Abordarea terapeutică a hipertiroidismului la adulți

Hipertiroidismul reprezintă una dintre cele mai frecvente patologii endocrine, caracterizată prin sinteza și secreția excesivă de hormoni tiroidieni, cu repercusiuni asupra metabolismului, funcției cardiovasculare, sistemului neuromuscular și homeostaziei osoase. Prevalența sa în populația generală este estimată la aproximativ 1–2%, cu o incidență mai ridicată la femei și o distribuție etiologică variabilă în funcție de vârstă și aportul de iod.

Boala Graves constituie principala cauză de hipertiroidism la adulții tineri, în timp ce gușa multinodulară toxică și adenomul toxic predomină la persoanele vârstnice. Abordarea terapeutică presupune identificarea mecanismului etiopatogenic, evaluarea severității tireotoxicozei și individualizarea tratamentului în funcție de comorbidități, statusul reproductiv și riscul de complicații. Controlul hormonal precoce este esențial la pacientul cu hipertiroidism pentru prevenirea fibrilației atriale, insuficienței cardiace, osteoporozei și crizei tireotoxice.

Considerente fiziopatologice în hipertiroidism

Hipertiroidismul este definit prin creșterea patologică a sintezei și secreției hormonilor tiroidieni la nivel glandular, în timp ce tireotoxicoza desemnează sindromul clinic determinat de excesul circulant de triiodotironină (T₃) și tiroxină (T₄), indiferent de proveniența acestora.

Această distincție are implicații terapeutice fundamentale, deoarece tireotoxicoza asociată tiroiditelor distructive nu implică hiperproducție hormonală și, prin urmare, nu necesită antitiroidiene de sinteză.

Reglarea axei hipotalamo-hipofizo-tiroidiene

În condiții fiziologice, secreția hormonilor tiroidieni este reglată printr-un mecanism de feedback negativ, care implică hipotalamusul, adenohipofiza și glanda tiroidă. Hipotalamusul secretă hormonul eliberator de tireotropină (TRH), care stimulează sinteza hipofizară de hormon tireotrop (TSH). La nivelul celulelor foliculare tiroidiene, TSH activează captarea iodurii prin simportorul sodiu-iod (NIS).

Ulterior, tireoperoxidaza (TPO) catalizează oxidarea iodurii, iodarea reziduurilor tirozinice din tireoglobulină și reacțiile de cuplare necesare sintezei hormonale. Tiroida secretă predominant T4, aproximativ 80–90% din producția hormonală, și cantități mai reduse de T₃.

Creșterea concentrațiilor de FT₄ și FT₃ inhibă secreția hipotalamică de TRH și eliberarea hipofizară de TSH. În hipertiroidismul primar, stimularea patologică sau autonomia funcțională a țesutului tiroidian menține producția hormonală crescută în pofida supresiei TSH.

Mecanisme etiopatogenice ale tireotoxicozei

Hipertiroidismul asociat tireotoxicozei se grefează pe mecanisme care depind de cauza de bază:

Etiologie	Mecanism fiziopatologic	Caracteristice moleculare și celulare
Boala Graves	Activare autoimună prin autoanticorpi stimulatori ai receptorului TSH (TRAb/TSI)	Activarea persistentă a receptorului TSH prin calea AMPc/PKA determină hiperplazie foliculară, hipervascularizație și hipersecreție hormonală
Gușă multinodulară toxică și adenom toxic	Hiperfuncție autonomă independentă de TSH	Mutații somatice activatoare ale genei TSHR sau GNAS, care codifică proteina Gsα, stimulează constitutiv adenilatciclaza
Tiroidite subacute, silențioase și postpartum	Distrucție inflamatorie foliculară, cu eliberarea hormonilor preformați	Sinteza hormonală este redusă; tireotoxicoza rezultă din eliberarea depozitelor intratiroidiene
Fenomenul Jod-Basedow	Exces de iod la pacienți cu autonomie tiroidiană sau boală Graves latentă	Încărcarea cu iod, inclusiv prin substanțe de contrast sau amiodaronă, favorizează sinteza hormonală excesivă prin depășirea mecanismelor autoreglatoare
Tireotoxicoză mediată de hCG	Stimulare încrucișată a receptorului TSH de către concentrații crescute de gonadotropină corionică umană	Omologia structurală dintre hCG și TSH permite activarea receptorului TSH, în special în primul trimestru de sarcină

Efectele sistemice ale excesului hormonal

Conversia periferică a T₄ în T₃, mediată de deiodinazele DIO1 și DIO2, amplifică efectele biologice ale hormonilor tiroidieni. T₃ interacționează cu receptorii nucleari și modulează expresia genelor implicate în metabolismul energetic și funcționarea celulară.

Drept urmare, pacientul cu hipertiroidism se prezintă cu hipermetabolism și termogeneză, hiperactivitate cardiovasculară, sensibilitate adrenergică crescută și hiperexcitabilitate neuromusculară. Mai mult, hipertiroidismul accelerează și remodelararea osoasă, ceea ce favorizează reducerea densității minerale, hipercalciuria și osteoporoza secundară.

Abordarea terapeutică a pacientului adult cu hipertiroidism

Tratamentul pacientului cu hipertiroidism urmărește restabilirea eutiroidismului, controlul manifestărilor adrenergice și prevenirea complicațiilor sistemice. Alegerea strategiei terapeutice depinde de etiologie, severitatea dezechilibrului hormonal, volumul tiroidian, prezența orbitopatiei și preferințele pacientului.

Evaluarea inițială pentru hipertiroidism include dozarea TSH, FT₄ și, în situațiile indicate, FT₃, determinarea TRAb, ecografia tiroidiană și scintigrafia atunci când etiologia rămâne neclară. În hipertiroidismul primar manifest, TSH este supresat, iar FT₄ și/sau T₃ sunt crescute.

Tratamentul simptomatic cu beta-blocante

Beta-blocantele sunt indicate la pacientul cu hipertiroidism pentru controlul tahicardiei, palpitațiilor, tremorului și hiperactivității adrenergice, în special la pacienții cu tireotoxicoză manifestă.

Propranololul se administrează frecvent în doze ajustate în funcție de frecvența cardiacă și toleranță. La doze ridicate, acesta inhibă suplimentar conversia periferică a T₄ în T₃. Atenololul, în doze uzuale, poate reprezenta o alternativă pentru pacienții eligibili cu hipertiroidism.

Tratamentul cu antitiroidiene de sinteză

Antitiroidienele inhibă sinteza hormonală prin blocarea tireoperoxidazei. Metimazolul reprezintă tratamentul farmacologic preferat pentru majoritatea adulților cu boală Graves și hipertiroidism asociat, în absența sarcinii în primul trimestru și a altor contraindicații.

Doza inițială este individualizată în funcție de concentrația FT₄.

Propiltiouracilul este rezervat anumitor situații de hipertiroidism, inclusiv primul trimestru de sarcină și criza tireotoxică.

Durata standard a tratamentului în hipertiroidismul cu boală Graves este de 12–18 luni, cu posibilitatea continuării administrării metimazolului în doze reduse la pacienții selectați.

Monitorizarea eficacității și siguranței tratamentului

Înaintea inițierii antitiroidienelor sunt necesare hemoleucograma completă cu formulă leucocitară și evaluarea funcției hepatice. FT₄ și T₃ se reevaluează, în general, la 2–6 săptămâni de la inițierea tratamentului. TSH rămâne frecvent supresat timp de câteva luni și nu constituie un indicator adecvat pentru ajustarea precoce a dozelor.

Reacțiile adverse importante includ agranulocitoza, hepatotoxicitatea, vasculita și, rar, pancreatita acută asociată metimazolului. Apariția febrei, odinofagiei severe, icterului sau a durerilor abdominale intense impune întreruperea administrării până la evaluarea medicală urgentă.

Determinarea TRAb la finalul tratamentului contribuie la estimarea riscului de recidivă. Persistența titrurilor crescute indică o probabilitate mai mare de reapariție a hipertiroidismului.

Terapia cu iod radioactiv în hipertiroidism

Administrarea iodului radioactiv I-131 determină distrugerea progresivă a celulelor foliculare hiperfuncționale prin iradiere beta. Tratamentul este indicat în hipertiroidismul cu boala Graves și în hipertiroidismul nodular autonom, în special în cazurile de recidivă, intoleranță medicamentoasă sau atunci când se urmărește o soluție definitivă.

Iodul radioactiv este contraindicat în sarcină și alăptare. Orbitopatia Graves activă moderată sau severă reprezintă, de asemenea, o contraindicație. Hipotiroidismul permanent constituie o consecință frecventă, necesitând substituție hormonală cu levotiroxină și monitorizare endocrinologică.

Tratamentul chirurgical în hipertiroidism: tiroidectomia

Tiroidectomia este indicată în prezența gușilor voluminoase cu manifestări compresive, a suspiciunii de malignitate, a hiperparatiroidismului concomitent sau când celelalte tratamente sunt contraindicate ori inadecvate. În boala Graves, tiroidectomia totală este preferată rezecției subtotale, datorită riscului mai redus de recidivă.

Pregătirea preoperatorie urmărește obținerea eutiroidismului prin antitiroidiene și beta-blocante. Administrarea preoperatorie de iodură de potasiu, în situațiile indicate, reduce vascularizația și eliberarea hormonală.

Ablația prin radiofrecvență a nodulilor autonomi

Ablația prin radiofrecvență reprezintă o alternativă minim invazivă pentru anumite adenoame toxice solitare, în special de dimensiuni reduse. Procedura determină necroză termică și reducerea progresivă a volumului nodular.

Particularități terapeutice în sarcină și perioada postpartum

Managementul hipertiroidismului în sarcină urmărește menținerea controlului hormonal matern, concomitent cu reducerea expunerii fetale la antitiroidiene. În perioada preconcepțională se recomandă obținerea unui eutiroidism stabil, documentat prin două evaluări hormonale normale, efectuate la minimum șase săptămâni distanță.

Propiltiouracilul este preferat înaintea concepției, la pacientele tratate cu metimazol care planifică sarcina, și în primul trimestru. După săptămâna 16, decizia continuării cu propiltiouracil sau a trecerii la metimazol este individualizată, ținând cont de riscurile hepatice și de stabilitatea controlului hormonal.

Monitorizarea TSH și FT₄ se efectuează la confirmarea sarcinii și, la pacientele care necesită antitiroidiene, la fiecare 2–4 săptămâni. Se utilizează cea mai mică doză eficientă, cu obiectivul menținerii FT₄ în zona superioară a intervalului de referință specific sarcinii sau ușor peste acesta.

Determinarea TRAb/TSI în primul trimestru și reevaluarea ulterioară, când sunt indicate, contribuie la aprecierea riscului de hipertiroidism fetal și neonatal și la individualizarea conduitei terapeutice. Dacă intervenția chirurgicală devine indispensabilă, trimestrul al doilea reprezintă perioada preferată. În situații urgente, operația se efectuează fără amânare nejustificată, indiferent de trimestru.

Managementul crizei tireotoxice

Criza tireotoxică, posibilă complicație asociată cu hipertiroidismul, reprezintă o urgență endocrinologică asociată cu hipertermie, tahiaritmii, insuficiență cardiovasculară și alterarea statusului neurologic. Tratamentul se desfășoară în secția de terapie intensivă.

Bibliografie:

1. Jamaluddin J, Zainal Abidin S, Kathitasapathy G, Mohamad Isa MZ, Mohamed Kamel MA, Kaur P, Palaniyappan T. ABC approach for the management of adults with hyperthyroidism: A practical strategy in primary care. Malays Fam Physician. 2023 Sep 22;18:57. doi: 10.51866/rv.303. PMID: 37814670; PMCID: PMC10560458. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10560458/;
2. Kravets I. Hyperthyroidism: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2016 Mar 1;93(5):363-70. PMID: 26926973. Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26926973/;
3. Lee SY, Pearce EN. Hyperthyroidism: A Review. JAMA. 2023 Oct 17;330(15):1472-1483. doi: 10.1001/jama.2023.19052. PMID: 37847271; PMCID: PMC10873132. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10873132/;
4. Mathew P, Kaur J, Rawla P. Hyperthyroidism. [Updated 2023 Mar 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/books/NBK537053/;
5. Smith H, Campos A, Kumar K, et al. Hyperthyroidism. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 12 Oct 2026). Link: https://radiopaedia.org/articles/hyperthyroidism;
6. Yu X, Tang J, Wang L, Sun Z, Ma J, Zhou T, Liu X, Li Y, Zhang B. The diagnosis and treatment of hyperthyroidism: a bibliometric analysis from 2004 to 2024. Gland Surg. 2025 Jun 30;14(6):1140-1153. doi: 10.21037/gs-2025-228. Epub 2025 Jun 26. PMID: 40671780; PMCID: PMC12261356. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12261356/.

Foto: Shutterstock