Acasă » Practică medicală » Utilitatea și viitorul ultrasonografiei în medicina primară și cea ambulatorie

Practică medicală

Utilitatea și viitorul ultrasonografiei în medicina primară și cea ambulatorie

Ágnes-Anikó Dotterer-Kiszely, Farmacist rezident , Specializarea Farmacie generală, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu”, Timișoara

În ultimul deceniu, sistemele informatice și imagistice cu ultrasunete s-au dezvoltat cu pași rapizi, devenind mult mai sofisticate și performante, ceea ce le-a permis specialiștilor medicali examinatori mai multă mobilitate, integrare și complexitate. Diagnosticarea precoce cu ajutorul ultrasonografiei, încă din asistența medicală primară și cea ambulatorie, poate contribui la salvarea vieții mai multor pacienți. Medicii de familie, folosindu-se în practica zilnică de ultrasonografie ca de un instrument practic și rapid de diagnostic, precum și de planurile standard, orientările, recomandările și sfaturile practice cu privire la noile aplicații PoC-US, pot oferi un ajutor suplimentar și deosebit de important pacienților. Colaborarea interdisciplinară și cercetarea medicală nu sunt de neglijat pentru îmbunătățirea calității actului medical în medicina de familie și în vederea atingerii unei îngrijiri centrate pe pacient și, implicit, pentru reducerea costurilor în sistemul de sănătate.

Ultrasonografia – aspecte generale

Descriere

În ultimii ani, s-a remarcat o creștere considerabilă a utilizării ultrasunetelor, atât datorită complexității echipamentelor, cât și a varietății întrebuințării lor. În mod vizibil au crescut și performanța, fiabilitatea și flexibilitatea scanerelor cu ultrasunete, generându-se costuri mai mici pe unitatea de performanță. În prezent, specialiștii medicali folosesc din ce în ce mai des ultrasonografia atât pentru procedurile de diagnostic, cât și pentru cele de intervenție.

Vizualizarea interiorului corpului uman poate fi realizată cu ajutorul undelor sonore cu frecvența cuprinsă între 1,5 și 20 kHz. Ultrasunetele ajung în țesuturi cu ajutorul unui traductor (sondă), ce conține cristale piezoelectrice. Pe piele se aplică un strat subțire de gel, peste care se plasează direct traductorul (sau în interiorul unei cavități corporale), transmițându-se astfel ultrasunetele la locul potrivit. Pe baza reflectării undelor de pe structurile corpului, se creează imaginea cu ultrasunete prin recepționarea și transformarea acestora în impulsuri electrice la nivelul sondei ecografice. Informațiile necesare pentru generarea imaginii sunt oferite de amplitudinea semnalului sonor și de timpul necesar undelor pentru a ajunge la locul corespunzător, în corp [1].

Principiul de funcționare al ultrasunetelor

Sunetele au capacitatea de a penetra o parte semnificativă a țesuturilor moi, având o frecvență mai mare de 20 kHz. Țesuturile din interiorul corpului fie reflectă o parte a ultrasunetelor ajunse la organele interne, fie absorb o parte din ele. În timpul examinării, ecograful emite pe de o parte un fascicul de ultrasunete de frecvența corespunzătoare, iar pe de altă parte detectează reflectarea ultrasunetelor emise în diferite grade [2]. Cristalele piezoelectrice sunt materiale cristaline ceramice, speciale, reprezentând frecvent elementele active din sondele ecografelor. Materialele piezoelectrice prezintă capacitatea de a produce unde sonore în momentul când le este aplicat un câmp electric. Ele pot funcționa și în sens invers, producând un câmp electric atunci când sunt atinse de o undă sonoră. Limitele dintre țesuturi sau interfețele (de exemplu, limita dintre os și țesut sau dintre țesut moale și fluid) influențează reflectarea undelor sonore către traductor [3]. Oasele, grăsimea abdominală și gazele intestinale limitează foarte mult penetrarea fasciculului de ultrasunete, făcând aproape imposibilă examinarea zonelor care se află mai adânc sau care sunt înconjurate de aceste elemente [2]. În momentul în care ecourile reflectate lovesc traductorul, se generează semnale electrice care sunt trimise la scanerul cu ultrasunete. Scanerul socotește distanța de la traductor la limita țesutului, cu ajutorul vitezei sunetului și a timpului de întoarcere a fiecărui ecou, generând apoi imagini bidimensionale ale țesuturilor și organelor [3].

Tipul de examinare ultrasonografică are o influență aparte asupra pregătirilor prealabile pentru examinarea cu ultrasunete (de exemplu, anumite investigări se realizează pe stomacul gol – à jeun). Pentru pătrunderea cât mai ușoară a undelor sonore în corp, sonda cu ultrasunete trebuie acoperită cu un gel special. Gelul respectiv ajută la prevenirea formării pungilor de aer între traductor și piele, pungi care ar putea bloca trecerea ultrasunetelor în corp. Fără utilizarea gelului, undele sonore ar fi reflectate de către aerul dintre capul cu ultrasunete și partea corpului care trebuie examinată. Examinarea nu durează mai mult de 15 – 20 de minute, în majoritatea cazurilor [2].

Utilizări

Combinând ușurința de utilizare cu performanța, noua generație de ecografe prezintă o serie de avantaje, precum transportabilitate lejeră, manevrabilitate ușoară (reglarea fină a setărilor, măsurătorile efectuându-se folosind comenzile rapide de la tastatură), silențiozitate, imagine de calitate superioară, prețuri accesibile [4]. Ecografia este o procedură imagistică ușor de efectuat și nu implică expunerea organismului la radiații. Este preferată pentru: examinarea copiilor, femeilor însărcinate, vârstnicilor, a organelor sensibile la radiații (de exemplu, testicul, glandă tiroidă), biopsii și anumite proceduri de prelevare [2].

Conform Food and Drug Administration (FDA), prin intermediul imagisticii cu ultrasunete, medicii pot avea un instrument medical deosebit de prețios și important pentru evaluarea, diagnosticarea și tratarea unei game largi de afecțiuni medicale. FDA menționează utilizarea procedurilor de imagistică cu ultrasunete pentru: vizualizarea țesuturilor și organelor abdominale (ecografia abdominală), examinarea țesutului mamar (ecografia mamară), pentru a vizualiza fătul în sarcină (ecografia fetală), pentru a asculta bătăile inimii fătului (monitoare Doppler pentru ritmul cardiac fetal), pentru a vizualiza structurile oculare (ultrasunetele oftalmice), pentru a vizualiza fluxul sangvin printr-un vas de sânge, organe sau alte structuri (ecografia Doppler), pentru plasarea acului ghidat cu ultrasunete, pentru evaluarea fragilității osoase (densitometria osoasă cu ultrasunete), pentru biopsii ghidate cu ultrasunete [1].

În prezent, sunt utilizate noi tehnici ecografice, precum: elastografia cu substanță de contrast (CEUS), elastografia cu ultrasunete, ecografia 4D în timp real, ecografia de fuziune RMN, care cresc foarte mult sensibilitatea și specificitatea metodei.

Beneficii/Riscuri

Folosită de peste 30 de ani, ultrasonografia prezintă un excelent record de siguranță, menționează FDA. Comparativ cu razele X sau alte tipuri de sisteme de imagistică ce folosesc radiații ionizante, imagistica cu ultrasunete se bazează pe radiații neionizante, excluzându-se în acest fel riscurile asociate investigațiilor cu radiații ionizante.

Utilizată cu prudență de către furnizorii de servicii medicale instruiți corespunzător, ultrasonografia este considerată sigură. Totuși, ultrasunetele pot genera anumite efecte biologice asupra corpului (de exemplu, pot încălzi ușor țesuturile, pot produce mici pungi de gaz în fluidele sau țesuturile corpului). În momentul de față, consecințele pe termen lung, generate de efectele biologice, nu sunt cunoscute. Din acest motiv, organizații mondiale preocupate de posibilele efecte asupra fătului recomandă utilizarea prudentă a imagisticii cu ultrasunete în timpul sarcinii. De asemenea, se descurajează utilizarea ultrasunetelor exclusiv în scopuri nemedicale (de exemplu, obținerea videoclipurilor fetale „ca amintire”; în cazul în care sunt produse în timpul unui examen indicat din punct de vedere medical și dacă nu este necesară o expunere suplimentară, imaginile sau videoclipurile de rememorare pot fi acceptate) [1].

O recomandare din partea FDA pentru pacienți, inclusiv pentru viitoarele mame, este de a discuta pe larg cu furnizorii lor de asistență medicală, cu scopul înțelegerii motivului examinării, a potențialelor riscuri, precum și a informațiilor medicale care vor fi obținute în urma ultrasonografiei, precum și a modului în care rezultatele vor fi utilizate pentru a gestiona starea medicală sau sarcina [1].

Utilizarea ultrasunetelor de diagnostic este reglementată individual de statele lumii prin acreditarea unităților, cerințe pentru calificarea personalului, asigurarea calității și programe de control al calității. FDA recomandă ca toate unitățile de îngrijire medicală, care utilizează ultrasonografe, să efectueze teste regulate de control al calității, pentru a se asigura că echipamentul funcționează corect [1].

Practicarea ecografiei în asistența primară

Interesul pentru practicarea ecografiei în asistența primară poate fi multiplu:

facilitarea vitezei de îngrijire a pacientului (reducerea timpilor de așteptare și de tratament) –punând un diagnostic precoce fiabil cu ajutorul ultrasonografiei, în cazul în care este necesar, poate fi aplicat rapid un protocol de îngrijire, în strânsă colaborare cu colegii specialiști, dacă este necesar; astfel, pacientul poate fi scutit de o lungă suferință și de așteptare pentru examinarea de către specialist.
îmbogățirea cunoștințelor și practicii personale;
rafinarea diagnosticului clinic [4].

În prezent, optimizarea procedeelor de examinare cu ajutorul ecografiei clinice, în asistența medicală primară și cea ambulatorie, este în curs de dezvoltare. Pentru implementarea sigură a investigațiilor ultrasonografice la nivel de îngrijire primară, cu beneficii semnificative și pozitive pentru pacienți, este nevoie de ridicarea standardelor educaționale ale medicilor de familie, de instruire de bună calitate privitor la noile metode și tehnologii, precum și de ghiduri de bună practică clinică. Resursele și infrastructura în această direcție sunt destul de limitate momentan, fiind necesară o implicare mai profundă a Grupurilor de lucru cu ultrasunete pentru medicii de familie (The Ultrasound Working Group for family physicians – EUVEKUS), cu scopul informării mai detaliate a medicilor de familie despre cele mai recente protocoale de diagnostic și tratament în ecografie clinică. Pregătirea și formarea medicală continuă în medicina de familie necesită o permanentă colaborare sinceră și deschisă, pe de o parte cu formatorii/cadrele universitare de medici de familie și, pe de altă parte, cu medicii de specialitate/experții din domeniul ultrasonografiei [5].

Având ca focus dezvoltarea și promovarea ultrasonografiei clinice în asistența medicală primară, Grupul de lucru cu ultrasunete pentru medicii de familie (The Ultrasound Working Group for family physicians – EUVEKUS) a lansat un sondaj european către majoritatea medicilor de familie din Europa. În urma completării chestionarului de către medicii de familie europeni, peste 400 dintre medicii participanți la sondaj au exprimat interes considerabil pentru promovarea ecografiei clinice în medicina primară. Printre principalele indicații ale diagnosticului clinic ecografic menționate în sondajul „The Point of Care Ultrasonography in Family Medicine”, se numără: leziunile patologice difuze sau focale ale organelor, organele mărite, obstrucția vaselor, detectarea calculilor, acumularea patologică de lichid, patologia cardiacă, afecțiunile tiroidei, ecografia mamară. Este necesară stabilirea de către experții medicali a anumitor linii directoare, ghiduri și protocoale, pentru punerea în practică a eventualelor aplicații considerate a fi utile și benefice [5].

**Conceptul de Point of Care Ultrasonography (PoC-US) in Family Medicine – ultrasonografie la punctul de îngrijire în medicina de familie**

PoC-US – obiective

Conceptul de Ultrasonografie la punctul de îngrijire (The Point of Care Ultrasonography (PoC-US) in Family Medicine) este relativ nou în medicina de familie din România, și nu numai. Practicile care sporesc îmbunătățirea calității generale a îngrijirii pacienților, precum și pregătirea medicilor de familie pentru utilizarea diagnosticării cu ajutorul ultrasonografiei la punctul de îngrijire (PoC-US) ar trebui acceptate și susținute de un sistem eficient de asistență medicală.

Ultrasonografia la punctul de îngrijire (PoC-US) le permite medicilor de familie să efectueze examinări prin intermediul tehnologiei imagistice cu ultrasunete în timp real, la patul pacientului, indiferent de locul de îngrijire al acestuia, și să adune informații de diagnosticare imediată, pentru a ajuta la evaluarea și gestionarea diferitelor afecțiuni medicale [6,7,8,10]. Datorită anumitor caracteristici speciale precum portabilitatea, versatilitatea, capacitatea de a le permite medicilor de familie să vizualizeze structurile interne (organe, vase de sânge, țesuturi moi), direct la punctul de îngrijire, și înfățișarea unor informații rapide de diagnostic, fără a fi nevoie de trimitere la o unitate separată de imagistică, a conferit popularitate practicii PoC-US în medicina primară și cea ambulatorie [9,11,12].

În medicina primară și cea ambulatorie, PoC-US poate interveni benefic în diagnosticarea și gestionarea unei multitudini de afecțiuni. Medicii se pot folosi de Po-CUS pentru a evalua: organele abdominale și pelviene (vezica biliară, ficatul, pancreasul, rinichii, splina, vezica urinară, organele de reproducere, chiar și tubul digestiv) [8,12,13], afecțiunile musculoscheletice (entorsele, întinderile, fracturile, precum și în ghidarea injecțiilor și aspirațiilor articulare) [8,12,14], afecțiunile cardiace (vizualizarea structurii și funcției inimii, acumulării de lichid în jurul inimii, evaluarea valvelor cardiace) [7,8,15], afecțiunile pulmonare (evaluarea funcției pulmonare, identificarea revărsatului pleural, pneumotoraxului și a zonelor de infecție pulmonară sau inflamație) [7,8,12,16], condițiile vasculare (evaluarea fluxului de sânge în artere și vene, diagnosticarea trombozei venoase profunde, ocluziilor arteriale și anevrismelor) [7,8,15,17].

Deși există mai multe studii care au evidențiat impactul pozitiv al PoC-US asupra reducerii morbidității, mortalității și a costurilor asistenței medicale, precum și asupra aplicabilității complete, din cap până la picioare, în evaluarea stărilor inflamatorii și infecțioase, a abdomenului acut, a funcției cardiopulmonare, a patologiilor musculoscheletice și vasculare, implementarea sa uniformă în sistemele de sănătate este limitată. Există anumite bariere, precum deficitul de resurse, lipsa pregătirii, rambursarea scăzută, care stau momentan în calea PoC-US [18].

Cu scopul asigurării unei interpretări corecte a imaginilor și evitării eventualelor capcane sau diagnostice greșite, medicii de familie care folosesc PoC-US necesită pregătire și competență adecvate [7,8,12,19]. Cercetările arată că una dintre cheile pentru extinderea utilizării PoC-US este formarea medicilor de asistență medicală primară, în general, și a furnizorilor de asistență medicală de urgență, în special. Esențiale sunt în continuare studiile de cercetare în explorarea eficacității PoC-US și identificării provocărilor majore care stau în fața implementării acestuia [18].

Peste 18% dintre motivele prezentării pacienților la medicii de familie sunt reprezentate de situațiile de urgență [8,13]. Având în vedere viteza rapidă de diagnosticare, precum și ușurința de utilizare, PoC-US a devenit cu pași rapizi o tehnică imagistică indispensabilă atât în cazul urgențelor minore din medicina primară, cât și în cele majore. În cazul urgențelor majore, PoC-US poate fi combinat și cu alte instrumente de evaluare, pentru a ajuta la o diagnosticare rapidă:

evaluarea concentrată extinsă, cu ecografie pentru traumatisme (extended focused assessment with sonography for trauma – eFAST) [8,13];
ecografia cardiacă focalizată (focused cardiac ultrasound – FOCUS);
evaluarea cardiacă rapidă (rapid cardiac assessment – RCA);
ecografia pulmonară la pat, în caz de urgență (bedside lung ultrasound in emergency – BLUE);
evaluarea rapidă a dispneei cu ultrasunete (rapid assessment of dyspnea with ultrasound – RADiUS);
ultrasunete rapide în caz de șoc (rapid ultrasound in shock – RUSH);
ecocardiografia focalizată în sprijinul vital de urgență, pentru stop cardiac (focused echocardiography in emergency life support for cardiac arrest – FEEL) [10];
evaluarea abdominală și cardiacă, cu ecografie în caz de șoc (abdominal and cardiac evaluation with sonography in shock – ACES) [19];
evaluarea rapidă a organelor parenchimatoase (fast evaluation of parenchymal organs – FEPO) [20].

Studiile prospective, screeningurile multimodale cu ultrasunete se numără, de asemenea, printre obiectivele ultrasonografiei la punctul de îngrijire.

Președintele Grupului european de lucru cu ultrasunete în medicina de familie (European Ultrasound Working Group în Family Medicine – EUVEKUS), dr. Mihai Iacob, a efectuat un studiu multimodal prospectiv PoC-US de sân, susținut de inteligență artificială, la pacienți simptomatici care aveau risc crescut de malignitate în istoric. În urma investigațiilor pacienților care s-au prezentat la consultație în cabinetul medicului de familie, s-a ajuns la concluzia că în efectuarea screeningului multimodal de sân, PoC-US a avut cea mai bună acuratețe în analiza rețelei vasculare și absența elasticității pentru diferențierea „benigne versus maligne” a leziunilor mamare și pentru diagnosticul patologului mamar. De asemenea, s-a remarcat faptul că în evaluarea pacienților cu sân simptomatic (durere, noduli, roșeață, retracții etc.), care se prezintă la cabinetul medicului de familie, PoC-US are un impact deosebit asupra luării deciziilor medicului de familie, precum și asupra managementului pacientului [16].

Boala renală cronică a fost studiată de către echipa dr. Mihai Iacob printr-un screening multimodal cu ultrasunete. Pacienții examinați în cabinetul medicului de familie au prezentat risc ridicat cu tulburări cardiorenale metabolice cunoscute. S-au analizat corelațiile dintre rigiditatea țesutului renal (elastografia de tulpină), parametrii Doppler, morfometria ultrasonografică (volum, raportul axial), cu indicatori clinico-biochimici. Rezultatele investigațiilor sugerează că măsurătorile ultrasonografice ale grosimii parenchimului, ale volumului sau dimensiunilor renale (morfometrie renală), pe lângă rigiditatea renală (SR) măsurată prin elastografie, și creșterea RI – Indicelui de rezistență (Doppler), ar putea prezice deteriorarea funcției renale și pot deveni tehnici imagistice importante pentru îngrijirea ulterioară a pacienților cu boală renală cronică [13].

În urma efectuării unui studiu prospectiv observațional în secțiune transversală, cu ajutorul ecografiei cardiace focalizate (FOCUS), la pacienți cu risc crescut de boli cardiovasculare, s-a ajuns la concluzia că procedura FOCUS realizată de către medicii de familie instruiți este comparabilă cu ecocardiografia efectuată de cardiologi. Grupul de lucru EUVEKUS propune FOCUS ca instrument complementar de diagnostic, urmat de trimiterea pacientului la investigații cardiologice. Conform EUVEKUS, FOCUS ar putea fi un instrument de încredere și un test de screening pentru diagnosticul inițial al pacienților suspectați de anomalii cardiace [21].

PoC-US – perspective

Prin contribuția unor experți în domeniul ecografiei clinice, în urma unei practici ecografice îndelungate în medicina europeană, introducerea unui Curriculum European de aplicații PoC-US în medicina primară este deja un deziderat devenit realitate [8]. Privitor la educația medicală continuă, cercetarea și realizarea unor ghiduri europene standardizate de practică pentru medicina primară, există încă multe lucruri de realizat [6,7,8,9].

Experți și formatori în medicina de familie (cu pregătirea necesară obținută prin cursuri de formare) vor lucra la elaborarea și prezentarea unor cursuri intensive de aplicații PoC-US [8,16].

Organizațiile profesionale de specialitate, în colaborare cu lumea academică, au în proiect elaborarea unei noi metode de pregătire în domeniul ecografiei pe diferite niveluri de competență, cu durată diferită de pregătire [8]. Momentan, se discută despre o metodă de pregătire PoC-US pentru medicii de familie în format modular:

nivel elementar (cursuri de bază);
nivel avansat de PoC-US [8,12].

Organizațiile profesionale de specialitate au în vedere un curriculum cu trei module centrale:

Pregătire de bază – total 16 ore/cursuri de 2 zile (concepte generale despre ultrasonografie);
Nivel de bază – total 16 ore/cursuri de 2 zile (noțiuni și aplicații elementare, pe regiuni anatomo- topografice de PoC-US);
Nivel avansat – 16 ore pentru fiecare regiune topografică/cursuri de 2 zile (aplicații PoC-US pe câte o regiune topografică de interes) [7,8,9].

Printre perspectivele PoC-US se numără și organizarea unor conferințe anuale. Gazda și organizatorul Euroson PoC-US School 2023 este Grupul european de lucru cu ultrasunete în medicina de familie (European Ultrasound Working Group in Family Medicine – EUVEKUS). Conferințele PoC-US sunt avizate de EFSUMB și susținute de WONCA Europe. În programul conferinței sunt incluse prezentări teoretice și practice, instruire practică și întâlniri sociale informale. Un aspect important pentru președintele EUVEKUS, organizatorul Euroson PoC-US School, Dr. Mihai Iacob este crearea unor oportunități de întâlnire, comunicare și împărtășire a cunoștințelor și abilităților colegilor din domeniul medicinei de familie, ultrasonografiei, precum și din alte domenii înrudite. În plus, conferințele Euroson PoC-US School organizate de EUVEKUS oferă o platformă pentru crearea de rețele cu mulți dintre experții de top din Europa, concentrându-se pe revizuirea și evaluarea celor mai bune practici în ultrasonografie.

Screeningul ultrasonografic oncologic, în medicina primară

Pentru mulți pacienți, primul contact cu sistemul de sănătate se realizează prin intermediul asistenței medicale primare, rolul medicilor de familie în diagnosticarea cât mai precoce a bolilor oncologice fiind crucial. Cu toate că anumite simptome oncologice sunt recunoscute cu ușurință de către medicii de familie, pacienții fiind trimiși fără întârziere la investigații suplimentare, există o varietate destul de largă de simptome precoce ale cancerului care sunt nespecifice și vagi. În astfel de cazuri, întârzierile în trimiterea către specialiștii oncologici riscă să tragă după sine diagnostice de cancer prea târzii. Medicii de familie se confruntă cu o echilibrare dificilă a investigării mai multor pacienți, comparativ cu investigarea mult mai amănunțită a unui număr mai redus de pacienți, diagnosticul tardiv de cancer apărând în cazul înclinării balanței către prima variantă [22].

Studiul Delphi, finalizat în anul 2022, a implicat medici de familie din 20 de țări europene, cu scopul de a identifica factorii care afectează împuternicirea medicilor de familie europeni în stabilirea unui diagnostic oncologic precoce. Medicilor de familie li s-au prezentat 52 de afirmații reprezentând factori care ar putea împuternici medicii de familie să crească numărul de diagnostice precoce de cancer. Pe parcursul studiului, li s-a solicitat să indice relevanța clinică a fiecărei afirmații pe o scară Likert. În concluzie, medicii de familie implicați în studiu au considerat că factori-cheie pentru sporirea capacității lor de a diagnostica cât mai precoce pacienții care ar putea avea cancer sunt reprezentați de: factorii de sistem care țin de screening, interfața de îngrijire primară și secundară, tehnologia informației (IT) și condițiile lor de muncă. Constatările medicilor de familie implicați în studiu oferă o bază pentru căutarea unor acțiuni și politici care i-ar putea sprijini în eforturile lor de a realiza diagnosticarea în timp util a cancerului [22].

Diagnosticarea precoce și tratamentul rapid, în stadiile incipiente ale tumorilor maligne, prin screening oncologic – ecografie la nivel de îngrijire primară, la o populație cu risc ridicat –, a reprezentat obiectivul screeningului oncologic prospectiv, realizat de Departamentul de Cercetare al EUVEKUS din Timișoara, condus de către dr. Mihai Iacob. Un număr de 5.000 de pacienți cu factori de risc oncologic pozitivi, cu vârsta de peste 40 de ani, au fost incluși pe baza unui chestionar folosit cu scopul identificării prezenței factorilor de risc. Pacienților cu vârsta cuprinsă între 40 și 50 de ani li s-a făcut un screening ecografic la fiecare doi ani, iar celor de peste 50 de ani, anual. Metodele ecografice utilizate au fost: Doppler cu analiză fractală geometrică, Strain-Elastography și Malignancy Ultrasound Score (M.U.S.). În urma screeningului oncologic prospectiv, s-au găsit 157 de pacienți cu tumori benigne, respectiv 153 cu tumori maligne. Incidența tumorilor maligne a fost de 3,6%, la populația cu risc. Sensibilitatea a fost de 81%, specificitatea de 90,94%, cu o precizie mare, de 90,54%, p < 0,01. Prevalența la 5 ani a fost: 6,2%, PPV = 37,32%, NPV = 98,68%. Cu ajutorul acestui screening oncologic prospectiv, s-a dovedit eficacitatea și buna acuratețe a ultrasonografiei Doppler și a elastografiei în screeningul oncologic efectuat în medicina primară, în ce privește depistarea precoce a tumorilor hipervasculare în stadiu asimptomatic, care pot confirma malignitatea și necesitatea biopsiei [23].

Examenul clinico-ecografic, un viitor sprijin promițător în dezvoltarea medicinei primare și upgradarea examinării medicale clinice clasice

Documentul de poziție al Federației Europene a Societăților pentru Ultrasunete în Medicină și Biologie (EFSUMB) (Professional Standards în Medical Ultrasound – EFSUMB, Position Paper), privind standardele profesionale, descrie aspecte generale despre asigurarea calității procedurii ultrasonografice, eficacității, eficienței și durabilității în aproape toate domeniile de aplicare ale ultrasunetelor medicale. De asemenea, oferă recomandări referitoare la siguranța și indicarea examinărilor cu ultrasunete, cerințele pentru sălile de examinare, examinarea structurată, raportarea sistematică a rezultatelor și gestionarea, comunicarea și arhivarea datelor cu ultrasunete.

Respectarea standardelor menționate de EFSUMB face ca examinarea ultrasonografică să fie o modalitate de imagistică mai fiabilă, reproductibilă și standardizată, în conformitate cu alte metode de imagistică transversală. În viitorul apropiat, odată cu disponibilitatea seturilor mai mari de date, medicina primară și cea ambulatorie ar putea beneficia de soluțiile de deep learning ale inteligenței artificiale. Acest aspect ar putea veni în folosul îmbunătățirii implementării standardelor unificate și a calității, ajutând astfel medicii să scaneze și să raporteze ușor și precis [24].

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) subliniază importanța semnificativă la nivel mondial a formării de înaltă calitate a medicilor și profesioniștilor din domeniul sănătății, care efectuează proceduri de diagnosticare cu ultrasunete. OMS menționează faptul că responsabilitatea pentru licențierea și acreditarea practicienilor de ultrasonografie și a profesorilor formatori aparține autorităților guvernamentale locale, naționale sau regionale, societăților profesionale sau altor organizații recunoscute, programele de licențiere și acreditare variind foarte mult de la o țară la alta [25]. Pregătirea adecvată a utilizatorilor de ultrasunete de diagnostic este cea mai importantă cerință a OMS pentru îmbunătățirea și aplicarea rațională a ultrasonografiei în practica medicală viitoare. Privitor la educația medicală continuă, OMS recomandă formarea continuă prin cursuri și conferințe de „reîmprospătare” a fiecărui practician de ultrasonografie, indiferent de nivelul de expertiză dobândit. Este indicat ca medicii să fie la curent cu progresele tehnologice și multiplele actualizări din practica clinică. Având în vedere dezvoltarea rapidă a tehnologiei de diagnosticare cu ultrasunete, grupul de lucru OMS prevede modernizarea regulată a echipamentelor, mai ales în instituțiile în care se oferă instruire. De asemenea, echipamentul, instruirea și practica ultrasonografiei trebuie să fie orientate către problemele locale de îngrijire a sănătății și să aibă un efect pozitiv asupra calității asistenței medicale din țara în cauză [25].

O susținere mai activă din partea OMS, a organizațiilor internaționale guvernamentale și neguvernamentale, precum și a asociațiilor profesionale ar aduce un beneficiu semnificativ în dezvoltarea programelor de instruire pentru utilizarea ultrasunetelor de diagnostic, în evoluția examenului clinico-ecografic și în upgradarea examinării medicale clasice. O implicare de asemenea anvergură trebuie neapărat să includă stabilirea unor standarde de formare, organizarea și desfășurarea cursurilor de formare (cu acreditarea cursanților), împreună cu programe de educație continuă, menționează grupul de lucru OMS [25].

Grupul european de lucru cu ultrasunete în medicina de familie (European Ultrasound Working Group in Family Medicine – EUVEKUS) are în vedere mai multe obiective, printre cele mai relevante numărându-se cele educaționale și de cercetare. Facilitând comunicarea și colaborarea între WONCA EUROPE, EURIPA, EGPRN, EURACT și EFSUMB (organizații de asistență medicală primară) și Federația Europeană de Ecografie, organizându-se ateliere, cursuri și conferințe naționale și europene de PoC-US, FOCUS, FAST, alături de profesori din mai multe universități și organizații din Austria și alte țări europene, EUVEKUS aduce o contribuție semnificativă promovării și dezvoltării practicii Ultrasonografiei Clinice în Medicina Ambulatorie de diverse specialități, cu un interes deosebit în Medicina de Familie [23].

EUVEKUS propune FOCUS (metodă dependentă de operator) ca instrument suplimentar sau complementar de îndrumare, pentru examinarea clinică a pacienților cardiaci (cu risc cardiovascular foarte mare, care prezintă în urma examenului clinic suspiciunea de patologie cardiacă: cardiomegalie, valvulopatie, pericardită, endocardită, malformații congenitale, anevrisme, aritmii), urmată de trimiterea pacientului la cardiolog [23].

Având în urmă practici ecografice îndelungate în medicina europeană, EUVEKUS amintește diferențe semnificative între diferite țări europene, privitor la practică clinică cu ultrasunete. Cu toate acestea, utilizarea aplicațiilor Point of Care Ultrasonografie în asistența medicală primară s-a bucurat de o favorizare grandioasă (86% dintre respondenți fiind în favoarea PoC-US) [23].

Cursurile educaționale EUVEKUS se organizează cu regularitate și se desfășoară sub auspiciile EFSUMB (Federația Europeană de Ultrasonografie în Medicină și Biologie). Evenimentele se desfășoară în limba engleză, fiind organizate în două module: o parte teoretică, urmată de sesiunea practică. Invitații sunt în principal medici de familie, dar și alți medici de diferite specialități (medicină internă, pediatrie etc.) din asistența medicală ambulatorie din întreaga Europă. Prezentatorii, speakerii invitați sunt experți în domeniul ultrasonografiei [23].

Președintele Organizației Mondiale a Medicilor de Familie (WONCA) în Europa, prof. Shlomo Vinker din Israel, a menționat la cea de a 2-a conferință Euroson PoC-US School 2021 de la Viena că „PoC-US reprezintă medicina de familie a viitorului”. Anul următor, în 2022, la a 3-a ediție a conferinței Euroson PoC-US School organizată de EUVEKUS, prof. Shlomo Vinker a vorbit despre pașii concreți parcurși de PoC-US pe parcursul unui an. Datele prezentate în ,,Noul concept de examen clinico-egografic în practica medicală actuală” sunt încurajatoare. În urma unui sondaj efectuat în S.U.A., s-a evidențiat faptul că 57% dintre școli aveau un curriculum PoC-US aprobat, 8% oferind un curriculum longitudinal de 4 ani. Obstacolele aflate în calea implementării instruirii PoC-US, observate pe parcursul sondajului, reflectau lipsa cadrelor didactice pregătite, lipsa timpului, lipsa unui curriculum actual european și lipsa echipamentului. Aceste rezultate ne duc cu gândul la faptul că următoarea generație de medici cursanți va avea cunoștințele și abilitățile de bază pentru a integra PoC-US în programul de rezidențiat.

Președintele WONCA Europa, prof. Shlomo Vinker, consideră că noul concept de examen clinico-ecografic este un viitor sprijin promițător în dezvoltarea medicinei primare și upgradarea examinării medicale clasice. Planul pentru implementarea pe scară largă a PoC-US în asistența primară și medicină de familie ar trebui să fie multidimensional, concentrându-se pe formarea la toate nivelurile și de-a lungul întregii cariere profesionale [26].

Concluzii

Sistemul cu ultrasunete, promovat mai nou și sub numele de ,,stetoscopul secolului XXI ”, cunoaște în prezent o evoluție tehnologică marcantă. Ultrasonografia contribuie în mod semnificativ la modelarea managementului clinic, fiind relativ neinvazivă, sigură și bine tolerată de către pacienți. Astfel, a ajuns foarte frecvent utilizată în medicina primară și cea ambulatorie, devenind prima alegere în majoritatea algoritmilor de diagnosticare utilizați de medicii de familie. În scopul diagnosticării cât mai precoce a afecțiunilor oncologice în medicina primară, un beneficiu major ar fi împuternicirea medicilor de familie în gestionarea pacienților care ar putea fi suferinzi de cancer.

Formarea medicilor de asistență medicală primară și a furnizorilor de asistență medicală de urgență, de către organizațiile profesionale de specialitate, prezintă o scânteie în extinderea utilizării PoC-US. Privitor la continuarea explorării eficacității PoC-US și la recunoașterea principalelor provocări în implementarea acestuia, este imperioasă necesitatea cercetărilor complexe, de mari dimensiuni.

Referințe bibliografice:

Center for Devices and Radiological Health (2020) Ultrasound Imaging: FDA, S. Food and Drug Administration. Available at: https://www.fda.gov/radiation-emitting-products/medical-imaging/ultrasound-imaging;
Utrahangvizsgálat (2023) Egészségvonal. Nemzeti Népegészségügyi Központ. Available at: https://egeszsegvonal.gov.hu/u-u/729-ultrahangvizsgalat.html;
(2016) National Institute of Biomedical Imaging and Bioengineering. Available at: https://www.nibib.nih.gov/science-education/science-topics/ultrasound;
Pratique de l’échographie en soins primaires – matériel médical (2020) Blog du matériel médical. Available at: https://blog.mediprostore.com/echographie-soins-primaires/;
Iacob M. (2018) Evidence at the Point of Care Ultrasonography in Family Medicine, The Ultrasound Working Group – EUVEKUS, European Association for the Development of Clinical Ultrasonography in Ambulatory Health Care (Outpatient Health Care). EADUS, https://orcid.org/0000-0002-7641-8687 MD. Available at: https://www.researchgate.net/publication/341447439_The_Point_of_Care_Ultrasonography_in_Family_Medicine_-_Updates_and_perspectives_-The_first_edition_EFSUMB_ENDORSED_COURSE;
Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med. 2011; 364(8):749–757;
Weile J, Brix J, Moellekaer AB. Is point-of-care ultrasound disruptive innovation? Formulating why POCUS is different from conventional comprehensive ultrasound. Crit Ultrasound J. 2018; 10(1):25;
Iacob M. POCUS: The modern tool of the future clinical-ultrasound examination that could apply to future European primary healthcare. Adv Clin Exp Med. 2022; 31(Special Issue 2):69-70;
Dietrich CF, Goudie A, Chiorean L, Cui XW, Gilja OH, Dong Y, Abramowicz JS, Vinayak S, Westerway SC, Nolsøe CP, Chou YH, Blaivas M. Point of Care Ultrasound: A WFUMB Position Paper. Ultrasound Med Biol. 2017 Jan; 43(1):49-58;
St John and the PRIME program. https://www.stjohn.org.nz/Whatwe-do/Community-programmes/Partnered-programmes/PRIME/;
Lee SH, Yun SJ. Diagnostic performance of emergency physicians performed point-of-care ultrasonography for acute appendicitis: a meta-analysis. Am J Emerg Med. 2019; 37(4):696–705;
Iacob M. Importanța aplicațiilor POCUS în asistența medicală primară la nivel european și un studiu prospectiv PoC-US la pacienți cu dureri acute abdomino-pelviene în medicina de familie; 30th May, 2023; MedicHub Media, 10.26416/Med.153.3.2023.8190
Iacob M. (2023) Multimodal-ultrasound screening of chronic kidney disease (CKD) in high-risk patients with known cardio-renal-metabolic disorders and correlations with KDIGO assessment of renal function in primary healthcare, “Making choices in primary care”. At: 28th WONCA Europe Conference, Brussels, June 2023. ID 261. Available at: https://www.researchgate.net/publication/371539673_ID_261_Multimodal-ultrasound_screening_of_chronic_kidney_diseaseCKD_in_high-risk_patients_with_known_cardio-renal-metabolic_disorders_and_correlations_with_KDIGO_assessment_of_renal_function_in_primar;
Iacob M. A prospective experimental study of early diagnosis of mononucleosis viral infection through multimodal ultrasound spleen screening for the splenomegaly detection in primary healthcare. ID 804; June 2023/file:///D:/Downloads/h.%20Dr.%20Iacob_Early%20diagnosis%20of%20mononucleosis%20viral%20infection%20through%20multimodal%20ultrasound%20spleen%20screening.pdf;
Nicole M, Desjardins MP, Gravel J. Bedside Sonography Performed by Emergency Physicians to Detect Appendicitis in Children. Acad Emerg Med. 2018;25(9):1035-1041. doi:10.1111/acem.13445;
Iacob M. (2023) The results of a prospective study of Multimodal Breast PoC-US supported by artificial intelligence in symptomatic patients with increased risk of malignancy in the history who presented for consultation in the family doctor’s office, “Making choices in primary care”. At: 28th WONCA Europe Conference, Brussels, June 2023. ID 702. Available at: https://www.researchgate.net/publication/371540045_ID_702_The_results_of_a_prospective_study_of_multimodal_breast_POC-US_supported_by_artificial_intelligence_in_symptomatic_patients_with_increased_risk_of_malignancy_in_the_history_who_presented_for_co;
The Danish College of General Practitioners (DSAM) Ultrasound interest group. Common trunk, 2015. Available: https://www.dsam. dk/flx/organisation/udvalg_ og_interessegrupper/ultralyd_i_almen_ praksis/common_trunk/;
Carrera KG et al. (2022) “The benefits and barriers of using point-of-care ultrasound in primary healthcare in the United States”, Cureus [Preprint]. doi: 10.7759/cureus.28373;
Lopez DG, Hamdorf JM, Ward AM, Emery J. Early trauma management skills in Australian general practitioners. ANZ J Surg. 2006; 76(10):894–897;
Genc A, Ryk M, Suwała M, et al. Ultrasound imaging in the general practitioner’s office – a literature review. J Ultrason 2016; 16:78–86;
Iacob M. (2020) Digital Medicine and e-health in primary care, Digital medicine and e-health in primary care. Selected abstracts from the virtual 90th EGPRN conference, October 2020. Available at: https://www.researchgate.net/profile/Mihai-Iacob-2/publication/364314896_European_Journal_of_General_Practice_FREE_PRESENTATIONS_A_prospective_observational_crosssectional_study_with_focused_cardiac_ultrasound_FOCUS_conducted_by_the_family_physicians_at_patients_with_a_hig/links/63468e4f2752e45ef6b0d2a4/European-Journal-of-General-Practice-FREE-PRESENTATIONS-A-prospective-observational-crosssectional-study-with-focused-cardiac-ultrasound-FOCUS-conducted-by-the-family-physicians-at-patients-with-a-hig.pdf;
Tzanis G et al. (2022) “What factors empower general practitioners for early cancer diagnosis? A 20-country European Delphi Study”, Primary Health Care Research & Development, 23. doi:10.1017/s1463423622000652;
Iacob M and Stoian D. (2019) The point of care ultrasonography in family medicine – research gate, The Point of Care Ultrasonography in Family Medicine – Updates and perspectives, The first edition. EFSUMB Endorsed Course. Available at: https://www.researchgate.net/publication/341447439_The_Point_of_Care_Ultrasonography_in_Family_Medicine_-_Updates_and_perspectives_-The_first_edition_EFSUMB_ENDORSED_COURSE;
Wüstner M. et al. (2022) “Professional standards in medical ultrasound – EFSUMB position paper (short version) – general aspects”, Ultraschall in der Medizin – European Journal of Ultrasound, 43(05), pp. 456–463. doi:10.1055/a-1854-2936;
Training in diagnostic ultrasound: Essentials, principles and standards; report of a WHO Study Group; Philadelphia, USA, 22-26 March 1996 (1998). Geneva, Philadelphia: WHO;
Vinker S. (2022) The new concept of the clinical ultrasound examination in current medical practice, 3rd Euroson PoC-US School Conference Vienna Austria/EUVEKUS/EFSUMB. Available at: https://eurosonpocus.com/book-of-abstracts-2022/.