Zolpidem: somniferul care trezește pacienții aflați în comă

Sarcina și alăptarea

Nu sunt suficiente date pentru a permite evaluarea siguranței administrării zolpidem în timpul sarcinii și alăptării. Deși studiile la animale nu au arătat efecte teratogene sau embriotoxice, siguranța administrării în timpul sarcinii nu a fost stabilită la om. De aceea, zolpidem nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, în special în primul trimestru.

Dacă medicamentul este prescris femeilor aflate în perioada fertilă, acestea trebuie atenționate să contacteze medicul pentru întreruperea tratamentului în momentul în care doresc sau suspectează o sarcină.

Dacă din motive medicale riguroase, zolpidemul este administrat în ultima parte a sarcinii sau în timpul travaliului, efectele asupra nou-născutului cum sunt hipotermia, hipotonia și deprimarea respiratorie moderată sunt de așteptat din cauza acțiunii farmacologice a acestui produs.

Nou-născuții din mame tratate cronic în ultima perioadă a sarcinii cu benzodiazepine sau medicamente înrudite cu benzodiazepinele pot dezvolta sindrom de întrerupere în perioada postnatală ca rezultat al dependenței fizice. Zolpidemul se elimină în laptele matern în cantități mici. Zolpidemul nu trebuie utilizat de mamele care alăptează, deoarece efectele asupra copilului nu au fost studiate.

Efecte asupra capacității de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje

Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje poate fi influențată negativ de sedare, amnezie, scăderea capacității de concentare și a forței musculare. Dacă durata somnului este insuficientă, probabilitatea afectării stării de alertă poate crește.

Reacții adverse

Aceste reacții adverse par a fi legate de sensibilitatea individuală și apar mai frecvent în orele de după administrare dacă pacientul nu merge la culcare sau dacă nu adoarme imediat. FRECVENTE (>1/100): somnolență în ziua următoare, cefalee, amețeli, apatie, scăderea stării de alertă, confuzie, vertij, tulburări gastrointestinale (diaree, greață, vărsături), vedere dublă, reacții cutanate, amnezie.

MAI PUȚIN FRECVENTE (>1/1000, <1/100): oboseală, slăbiciune musculară, ataxie.

RARE (<1/1000): scăderea libidoului, reacții paradoxale.

Aceste fenomene apar predominant la începutul tratamentului și de obicei dispar cu administrarea repetată.

Supradozaj

În supradozajul cu zolpidem ca medicament unic, afectarea stării de conștiență a variat de la somnolență la comă ușoară. Pacienții au fost recuperați complet după doze de până la 400 mg zolpidem, de 40 de ori doza recomandată. Trebuie aplicate măsuri generale simptomatice și suportive. Lavajul gastric imediat trebuie aplicat acolo unde este cazul. Dacă este necesar, se administrează lichide intravenos. Dacă golirea stomacului nu aduce niciun beneficiu, cărbunele activat trebuie administrat pentru scăderea absorbției. Trebuie monitorizate funcția respiratorie și cardiacă. Administrarea medicamentelor sedative trebuie întreruptă chiar și în cazul apariției excitației. Utilizarea flumazenilului trebuie avută în vedere în cazul simptomelor severe.

În tratamentul supradozajului cu orice alt medicament, trebuie avută în vedere și posibilitatea unei intoxicații cu mai multe medicamente. Din cauza volumului de distribuție mare și legării de proteinele plasmatice ale zolpidemului, hemodializa și forțarea diurezei nu sunt măsuri eficiente. Studiile de hemodializă la pacienții cu insuficiență renală care primesc doze terapeutice au demonstrat că zolpidemul nu este dializabil [2].

Zolpidem: somniferul care „trezește”

Efectele secundare remarcabile ale medicamentului Zolpidem au fost observate pentru prima dată în Africa de Sud, în cazul pacientului Louis Viljoen, de 24 de ani, care suferise răni foarte grave la cap, în 1994, după ce fusese lovit de un camion, el mergând pe bicicletă. Atunci, medicii se așteptau ca acesta să moară și i-au spus mamei sale că nu va mai fi conștient niciodată. Un medic chiar l-a descris ca fiind „o legumă”. Însă, cinci ani mai târziu, în 1999, lui Louis i s-a administrat Zolpidem – care în mod normal este utilizat ca somnifer puternic (cei care iau aceste medicamente adorm în mai puțin de 15 minute). Asistentele s-au gândit atunci sa-i dea lui Louis somnifere, pentru că acesta, involuntar, se zbătea și se agita în pat. Ele au crezut că pacientul va cădea într-un somn adânc și nu se va mai agita, însă după doar 25 de minute după ce i-au administrat medicamentul, acesta s-a ridicat și și-a salutat mama. A fost pentru prima dată în cinci ani când a vorbit [3].

Un caz similar este al tinerei Amy Pickard, de la Hastings din East Sussex, care avea doar 17 ani când a intrat în comă, în 2001. După ce i-a fost administrat „medicamentul-minune” Zolpidem, mama fetei, Thelma, a povestit emoționată că fiica ei avea, ca înainte de accident, „acea veche luminiță” în ochi.

Amy, care acum este subiectul unui documentar al BBC One, numit „Pastila care trezește”, a fost într-o stare vegetativă ce a durat șase ani. Ea intrase în comă după ce a suferit un accident cerebral foarte grav, survenit în urma consumului de heroină. Doar 360 de persoane din întreaga lume au luat parte la testările medicamentului Zolpidem, cu un succes semnificativ la un proces de 60% dintre aceștia [4].

Aceste întâmplări fericite au uimit lumea medicală iar acțiunea miraculoasă a zolpidemului a fost repetată de mai multe ori la pacienții în status vegetativ persistent (PVS) sau în stare conștientă minimala (MCS), chiar dacă mecanismul acestui efect nici până astăzi nu a fost înțeles pe deplin. De fapt, această experiență a generat o serie întreagă de studii care până la urmă au dus la înțelegerea mai profundă a stărilor comatoase și a căilor prin care acestea sunt produse.

Studiile afirmă că producerea unei come poate fi posibilă prin două cai: fie lezarea difuză a neuronilor corticali, cum ar fi cazul comelor metabolice sau anoxice; fie întreruperea căilor de activare ascendente, rolul principal în acest caz jucându-l formațiunea reticulară. În ambele cazuri, rezultatul final este inhibarea activității corticale și abolirea constienței, în acest context conștiența înțelegându-se ca un produs global al activității corticale.

Dr. Nicholas D. Schiff a propus un nou model al constienței – „modelul mezocircuitului” – care emite câteva idei: în primul rând, el presupune restrângerea ariilor corticale implicate în formarea stării de constiență la regiunile frontale. Această concluzie a fost facută în urma rezultatelor investigării pacienților aflați în stare comatoasă cu ajutorul SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), ca are posibilitatea de a evalua metabolismul diferitor regiuni atât corticale, cât și subcorticale. Astfel, în cazul majorității pacienților comatoși s-a observat o micșorare a metabolismului regiunilor frontale, spre deosebire de relativa păstrare a acestuia în celelalte regiuni. Mai mult, la pacienții care au răspuns la zolpidem, compararea imaginilor de până și după adiministrarea zolpidemului a relevat o reactivare a regiunilor frontale, care anterior erau considerate moarte. Această reactivare a concordat cu o ameliorare a stării clinice a pacientului.

În al doilea rand, s-a dovedit că, în cadrul procesului de activare corticală este implicat și corpul striat, și anume o populație neuronală reprezentată de neuronii spinoși mijlocii (SMN). Aceștia trimit eferente inhibitoare spre porțiunea internă a globului palid care, la rândul său, are rolul de a inhiba porțiunea centrală a talamusului. De aici pornește calea talamo-corticală activatoare.

Astfel, starea de conștiență este susținută atât timp cât activitatea SMN inhibă globul palid și oferă posibilitatea talamusului de a trimite impulsuri activatoare spre cortexul frontal.

Ca urmare, starea comatoasă poate fi produsă de o lezare a grupului neuronal SMN, care scapă astfel GP de sub control, acesta provocând o inhibare puternică a talamusului și respectiv a cortexului frontal. Aceasta a fost explicația pentru efectul zolpidemului care, acționând la nivelul globului palid prin acțiunea inhibitoare GABA-ergică, preia asupra sa funcția SMN din corpul striat. Ca rezultat, GPi încetează să mai trimită impulsuri spre nucleii talamici, acesta având posibilitatea să-și exercite acțiunea activatoare corticală. Totuși, mecanismul dat funcționează atunci când starea comatoasă este produsă prin inhibarea funcției SMN, fiind relativ păstrate regiunile corticale. Acest fapt se corelează cu studiile randomizate asupra eficienței zolpidemului, care a demostrat o eficacitate selectivă, preparatul având o acțiune promptă la unii pacienți în comă anoxică. Grupul neuronal SMN s-a dovedit a fi foarte sensibil la injuriile hipoxice/anoxice, situații observate mai des în cadrul ictusurilor ischemice și stopului cardiac cu resuscitare ulterioară [5].

Cu toate că efectul zolpidemului durează 4 ore, totuși au fost raportate cazuri când pacientul a primit timp de ani de zile preparatul, acesta fiind unicul mijloc de a fi în contact cu lumea. Cu toate acestea, posibilitatea de a readuce în sfera conștientă un pacient care ulterior va fi sortit zilnic să recadă în abisul inconstienței ridică unele probleme de ordin bioetic. Totuși, în cadrul studiilor, pacienții fiind puși în fața alegerii, întotdeauna au preferat să primească medicamentul. Astfel, s-a revăzut modul în care sunt luate deciziile în ceea ce privește soarta persoanelor în stare vegetativă persistentă.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Aurelia Nicoleta Cristea, Tratat de farmacologie Editia I(2005)41-49;

2. http://www.medipedia.ro/Dictionarmedical/Medicamente/tabid/59/prospect/W53619003/ZOLPIDEM-WALMARK-10-mg.aspx;

3. Owen, A.M. et al. (2006) Detecting awareness in the vegetativen state. Science 313, 1402;

4. Schiff, N.D. and Posner, J.P. (2007) Another “Awakenings”. Ann. Neurol. 62, 5?7;

5. Nicholas D. Schiff, Recovery of consciousness after brain injury: a mesocircuit hypothesis, Trends in Neurosciences Vol.33 No.1.

Iacob Diana

Farmacist