleridge Smith and Wakefield (2005). Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: a consensus statement. Vasa, 34(3), pp.157-161;
Xie, T., Ye, J., Rerkasem, K. and Mani, R. (2018). The venous ulcer continues to be a clinical challenge: an update. Burns & Trauma, 6(1);
Collins L, Seraj S. Diagnosis and treatment of venous ulcers. Am Fam Physician. 2010 Apr 15;81(8):989-996;
Sofariu, C. (2012). ULCERUL VENOS – ASPECTE FIZIOPATOLOGICE;
Marola, S., Ferrarese, A., Solej, M., Enrico, S., Nano, M. and Martino, V. (2016). Management of venous ulcers: State of the art. International Journal of Surgery, 33, pp.S132-S134;
Lim CS, Baruah M, Bahia SS. Diagnosis and management of venous leg ulcers. BMJ. 2018 Aug 14;k3115;
Wittens C, Davies AH, Bækgaard N, Broholm R, Cavezzi A, Chastanet S, et al. Editor’s Choice – Management of Chronic Venous Disease. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015 Jun;49(6):678–737;
Ulcerul varicos – ce este, simptome, tratament [Internet]. NewsMed.ro. 2019 [cited 2019 Oct 25]. Available from: https://newsmed.ro/ulcer-varicos-ce-este-simptome-tratament;
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of chronic venous leg ulcers: a national clinical guideline. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 2010;
Shanley, E. and Moore, Z. (2017). Patient education for preventing venous leg ulceration. Cochrane Database of Systematic Reviews;
pdf [Internet]. [cited 2019 Oct 25]. Available from: https://www.uhn.ca/PatientsFamilies/Health_Information/Health_Topics/Documents/Venous_Ulcer_Prevention.pdf.