Insuficienta cardiaca

Dan Spataru, medic primar cardiolog, Spitalul Coltea, Bucuresti

Insuficienta cardiaca este un sindrom clinic care, din punct de vedere epidemiologic, se afla intr-o continua crestere in tarile dezvoltate economic, in contrast cu boala cardiaca ischemica ce se afla in scadere. Acest fapt se datoreaza procesului de imbatranire a populatiei si progreselor importante in diagnosticul si in tratamentul farmacologic al bolilor cardiace.
De multi ani, metodele epidemiologice au fost folosite pentru a evidentia cele mai frecvente boli cardiovasculare si pentru a studia evolutia lor. Noile tehnici, invazive sau neinvazive, folosite in cardiologie, au permis un diagnostic etiologic mai sigur si mai precoce, dar cele mai bune criterii de diagnostic raman cele clinice. Cu toate progresele inregistrate in cardiologie, epidemiologia insuficientei cardiace este putin cunoscuta si gravitatea bolii persista cu o prevalenta si o incidenta care au tendinta sa creasca tot mai mult, aceasta evolutie cunoscand doua motive majore, si anume: tratamentul mai eficient al patologiei cardiovasculare, si in special al infarctului miocardic acut, si imbatranirea populatiei, cunoscut fiind faptul ca insuficienta cardiaca este o boala caracteristica populatiei cu o varsta medie.

Prevalenta (numarul total de bolnavi prezenti la o populatie considerata la un moment dat) este estimata astazi in tarile Europei ca variind intre 0,4 si 2%, studiile efectuate estimand ca aproximativ 14 milioane din locuitorii Europei sufera de insuficienta cardiaca. Statele Unite ale Americii raporteaza o prevalenta a insuficientei cardiace cuprinsa intre 2 si 2.5%, si estimeaza ca aceasta va creste la peste 10% in urmatorii ani. Prevalenta insuficientei cardiace creste cu varsta, ajungand ca varsta medie a bolnavului cu insuficienta cardiaca sa fie de 74 de ani. La pacientii cu varsta peste 65 de ani, prevalenta variaza intre 3 si 13%. Exista totusi pacienti cu disfunctie cardiaca, ce sunt asimptomatici, iar prevalenta lor este aproape egala cu cea a bolnavilor cu insuficienta cardiaca simptomatica.

Incidenta este variabila, in functie de varsta. Intr-o populatie generala, incidenta insuficientei cardiace variaza intre 0,1 si 0,5%/an, cu o crestere importanta cu varsta cu 4,2%/an, atingand 50% la cei peste 75 ani. In studiul Framingham, incidenta anuala medie era de 3% la barbatii intre 35 si 64 ani, si trecea la 10% la barbatii intre 65 si 94 ani. La femei, cifrele erau de 2% si respectiv de 8%. Incidenta anuala ajustata pe varsta era mai scazuta la femei decat la barbati. Studiul Framingham arata de asemenea si cresterea riscului de insuficienta cardiaca cu varsta.

Etiologia insuficientei cardiace este multipla si variaza in functie de factori geografici si socio-economici. In trecut, insuficienta cardiaca aparea cel mai frecvent ca urmare a hipertensiunii arteriale netratate sau a evolutiei unei valvulopatii. In prezent, schimbarea stilului de viata, si cresterea incidentei diabetului zaharat, a sindromului metabolic si a bolii coronariene ischemice, au facut ca infarctul miocardic sa reprezinte factorul etiologic numarul unu pentru instalarea insuficientei cardiace in tarile industrializate. Studiul Framingham a aratat ca, dupa infarctul miocardic, 20% dintre pacienti evolueaza catre insuficienta cardiaca in 5-6 ani care urmeaza accidentului. Dupa 31 de studii efectuate in ultimul timp, boala coronariana este responsabila de 50% din cazurile de insuficienta cardiaca, o miocardiopatie idiopatica in 18% din cazuri, HTA in 4% din cazuri, o valvulopatie in 4% din cazuri si alte cazuri 10%. Unele studii arata rolul independent al diabetului zaharat, indeosebi la femei, in aparitia insuficientei cardiace.

Morbiditatea insuficientei cardiace
Pacientii cu insuficienta cardiaca au o calitate a vietii mai proasta fata de cei cu alte boli cronice, cum ar fi bronsita cronica, emfizemul pulmonar, insuficienta renala cronica, artrita. Frecvent, pacientii de peste 70 de ani, aflati in insuficienta cardiaca, asociaza si alte comorbiditati: in 27% din cazuri diabet zaharat, in 16% din cazuri insuficienta renala cronica, in 32% din cazuri patologie pulmonara si in 20% din cazuri anemie. Studii europene arata ca aproximativ 1% din bugetele nationale de sanatate reprezinta fonduri consacrate insuficientei cardiace. Cresterea numarului spitalizarilor se datoreaza pacientilor peste 65 ani. In Scotia, numarul bolnavilor cu insuficienta cardiaca in spital a crescut cu 60% intre 1980 si 1990. In SUA, prima cauza de spitalizare la pacienti peste 65 ani a fost insuficienta cardiaca.

Prognosticul este heterogen si depinde de gradul insuficientei cardiace si de etiologia ei. Prognosticul insuficientei cardiace netratate nu este cunoscut. Analize variate au pus in evidenta criterii radio-clinice predictive, clasa functionala, dupa NYHA, talia cordului la examenul radiologic toracic, prezenta fibrilatiei atriale, toate sunt de prognostic nefavorabil. Au fost luati in considerare si alti factori: fractia de ejectie a VS, consumul maximal de O2 la efort, testul de mers 6 minute, presiunea capilara pulmonara, concentratia plasmatica a catecolaminelor, peptidele natriuretice, aritmii ventriculare.

Mortalitatea. Studiul Framingham raporteaza supravietuiri la 1 an de 65%, dupa precizarea diagnosticului de insuficienta cardiaca. Supravietuirea la 5 ani este de 25% la barbati si de 35-40% la femei. In studiul Mayo Clinic-Minnesota, supravietuirea este de 66% la 1 an, dupa precizarea diagnosticului. In studiul Framingham mortalitatea creste cu varsta. Cauzele de deces sunt, in 50% din cazuri, moartea subita sau o insuficienta cardiaca terminala in celelalte 50% din cazuri. Pentru cazurile spitalizate, mortalitatea variaza intre 20 si 50% la 1 an si 50-70% la 2 ani. Studiul CONSENSUS I, pe pacienti in varsta cu insuficienta cardiaca clasa IV NYHA, raporteaza mortalitate de 44% la 6 luni. Studiul V-HEFT si SOLVD, pe pacienti mai putin gravi, arata o mortalitate de 15-20% la 1 an. Studiile AIRE si TRACE, pe pacienti cu insuficienta cardiaca post-infarct, arata mortalitate de 14-25% la 1 an. Pentru insuficienta cardiaca clasa II si III NYHA, mortalitatea la 1 an este de 15-20%. In cazul insuficientei cardiace, moartea subita poate aparea de 6-9 ori mai frecvent fata de populatia generala.

Datele din literatura de specialitate sugereaza ca dezvoltarea unei relatii bune si regulate intre clinician si pacient (dispensarizare, scoala de insuficienta cardiaca), implicarea bolnavului in deciziile terapeutice, toate cu un succes terapeutic mare, duc la cresterea compliantei farmacologice si la o evolutie mai buna. Informarea medicala, folosind rezultatele studiilor clinice si elaborarea ghidurilor pentru strategia de diagnostic si tratament, creste calitatea ingrijirii bolnavilor.