Diabetul zaharat în rândul vârstnicilor: complicații și tratament

Rezumat:

Diabetul este o afecțiune ce apare în mod frecvent la persoanele vârstnice. Până la vârsta de 75 de ani, aproximativ 20% din populație poate fi afectată de acesta. În cazul pacienților vârstnici, diabetul este diferit din punct de vedere metabolic față de persoanele mai tinere. La fel și tratamentul. Diabetul este asociat cu o scădere importantă a calității vieții și cu o morbiditate semnificativă din cauza complicațiilor macrovasculare și microvasculare. Menținerea nivelului optim al glicemiei și modificarea factorilor de risc pot reduce substanțial riscul de apariție a complicațiilor la persoanele vârstnice. Odată cu înaintarea în vârstă, se produc mai multe schimbări la nivelul metabolismului carbohidraților ce interacționează cu istoricul genetic pentru a explica incidența diabetului la persoanele vârstnice. În plus, stilul de viață joacă şi el un rol important. Persoanele obeze (în special în cazul celor cu obezitate abdominală), ce adoptă o dietă bogată în grăsimi saturate sau care sunt sedentare, au șanse mai mari de a dezvolta diabet odată cu înaintarea în vârstă.

Cuvinte-cheie: diabet, diabet zaharat la vârstnici, glicemie

Abstract:

Diabetes is common in the elderly population. By the age of 75, approximately 20% of the population may be afflicted by this illness. Diabetes in elderly adults is metabolically distinct from diabetes in younger persons and the treatment is different in this age group. Diabetes is associated with an important poor life quality and with a significant morbidity due to macrovascular and microvascular complications. The optimal glicemic level and the changes in the risk factors can reduce the risk of complications in the elderly population. With age, there are more changes in the carbohydrates metabolism which interact with the genetical history to explain the incidence of diabetes in the elderly. Moreover, lifestyle plays an important role. Obese people (especially those who have the abdominal obesity type), with a diet rich in saturated fats or who are sedentary, have more chances to develop diabetes once they age.

Keywords: diabetes, elderly adults diabetes, glicemic level

Diabetul zaharat este o afecțiune frecvent întâlnită în rândul vârstnicilor. Până la vârsta de 75 de ani, aproximativ 20% din populație este afectată de această boală, iar cel puțin jumătate dintre acești pacienți nu știu de existența sa. Diabetul zaharat are particularități distincte în rândul vârstnicilor, comparativ cu adulții tineri, și, din acest motiv, atitudinea terapeutică trebuie să fie axată pe acest grup de vârstă. Diabetul este asociat cu o înaltă morbiditate din cauza complicațiilor microvasculare și a celor macrovasculare [1,2].

Patogenie

Există mai multe dovezi care arată faptul că diabetul de tip 2 în rândul vârstnicilor are o predispoziție genetică importantă, acesta fiind prezent mai frecvent la persoanele cu un istoric familial de diabet. În cazul gemenilor identici cu vârstă înaintată, prevalența diabetului este crescută la rudele persoanelor afectate [3,4].

Există mai mulți factori ce contribuie la o prevalență crescută a diabetului în rândul vârstnicilor. Odată cu înaintarea în vârstă, se produc mai multe schimbări la nivelul metabolismului carbohidraților (rezistența la insulină) ce interacționează cu istoricul genetic pentru a explica creșterea progresivă a incidenței diabetului. În plus, stilul de viață joacă un rol important, la rândul său. Persoanele obeze (în special în caz de obezitate abdominală), ce adoptă o dietă bogată în grăsimi saturate sau care sunt sedentare, au șanse mai mari de a dezvolta diabet odată cu înaintarea în vârstă [5].

Mai multe studii au evaluat metabolismul glucidic la pacienții de vârsta a treia cu diabet zaharat tip 2. Aceste studii au arătat că acești pacienți au mai multe anormalități metabolice, inclusiv creșterea producției glucozei hepatice, alterarea secreției de insulină și rezistența la insulină. Recent, cercetătorii au evaluat schimbările metabolice în rândul persoanelor obeze cu diabet zaharat tip 2. Comparativ cu pacienții mai tineri, producerea glucozei hepatice a fost în limite normale la pacienții vârstnici. Recent, a fost sugerat faptul că pacienții vârstnici cu diabet au un sindrom intermediar între diabetul de tip 1 și cel de tip 2.

Nivelul factorului de necroză tumorală (TNF-α) este o citokină produsă de adipocite ce contribuie la apariția rezistenței la insulină observată la pacienții tineri cu diabet. Însă există o legătură strânsă între nivelul TNF-α și rezistența la insulină la pacienții vârstnici obezi cu diabet, deși relevanța terapeutică a acesteia este neclară. Diabetul în rândul vârstnicilor este distinct din punct de vedere metabolic și poate necesita o abordare terapeutică diferită ce se aplică acestui grup de pacienți [6,7,8,9,10,11].

Este știut faptul că bolile caracterizate prin rezistența la insulină (hipertensiune, diabet tip 2, obezitate) sunt asociate cu disfuncția endotelială și cu creșterea incidenței a aterosclerozei. Insulina stimulează fluxul sangvin printr-un mecanism dependent de endoteliu. Vasodilatația mediată de insulină poate fi tulburată la pacienții tineri cu boli caracterizate de rezistența la insulină. Recent, a fost demonstrat faptul că fluxul sangvin mediat de insulină este tulburat odată cu îmbătrânirea fiziologică, iar această tulburare este chiar mai mare în rândul pacienților vârstnici cu diabet [9,12,13].

Caracteristici clinice

Jumătate dintre pacienții vârstnici cu diabet nu știu că au această boală, ceea ce sugerează că simptomele hiperglicemiei apar rar în această grupă de vârstă. Acest lucru se poate datora faptului că pragul renal pentru glucoză crește odată cu vârsta, glucoza fiind eliminată prin urină atunci când nivelul acesteia este deja crescut semnificativ. În plus, setea este tulburată odată cu îmbătrânirea fiziologică, polidipsia nu este caracteristică pacienților vârstnici cu diabet. Dacă totuși apar simptome, acestea sunt nespecifice (confuzie, incontinență etc). De multe ori, diabetul se manifestă prima dată la persoanele vârstnice printr-o complicație ce poate fi asociată diabetului, precum infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral [5].

Există mai multe sindroame unice care apar la pacienții vârstnici cu diabet. Cașexia neuropată diabetică se manifestă prin scăderea în greutate, depresie și neuropatie periferică dureroasă, ce este, în general, tratată fără un tratament specific în câteva luni. Amiotrofia diabetică apare cel mai mult în rândul sexului masculin cu diabet. Otita externă malignă, o infecție necrozantă cauzată de Pseudomonas, apare frecvent la pacienții vârstnici cu diabet [5].

Complicații

Diabetul este una dintre cele mai frecvente cauze de deces în rândul vârstnicilor. Cel mai probabil, rolul diabetul în mortalitate este subestimat, deoarece, atunci când pacienții vârstnici decedează din cauze cardiovasculare, acesta nu este printre factorii contribuitori la deces. Principala cauză de deces în rândul pacienților de vârsta a treia cu diabet este reprezentată de bolile cardiovasculare, iar acești pacienți au o rată de mortalitate aproape dublă. Mortalitatea în cazul acestor pacienți este în strânsă legătură cu nivelul glicemiei și cu valoarea hemoglobinei glicozilate [5,14,15].

Riscul complicațiilor macrovasculare (bolile cardiovasculare și cerebrovasculare) este dublat în caul pacienților vârstnici, comparativ cu cei mai tineri. Acest fapt este generat de durata diabetului, de valorile hemoglobinei glicozilate, precum și de alți factori de risc (fumat, hipercolesterolemie, hipertensiune arterială). Riscul complicațiilor microvasculare este, de asemenea, crescut în rândul persoanelor vârstnice, tot din aceleași motive precizate anterior [5].

Riscul de hipoglicemie severă sau chiar fatală asociat cu administrarea de antidiabetice orale sau insulină crește odată cu vârsta. Acest risc la persoanele vârstnice este cauzat de răspunsul scăzut al glucagonului [5].

Tratament

Stilul de viață: dieta și exercițiile fizice

În general, persoanele vârstnice cu diabet evită consumul de zaharuri, însă nu respectă recomandările în ceea ce privește consumul de grăsimi și de fibre. Scăderea în greutate îmbunătățește semnificativ nivelul glicemiei, în cazul pacienților vârstnici și obezi. În cazul acestor pacienți, hiperglicemia este asociată cu creșterea stresului oxidativ [16]. Unele studii mici au demonstrat că suplimentele cu antioxidanți (vitamina C și E) pot îmbunătăți nivelul glicemiei [5].

Inhibitorii de alfa-glucozidază

Inhibitorii de alfa-glucozidază acționează prin inhibarea digestiei și a absorbției zaharurilor simple la nivelul tractului gastrointestinal și au ca efecte adverse principale flatulența și diareea. Aceștia sunt utilizați ca tratament de primă intenție în cazul pacienților cu hiperglicemie ușoară, în special dacă sunt obezi. În plus, pot fi utilizați și în cazul celor sub tratament cu alte antidiabetice orale pentru a spori controlul glicemic [5].

Metformin

În cazul metforminului, vârsta înaintată nu pare să reprezinte un factor de risc pentru acidoza lactică, însă trebuie avută grijă la contraindicațiile acestuia (insuficiență renală sau hepatică și boli cardiovasculare). Studiile clinice au arătat că acest medicament este sigur și eficient ca monoterapie în cazul pacienților obezi. Metforminul poate fi medicamentul ideal ales ca primă linie în cazul pacienților vârstnici obezi, deoarece crește sensibilitatea la insulină, influențează scăderea în greutate, reduce nivelul lipidelor și cauzează rar hipoglicemie [5].

Insulina

Pacienții vârstnici au tendința de a greși atunci când își administrează singuri insulina. Din cauza problemelor apărute la aceștia, unii medici recomandă o singură injecție de insulină pe zi, deși hipoglicemia tinde să apară mai frecvent la pacienții cu o singură injecție, comparativ cu cei care își administrează două injecții zilnic. Nu au fost studii care să evalueze eficacitatea insulinei înainte de culcare, comparativ cu administrarea de metformin pe timpul zilei [5].

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Concluzii

Din cauza creșterii dramatice a prevalenței, diabetul în rândul vârstnicilor reprezintă una dintre cele mai importante afecțiuni la acest grup de vârstă. Din fericire însă, înțelegerea patogeniei, precum și tratamentul diabetului joacă un rol important în creșterea calității vieții pacienților vârstnici, precum și în diminuarea complicațiilor (micro și macrovasculare) ce pot să apară cu frecvență mai înaltă la aceștia. Stilul de viață al pacienților vârstnici (ce include dieta și exercițiile fizice, în special) trebuie monitorizat îndeaproape.

Bibliografie:

1. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in US adults.Diabetes Care. 1998;21:518–524.
2. Harris MI, 1993. Undiagnosed NIDDM: clinical and public health issues. Diabetes Care16:642-652.
3. Feskens EJM, Boer JMA, van Dam RM, Ritsema MJ, Kromhout D. Diabetes prevalence in offspring of elderly men with known and newly diagnosed diabetes. Diabetes Care. 1999;22:1919.
4. Vaag A, Henriksen JE, Madsbad S, Holm N, Beck-Nielsen H, 1995. Insulin secretion, insulin action, and hepatic glucose production in identical twins discordant for non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Invest 95:690-698.
5. Meneilly GS, Tessier D, 2000. Diabetes in the elderly. Morley JE, van den Berg L, eds. Contemporary Endocrinology, Endocrinology of Aging.181-203. Humana Press, Totowa, NJ.
6. DeFronzo RA, 1988. Lilly Lecture 1987. The triumvirate: b-cell, muscle, liver. A collusion responsible for NIDDM. Diabetes37:667-687.
7. Meneilly GS, Hards L, Tessier D, Elliott T, Tildesley H, 1996. NIDDM in the elderly. Diabetes Care19:1320-1375.
8. Arner P, Pollare T, Lithell H, 1991. Different aetiologies of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus in obese and non-obese subjects. Diabetologia4:483-487.
9. Meneilly GS, Elliott T, 1999. Metabolic alterations in middle-aged and elderly obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care22:112-118.
10. Morley JE, 2000. Diabetes mellitus: a major disease of older persons. J Gerontol Med Sci55A:M255-M256.
11. Nilsson J, Jovinge S, Niemann A, et al. 1998. Relation between plasma tumor necrosis factor alpha and insulin sensitivity in elderly men with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Arterioscler Thromb Vasc Biol18:1199-1202.
12. Scherrer U, Sartori C, 1999. Insulin, nitric oxide and the sympathetic nervous system: at the crossroads of metabolic and cardiovascular regulation. J Hypertens17:1517-1525.
13. Meneilly GS, Elliott T, Bryer-Ash M, Floras JS, 1995. Insulin-mediated increase in blood is impaired in the elderly. J Clin Endocrinol Metab80:1899-1903.
14. Gu K, Cowie CC, Harris MI, 1998. Mortality in adults with and without diabetes in a national cohort of the US population, 1971–1993. Diabetes Care21:1138-1145.
15. Sinclair AJ, Robert IM, Croxson SCM, 1996. Mortality in older people with diabetes mellitus. Diabetic Med14:639-647.
16. Tessier D, Khalil A, Fulop T, 1999. Effects of an oral glucose challenge on free radicals/antioxidants balance in an older population with type 2 diabetes. J Gerontol Med Sci54A:M541-M545.

Dr. Roxana Mateescu

medic specialist geriatrie și gerontologie