Interacțiuni medicamentoase în diabetul zaharat

Managementul multor afecțiuni necesită terapie medicamentoasă, incluzând frecvent mai multe medicamente care pot interacționa între ele astfel încât să crească sau, din contră, să scadă eficacitatea unui medicament, sau să îi crească toxicitatea. Clasificarea acestor interacțiuni poate fi majoră, moderată, minoră sau chiar necunoscută [3].

Introducere

Managementul multor afecțiuni presupune terapie medicamentoasă, care implică frecvent utilizarea mai multor medicamente. Uneori, apar interacțiuni ce pot altera efectul medicamentelor prescrise prin potențarea sau, din contră, alterarea acestor efecte.

Astfel, pot surveni:

• alterarea răspunsului la terapia inițiată;
• toxicitatea medicamentelor cu apariția efectelor adverse;
• alterarea stării de sănătate a individului;
• alterarea statusului nutrițional.

Multe medicamente pot afecta metabolismul glucozei, cauzând apariția hipo/hiperglicemiei și uneori chiar a diabetului zaharat. Mecanismul acestor efecte variază în funcție de medicament și individ. Valorile glicemice pot fi influențate în urma modificărilor unor parametri, precum hipokalemia indusă de diureticele tiazidice sau creșterea ponderală indusă de antipsihotice. Corticosteroizii, în mod particular prednisonul, prednisolonul și hidrocorticosteroidul sunt considerați diabetogeni, deoarece cresc gluconeogeneza, dar pot cauza rezistență la insulină astfel încât să inhibe absorbția glucozei. Antipsihoticele de generația II pot cauza hiperglicemie. Aceste interacțiuni medicamentoase sunt foarte importante în managementul diabetului zaharat pentru a asigura atât protecția pacientului față de diversele efecte adverse care pot surveni cât și pentru a asigura un control glicemic cât mai favorabil [3,4].

Metforminul [1,2,4]

Face parte din clasa biguanidelor și constituie prima linie terapeutică de natură farmacologică, după optimizarea stilului de viață. Prima utilizare a metforminului a avut loc în anul 1957 la Paris, când Sterne l-a introdus în terapia pacienților cu diabet zaharat și l-a denumit Glucophage. În prezent metforminul este cel mai folosit antidiabetic oral din lume. Absorbția metforminului poate fi influențată de doză, de alimente și de unele medicamente, după cum urmează. Interacțiunile majore, de cele mai multe ori sunt contraindicate deoarece pot pune în pericol viața.

Menopauza, altă provocare pentru femeile cu diabet

Substanța de contrast

Nu trebuie utilizată în combinație cu metforminul. Poate să potențeze efectul metforminului în sânge, astfel încât să apară o scădere a clearance-ului de creatinină. Combinația este total contraindicată deoarece poate rezulta insuficiență renală acută și/sau acidoză lactică. Medicația orală va fi sistată cu 48 ore înainte de procedura imagistică. Este importantă monitorizarea funcției renale înainte și după procedură.

Fluorchinolonele

Pot afecta valoarea glicemiei și nu ar trebui utilizate la pacientul care suferă de diabet. În urma tratamentului cu această clasă au fost raportate mai frecvent hipoglicemia și mai rar hiperglicemia. Cazurile severe de hipoglicemie pot duce la comă și chiar la deces. Pe lângă interacțiunile majore care sunt contraindicate există și interacțiuni de intensitate moderată care necesită monitorizare atentă.

Etanolul

Consumul concomitent de alcool cu tratament antidiabetic poate induce o creștere a efectului metforminului cu apariția toxicității acestui medicament. Consumul excesiv de etanol poate afecta controlul glicemic și induce apariția acidozei lactice.

Antiaritmicele de clasă III – ex. Amiodaronă, Cordarone

Reprezintă blocanți ai canalelor de potasiu, acționează prin blocarea canalelor și se prelungește repolarizarea membranei celulare. Sunt utilizate în tahicardie ventriculară și fibrilație ventriculară. Asocierea cu metformin poate potența efectul acestuia din urmă.

Bronhodilatatoarele adrenergice

Dacă se utilizează concomitent cu metforminul poate interfera cu controlul glicemic, astfel încât să reducă eficacitatea acestuia din urmă dar și a altor medicamente antidiabetice. În timpul tratamentului asociat se va monitoriza profilul glicemic cu ajustarea dozelor tratamentului pentru diabet.

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei – ex. Captopril, Enalapril, Lisinopril, Quinapril, Ramipril

Asoierea metforminului cu această clasă poate potența efectul acestuia, astfel încât să potențeze efectul medicamentului până la toxicitate cu apariția hipoglicemiei și acidozei lactice. În cazul în care în urma asocierii se observă o stare generală manifestată prin migrene, foame exagerată, slăbiciune, tremor, transpirații, confuzie și iritabilitate este necesară ajustarea dozelor.

Blocanți ai canalelor de calciu – ex. Amlodipina, Verapamil, Diltiazem, Nifedipină

Sunt utilizați în tratamentul bolilor coronariene, angină pectorală și HTA. Asocierea cu metformin poate să ducă la scăderea efectului acestuia, din acest motiv este importantă monitorizarea profilului glicemic pentru prevenția hipoglicemiei.

Antagoniștii receptorilor H2 – ex. Cimetidina, Ranitidina

Această clasă de medicamente este utilizată în tratarea și prevenția ulcerului gastric, reflux gastroesofagian. Utilizarea acestora împreună cu metforminul poate potența efectul acestuia din urmă.

Este importantă monitorizarea glicemiei, iar dacă apar simptome precum slăbiciune, somnolență, bradicardie, dureri musculare, dureri abdominale și lipotimie, este important a se anunța imediat medicul. Din aceste considerente monitorizarea atentă cu ajustarea dozelor de medicamente este importantă.

Agenți inotropi – ex. Digoxin, Dobutamina

Agenții inotropi se administrează în cazul afecțiunilor cardiace precum șoc cardiogen secundar unui atac de cord, insuficiență cardiacă severă sau în urma chirurgiei cardiace. Asocierea acestora cu metforminul poate potența efectul acestuia din urmă astfel încât să apară acidoza lactică. Pe acest considerent este importantă monitorizarea tratamentului în vederea prevenției acidozei lactice.

Diuretice de ansă – ex. Furosemid

Sunt utilizate în tratarea edemelor, consecință a unor probleme cardiace, renale, hepatice. Asocierea cu metformin poate potența efectul acestuia din urmă astfel încât să survină acidoza lactică, tocmai din acest motiv este importantă ajustarea dozelor.

Sulfoniluree

Asocierea poate induce hipoglicemie, tocmai din acest motiv este importantă ajustarea dozelor.

Corticosteroizi

Pot interfera cu controlul glicemic, astfel încât să scadă efectul metforminului dar și a altor medicamente antidiabetice. Este importantă monitorizarea atentă a profilului glicemic astfel încât să se ajusteze dozele.

Diureticele tiazidice –  ex. Indapamid, Hidroclortiazida

Utilizate în tratamentul edemelor la pacienți care prezintă insuficiență cardiacă congestivă, respectiv HTA. Asocierea cu metforminul poate interfera cu controlul glicemic astfel încât să crească valorile glicemiei. Crește riscul și de acidoză lactică, tocmai din acest motiv este important a se realiza monitorizarea continuă a glicemiei cu ajustarea corespunzătoare a tratamentului.

Îngrijirea piciorului diabetic

Insulina

Crește riscul de hipoglicemie astfel încât este importantă monitorizarea profilului glicemic pentru ajustarea tratamentului.

Derivați de hidrazidă – izoniazidă

Utilizați în tratarea și prevenția tuberculozei. Terapia asociată poate interfera cu controlul glicemic astfel încât să reducă eficacitatea metforminului. Monitorizarea atentă cu ajustarea terapiei este importantă.

Turmericul, stevia

Asocierea poate duce la hipoglicemie prin potențarea efectului metforminului.

Sulfonilureele [1,2,4]

Reprezintă o clasă de medicamente antidiabetice utilizată de peste jumătate de secol, a cărei utilizare este tot mai restrânsă în ziua de astăzi, deoarece se știe că principalul său efect este stimularea secreției endogene de insulină, prin inhibarea canalelor de potasiu dependente de ATP. Absorbția acestora este influențată de asocierea sau interacțiunea cu alte antidiabetice.  Interacțiunile sulfonilureelor cu alte medicamente precum chinolone și antifungice pot fi foarte serioase, astfel încât să fie contraindicate, în special la pacienții vârstnici care suferă de afecțiuni hepatice și renale. Dar, pot fi și moderate sau de intensitate minimă când este necesară doar monitorizarea atentă cu ajustarea tratamentului astfel încât să se evite hipoglicemia respectiv hiperglicemia.

Sulfonilureele pot interacționa cu beta-blocanții – Acebutolol, Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, apărând astfel riscul de hipoglicemie, din acest motiv fiind importantă monitorizarea profilului glicemic cu ajustarea terapiei; dar pot interacționa și cu Aspirina, din clasa antiagregantelor plachetare, rezultând tot hipoglicemia. În general monitorizarea cu orice clasă este importantă astfel încât să se evite extremele gen hipo/hiperglicemie și să se asigure un control terapeutic optim.

Agoniștii receptorilor peptidului 1 glucagon like – GLP 1 [1,2,4 ]

Cel mai important efect al GLP-1 este reprezentat de stimularea secreției de insulină din celula beta pancreatică și inhibarea secreției de glucagon din celula alpha pancreatică, ambele fiind dependente de glicemie.

La fel ca și în cazul celorlalte medicamente antidiabetice este important să monitorizăm profilul glicemic și să ajustăm terapia astfel încât să evităm hipo, respectiv hiperglicemia. Interacțiunea majoră se realizează cu antineoplazicele, astfel încât poate să crească riscul de pancreatită, respectiv inflamarea pancreasului. Interacțiunile medicamentoase de natură moderată și minimă impun o monitorizare atentă cu ajustarea terapiei.

Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 – DPP 4 [1,2,4]

Reprezintă clasa de medicamente ce încetinește inactivarea şi degradarea GLP 1, îmbunătățește controlul glicemic fără a duce la creștere ponderală și în general fără a produce hipoglicemie, doar atunci când sunt asociate cu alte medicamente, care pot cauza în asociere hipoglicemie. La fel ca și în cazul celorlalte clase de antidiabetice, interacțiunile medicamentoase atât cu alte clase de antidiabetice fie orale fie injectabile, respectiv terapii pentru alte afecțiuni, pot potența efectul medicamentului sau din contră pot diminua efectul și astfel să survină hipoglicemiile și/sau hiperglicemia. Se impune monitorizarea atentă cu ajustarea terapiei.

Insulina [1,2,4]

Mituri despre diabet

Insulina reprezintă hormonul cu acțiune hipoglicemiantă secretat de către celulele beta ale insulelor Langerhans din pancreas. Atunci când pancreasul nu mai secretă deloc insulină sau când glicemia este foarte crescută se recomandă tratamentul cu insulină exogenă. Reprezintă clasa care se poate administra atunci când alte antidiabetice fie orale fie injectabile nu mai pot fi administrate. Totuși se impune prudență deoarece interacțiunea cu alte medicamente poate potența sau din contră diminua efectul insulinei astfel încât să survină hipo/hiperglicemia. În concluzie este importantă monitorizarea atentă a terapiei în diabetul zaharat, astfel încât să evităm stări mai mult sau mai puțin grave ca pot să pună sau nu în pericol viața pacientului.

Referințe bibliografice:

1. www.drugs.com;
2. www.medscape.com/diabetes-endocrinology;
3. Krauses’s Food and the Nutrition Care Process, / L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott – Stump, Janice L. Raymond – Food Drug Interactions, pg. 209, 223-224;
4. Tratat Român de Boli Metabolice, Volumul 1, editat de Viorel Șerban, pg. 263 – 349.

Dr. Oana Pop

Medic specialist diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, Oradea