Durere în piept: evaluarea multidisciplinară a etiologiilor cardiace și non-cardiace

Durerea în piept reprezintă unul dintre cele mai frecvente simptome întâlnite în practica clinică, cu un spectru etiologic extrem de variat, deseori înșelător, ce include afecțiuni cardiace, mai ales, dar și pulmonare, digestive, musculoscheletale și chiar psihiatrice. Din perspectivă clinică, importanța simptomului de durere în piept derivă din necesitatea de a diferenția rapid etiologia potențial letală, precum infarctul miocardic acut, disecția de aortă, embolismul pulmonar, de o serie de condiții benigne care pot fi gestionate în ambulatoriu.

Epidemiologic, până la 20-25% dintre prezentările la camera de gardă pentru durere în piept se atribuie unei cauze cardiace ischemice, însă un procent semnificativ revine și patologiilor non-cardiace, ceea ce subliniază complexitatea diagnosticului diferențial. Pe de altă parte, în context medical modern, evaluarea durerii în piept ar trebui să fie multidisciplinară, incluzând în primă instanță cardiologi, iar apoi interniști, pneumologi, gastroenterologi și chiar psihiatri, pentru că, așa cum deja s-a menționat, tabloul clinic poate fi polimorf și, adesea, înșelător.

De asemenea, trebuie menționat că semnificația durerii toracice variază în funcție de populație. La pacienții tineri, de exemplu, cauzele non-cardiace pentru durere în piept sunt mai frecvente, în timp ce la pacienții vârstnici, cu factori de risc cardiovascular, etiologiile cardiace ischemice tind să fie dominante. Prin urmare, contextul clinic, istoricul medical, factorii de risc și, în cele din urmă, examinarea pacientului, reprezintă pilonii esențial ai algoritmului diagnostic.

Originea durerii în piept

Durerea în piept poate să provină din structurile din interiorul toracelui. În acest sens, poate fi vorba chiar despre piele, coaste, mușchi intercostali, pleură, esofag, inimă, aortă, diafragmă sau vertebre toracice. Durerea poate fi transmisă prin nervii intercostali, simpatici și prin nervul vag și nervii frenici. Inervațiile structurilor profunde ale toracelui urmează, cu toate acestea, căi comune către sistemul nervos central, ceea ce face relativ dificilă localizarea exactă a sursei durerii.

În identificarea cauzei pentru durere în piept, o abordare probabilistică a diagnosticului va ajuta în primă instanță la luarea deciziilor clinice rapide în privința pacientului. Această complexitate explică, de altfel, de ce durerea toracică este adesea percepută în zone diferite față de „sediul” leziunii primare – fenomen cunoscut drept „durere referită”. În acest sens, un exemplu clasic îl reprezintă durerea ischemică cardiacă resimțită în mandibulă, umăr și brațul stâng, sau durerea diafragmatică, care poate iradia către umăr prin intermediul nervului frenic.

Durere în piept – evaluarea etiologiilor cardiace și non-cardiace

Identificarea cauzelor specifice pentru durere în piept necesită un demers medical special, care îmbină anamneza, examenul clinic și explorările paraclincie. Anamneza detaliată este esențială, incluzând caracterul durerii (constrictivă, ascuțită, arzătoare), localizarea și durata, factorii care au declanșat-o și cei care tind să o amelioreze, contextul apariției și altele.

Explorările paraclinice inițiale includ electrocardiograma, determinarea markerilor de necroză miocardică, radiografia toracică și, la nevoie, ecocardiografia sau CT-ul. Este important ca, cel puțin în faza inițială, să fie excluse cauzele majore pentru durere în piept, cele care au potențial de a pune în pericol viața pacientului: sindroamele coronariene acute, embolismul pulmonar și disecția de aortă, pneumotoraxul de tensiune.

Durere în piept – cauze cardiace

Durerea în piept de origine cardiacă reprezintă principalul diagnostic ce trebuie luat în considerare de către specialist, în regim de urgență, la un pacient cu manifestări relativ specifice.

Infarctul de miocard

Principala cauză pentru durere în piept care necesită excludere (sau confirmare, după caz) este infarctul miocardic acut, care se caracterizează prin durere toracică puternică, retrosternală, de tip constrictiv (ca „o gheară”, „strângere”), adesea cu iradiere în brațul stâng, mandibulă, spate. Se asociază cu diaforeză, greață și anxietate.

Durerea durează peste 20 de minute și nu cedează la repaus sau cu nitroglicerină. Diagnosticul se bazează pe triada clasică: simptomatologie sugestivă, modificări electrocardiografice tipice, creșterea markerilor de necroză cardiacă.

Angina instabilă

Reprezintă o altă cauză pentru durere în piept. Este o formă de sindrom coronarian acut, fără o necroză evidentă. Durerea este similară celei din infarct, dar de intensitate și durată mai reduse, cu apariție la eforturi foarte mici sau chiar în repaus.

Pericardită

Durerea pericardică, resimțită ca durere în piept, este de obicei ascuțită, intensă, accentuată mai ales în inspir și clinostatism. Se ameliorează în poziția șezândă, când pacientul se apleacă spre înainte. Adesea este însoțită de zgomote pericardice la auscultație și, în egală măsură, de o serie de modificări electrocardiografice difuze.

Disecția de aortă

Se manifestă prin durere în piept foarte violentă, cu debut brusc, descrisă ca „sfâșietoare”, drept „o înjunghiere”, cu iradiere posterioară interscapulară. Este o urgență vitală, cu risc de ruptură a aortei și moarte subită.

Tamponada pericardică

Durerea poate fi difuză, în astfel de cazuri, chiar absentă, tabloul clinic fiind dominat de dispnee și semne de compresie cardiacă. Triada lui Beck (hipotensiune, zgomote cardiace diminuate și turgescență jugulară) este sugestivă în stabilirea diagnosticului.

Ischemia miocardică

Ischemia poate genera durere în piept tipic anginoasă sau, în unele cazuri, chiar atipică. Durerea atipică se observă în special la femei și pacienții vârstnici. Este important de recunoscut rapid un astfel de eveniment ischemic, pentru a preveni progresia spre infarct.

Prolapsul de valvă mitrală

Poate determina durere în piept atipică, de regulă necorelată cu efortul, însoțită de palpitații sau de stări anxioase extreme ale pacientului.

Durere în piept – cauze non-cardiace

La pacientul cu durere în piept, cauzele non-cardiace ar trebui investigate după ce s-au exclus, în esență, cauzele cardiace cu potențial sever. Cu toate acestea, există etiologii non-cardiace ce pot, de asemenea, pune în pericol viața pacientului.

Boala de reflux gastroesofagian

Principala cauză non-cardiacă pentru durere în piept, cu caracter cronic, o reprezintă boala de reflux gastroesofagian. Pacientul resimte durere retrosternală sub forma unei arsuri (pirozis) ce se accentuează în clinostatism sau după mese, fiind o durere tipică. Poate mima fidel o durere de tip anginos, dar se ameliorează cu antiacide.

Perforația esofagiană

Este o cauză rară, dar gravă, pentru durere în piept de origine non-cardiacă. Se prezintă, printre altele, cu dispnee, emfizem subcutanat și mediastinită. Afecțiunea este o urgență chirurgicală.

Cauze musculoscheletale

O durere în piept poate avea și origine musculoscheletală: traumatismele costale, fracturile sau contuziile, sindroamele inflamatorii (costocondrita), întinderile musculare. Caracteristic, pe de altă parte, este faptul că durerea se accentuează la palpare și în timpul mișcării.

Embolismul pulmonar

Se prezintă cu durere în piept cu debut brusc, cu caracter pleuritic, dispnee, tahicardie, precum și cu hipoxemie. În forme masive poate duce la șoc obstructiv, reprezentând o urgență medicală.

Pneumonia

O altă posibilă cauză pentru durere în piept este pneumonia, care are o etiologie foarte variabilă. Durerea este de tip pleuritic, asociată cu febră, cu tuse productivă și raluri localizate.

Pneumotoraxul

Se manifestă prin durere în piept cu debut brusc, caracter ascuțit, resimțită unilateral, asociată cu dispnee și diminuarea murmurului vezicular. Pneumotoraxul constituie o urgență vitală.

Pleurezia

Pacientul resimte o durere cu caracter ascuțit, accentuată în timpul inspirului profund sau tusei. De obicei, se ameliorează în clinostatism. Durerea este însoțită și de alte semne specifice, care indică acumularea lichidului pleural.

Tulburările de motilitate esofagiană

Anumite tulburări de motilitate esofagiană, precum acalazia și spasmul esofagian pot duce, de asemenea, la durere în piept, cu localizare retrosternală. În unele cazuri, este foarte dificil să se facă diferența clinică între acest tip de durere și angina pectorală.

Herpes zoster

Durerea toracică neuropată, de intensitate foarte mare, precede în majoritatea cazurilor erupția cutanată caracteristică herpes zosterului, fiind adesea confundată în stadiile inițiale cu patologia cardiacă sau pulmonară.

Durere în piept – diferențiere în funcție de caracter (acut versus cronic)

În vederea restrângerii posibilităților diagnostice, foarte important de avut în vedere este, pe de altă parte, și caracterul simptomului în ceea ce privește durata – acut versus cronic. Tabelul de mai jos surprinde această caracteristică a afecțiunilor menționate:

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Hickam DH. Chest Pain or Discomfort. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK416/;
2. Johnson K, Ghassemzadeh S. Chest Pain. [Updated 2022 Dec 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470557/;
3. Frese T, Mahlmeister J, Heitzer M, Sandholzer H. Chest pain in general practice: Frequency, management, and results of encounter. J Family Med Prim Care. 2016 Jan-Mar;5(1):61-6. doi: 10.4103/2249-4863.184625. PMID: 27453845; PMCID: PMC4943151. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4943151/;
4. Ng IKS, Chia YW, See KC, Teo DBS. Approach to acute chest pain and acute coronary syndrome in adults. Singapore Med J. 2024 Feb 1;65(2):111-118. doi: 10.4103/singaporemedj.SMJ-2023-039. Epub 2024 Feb 12. PMID: 38343125; PMCID: PMC10942134. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10942134/;
5. Bass C, Mayou R. Chest pain. BMJ. 2002 Sep 14;325(7364):588-91. doi: 10.1136/bmj.325.7364.588. PMID: 12228139; PMCID: PMC1124107. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1124107/.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată