Boala artrozică: factori şi tratament

Dr. Cătălina Tabără, medic rezident geriatrie și gerontologie, Spitalul de Boli Cronice „Sf. Luca”, București

Rezumat:

Boala artrozică (artroza) este o boală cu o importanță din ce în ce mai mare, atât din cauza îmbătrânirii populației, cât și a impactului asupra calității vieții, prin pericolul de invaliditate pe care aceasta îl prezintă. Am expus pe larg posibilele cauze ale bolii artrozice, dar și diverse metode de medicație: analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene orale și topice, infiltrațiile cu corticoizi, anestezicele locale sau acidul hialuronic și SYSADOA. În cazurile grave se poate interveni chirurgical.

Cuvinte-cheie: AINS, acid hialuronic, invaliditate

Abstract:

Arthritis is gradually becoming a disease of high importance because of the ageing of the population, and also because of its impact over the quality of life and the invalidity danger it entails. We discussed about the possible causes of this disease: rheumatic diseases, gout, osteoporosis, and also about different types of medication: analgesics, oral and topical non-steroidal anti-inflammatory drugs, intra-articular steroids, topical anesthetics or hyaluronic acid and SYSADOA. In severe cases, surgery is recommended.

Keywords: NSAID, hyaluronic acid, invalidity

Boala artrozică, termeni generali

Artroza este o artropatie non-inflamatorie progresivă, invalidantǎ, caracterizată de degradarea până la disparţie a cartilajului articular, însoţită de remodelare osoasă marginalǎ cu osteofite şi sclerozǎ subcondralǎ (Enciclopedia Medicală Britanică). Mecanismul patogenic este doar parţial elucidat.

Totuşi, au fost identificate trei mari procese ce stau la baza afecţiunii artrozice: condroliza (degradarea cartilajului), producţia osoasă (marginală) şi subcondrală şi inflamaţia sinovială intermitentă. Condroliza se produce în urma eliberării de către condrocitul modificat fenotipic a unor cantităţi crescute de enzime (metaloproteaze) şi citokine proinflamatorii (IL-1, TNF alfa). (1)

Factorii de risc principali nemodificabili în dezvoltarea artrozei sunt vârsta înaintată, sexul (femeile sunt mai predispuse) sau genetica − predispoziţie pentru bolile reumatice. Factorii de risc modificabili sunt: metabolismul neadecvat (guta), obezitatea care afectează 30% dintre pacienţii cu artrită (favorizează gonartroza din cauza greutăţii crescute).

Acest aspect apare din cauza leziunilor de la nivelul articulaţiilor prin traumatism major sau minor repetitiv, provocând microleziuni condrocitare şi apoptoză celulară, concomitent cu distrugerea şi apariţia de fisuri în cartilaj şi osul subcondral. Ați factori negativi sunt infecţiile (boala Lyme) şi ocupaţiile ce presupun folosirea repetitivă a articulaţiilor, dar şi fumatul, deoarece acesta interferează cu sinteza de colagen, crescând stresul oxidativ şi scăzând microcirculaţia la nivelul articulaţiei. (2)

Termenul de boală artrozică include peste 200 de boli reumatice şi condiţii ce afectează articulaţiile (de exemplu: artrita reumatoidă, lupusul, fibromialgia, osteoporoza sau guta). Artroza are o evoluţie ondulantă, lent progresivă, cu perioade de acutizare, simptomele principale fiind caracterizate de durere cu caracter profund, înţepeneală şi tumefiere a uneia sau mai multor articulaţii, simptomele dezvoltându-se gradat sau brusc, cu carcater meteosensibil.

Artroza afectează, în general, persoane peste 65 de ani. De obicei, durerea este agravată de mers sau de presiunea greutăţii şi ameliorată de repaus, dar poate deveni şi permanentă. Redoarea apare la trezire sau după repaus prelungit şi, în general, durează sub 30 de minute, fiind ameliorată prin mişcare. Odată cu avansarea bolii, apar şi crepitaţiile şi scăderea mobilităţii articulare, proliferarea osteofitică şi acumularea lichidului intraarticular, tumefierea articulaţiei şi scăderea flexibilităţii. (3)

Artrita are un efect important asupra capacităţilor funcţionale, astfel că, dintre pacienţii cu artroză din SUA, 43,2% raportează o limitare în activităţile uzuale, iar 40% dintre aceştia raportează ca fiind extrem de dificile sau imposibile cel puţin 1 din 9 activităţi zilnice funcţionale importante. (4)

De notat că CDC-ul (Centers for Disease Control and Prevention) raportează că dintre adulţii din SUA cu artroză, 47% prezintă cel puţin încă o comorbiditate asociată (afecţiuni cardiace sau respiratorii cronice, diabet, atac vascular cerebral, hipertensiune, sedentarism, sindrom metabolic, obezitate sau tabagism). De asemenea, artroza se află în strânsă legătură cu depresia, prezentând un risc de 18,1% potrivit Centers of Disease Control and Prevention, probabil din cauza limitărilor pe care această boală le prezintă asupra activităţilor zilnice şi asupra calităţii vieţii.

Evaluarea pacientului cu artroză se face din punct de vedere clinic (subiectiv şi obiectiv), radiologic (scara Kellgren-Lawrence), funcţional (indicele WOMAC – Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, indicele algo-funcţional Lequesne), al activităţii fizice (AIMS – Arthritis Impact Measurement Scales), SF-36 (Short Form-36) al calităţii vieţii HAQ sau HAQol.

Indicele WOMAC cel mai cunoscut şi folosit constă în 24 de întrebări ce măsoară durerea (5 items), redoarea (2 items) şi funcţia fizică (17 items). Varianta scalei Likert (LK3.1) foloseşte nivelul de răspuns uşor, moderat, sever şi excesiv pentru fiecare item. Scorul se calculează pe cele trei domenii, valorile mici indicând dificultăţi minore.

Clasificarea funcţională (International Classification of Functioning, Disability and Health − ICFDH) împarte artroza în:

Boala artrozică uşoară – disconfort modest ce influenţează puţin sau deloc calitatea vieţii;
Boala artrozică moderată – durere şi disconfort semnificativ ce deteriorează activităţile normale;
Boala artrozică moderată asociată cu alte probleme de sănătate;
Boala artrozică severă – durere nocturnă şi dizabilitate ce deteriorează ADL-ul. (1)

Pentru diagnosticul de artroză se pot folosi mai multe teste de analize ca: factorul reumatoid, anticorpul anti-CCP, proteina C reactivă, rata de sedimentare a eritrocitelor, RMN-ul sau ecografia articulaţiei, razele X ale articulaţiei, analiza lichidului sinovial, măsurarea acidului uric, anticorpi antinucleari (ANA), HLA B27 etc. (5) La examenul fizic se pot evidenţia crepitaţii, tumefierea articulaţiilor, limitarea mişcărilor articulare, durere la presiune, durere la mişcare. (6)

Medicaţia în artroză

Activitatea fizică poate avea un efect pozitiv, ameliorând funcţia şi durerea, dar şi sănătatea mentală, în acest sens fiind indicată şi folosită terapia de recuperare. Dispozitivele suportive şi exerciţiile pentru creşterea forţei musculare a flexibilităţii şi rezistenţei sunt un alt instrument util în reducerea simptomelor şi recâştigarea autonomiei. Exerciţiile de mobilitate izometrice, izotonice, izokinetice şi posturale menţin sănătatea cartilajului şi mobilitatea articulară şi cresc capacitatea ligamentelor şi tendoanelor de a suporta stresul.

În prezent nu există un tratament care să poată vindeca artroza, deşi există numeroase metode de ameliorare a durerii (antiinflamatoare sau analgezice) sau a funcționariii articulare (condroprotectoare) care au scopul de ameliorare a structurii şi proceselor biochimice din cartilajul artrozic. În ameliorarea durerii, de primă intenţie sunt antialgicele şi antiinflamatoarele nesteroidiene.

Astfel, antiinflamatoarele nesteroidiene sunt de departe cele mai utilizate în boala artrozică, atât din clasa celor nespecifici, cât şi COX-2 specifici. Administrarea lor se face în funcţie de avantaje şi dezavantaje, ca de exemplu: posibile efecte negative asupra cartilajului, toxicitate gastrică, hepatică, medulară, renală (exprimate mai ales în condiţii de administrare prelungită, posologie înaltă, în general la pacientul vârstnic).

De primă intenţie în combaterea durerii este, în conformitate cu ghidul OARSI − Osteoarthritis Research Society International, în artroza de formă uşoară şi moderată, acetaminofenul/paracetamolul, în doză de până la 3-4 g/zi pentru a se evita hepatotoxicitatea. Trebuie avute în vedere şi posibilele interacţiuni cu warfarina.

În cazul unui răspuns inadecvat, în formele moderate sau severe ale bolii artrozice se administrează, în asociere cu paracetamolul sau singur, un AINS neselectiv sau COX2 specific, în doză minimum eficientă. Inhibitorii COX2 specifici şi AINS neselective se asociază cu risc crescut pentru evenimentele cardiovasculare serioase (infarct miocardic, atac vascular cerebral), dar şi cu afectarea digestivă importantă (perforaţii, ulceraţii) şi de aceea trebuie administrate cu extremă precauţie la pacientul vârstnic.

Nu se cunosc avantaje specifice unui anumit AINS. Astfel, se va alege medicamentul în funcție de tolerabilitatea, acceptabilitatea bolnavului şi preţul cele mai potrivite. Se recomandă administrarea lor în doză minimum eficientă, pe durată minimă, în acutizări, cu atenţie la existenţa comorbidităților (hipertensiune arterială, diabet, boala arterială periferică etc.) şi a posibilelor interacţiuni cu alte medicamente.

Gradul de toxicitate gastrică este mai crescut la:

personale cu vârsta mai mare de 65 ani;
la fumători sau consumatorii de alcool şi cafea;
la pacienţii cu ulcer peptic activ/recent sau cu Helicobacter pylori pozitiv;
la cei cu antecedente de sângerare gastro-intestinală;
la administrarea în asociere cu corticoterapia orală, medicaţia anticoagulantă sau antiagregantă.

Pacienţii cu risc gastrointestinal au indicaţie pentru administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene în asocierea cu un agent gastroprotector sau administrare de COX2 specifice care sunt mai bine tolerate la nivel gastric. Astfel, AINS se pot administra fie la doza cea mai mică eficace şi pe durată scurtă în asociere cu IPP, fie în asociere cu misoprostol, sau se poate opta pentru antiinflamatoare COX2 specifice. Se evită administrarea AINS sau COX2-inhibitorii sub valoarea clearance de 35 ml/min, AINS având toxicitate renală. (7)

Unguentele sau gelurile cu capsaicină şi alte AINS topice pot fi folosite ca alternativă a AINS orale sau analgezicelor în gonartroza şi artroza articulaţiilor superficiale. SYSADOA (symptomatic slow-acting drugs in OA – condroprotectoare), adică sulfatul de glucozamină, condroitin sulfatul, diacereina, avocado, acidul hialuronic au efect simptomatic şi toxicitate redusă. Glucozamina şi condroitin sulfatul sunt componente ai glucozaminglicanilor (GAG), molecule importante în menţinerea proprietăţilor mecanice ale ţesutului cartilaginos şi se adresează metabolismului condrocitar.

Sunt produşi lipsiţi de toxicitate, iar beneficiul terapeutic apare după un timp mai îndelungat de folosire. Acestea pot aduce un beneficiu simptomatic pentru gonartroză. Dacă efectul nu apare după şase luni de utilizare, tratamentul se opreşte. O analiză Cochrane pe studiile efectuate cu preparatul DONA a arătat un rezultat WOMAC pe durere, redoare şi funcţie articulară diferit faţă de placebo.

Un studiu NIH cu sulfatul de glucozamină, singur sau în combinaţie, nu relevă beneficii în ceea ce privește durerea. Diacerinul este indicat pentru cazurile de coxartroză. Contraindicaţiile administrării de suplimente nutritive sunt: alergia la fructe de mare, asocierea condroitinei cu medicaţia anticoagulantă. (1)

Lichidul articular este un ultrafiltrat de plasmă îmbogăţită cu acid hialuronic produs de sinoviocite, cu rol major în menţinerea vâscozităţii şi elasticităţii cartilajului. În boala artrozică, acidul hialuronic scade cantitativ şi este compromis calitativ. Suplimentarea prin aport exogen de acid hialuronic şi polimeri de hialuronat este susţinută de mai multe dovezi, printre care un review Cochrane 2005 care arată că vâscosuplimentarea este efectivă în gonartroza pe durere, funcţia articulară şi aprecierea globală a pacientului în săptămânile 5-13 ce urmează ciclului de administrare (3-5 injecţii intraarticulare săptămânale).

Indicaţiile sunt pentru bolnavii fără răspuns la măsurile non-farmacologice şi farmacologice amintite. În cazuri cu acutizări severe se pot recomanda infiltrații cu anestezice locale de tip lidocaină sau Gerovital cu efect crescut de ameliorare, dar de durată scurtă.

Terapia intraarticulară poate fi cu corticoizi de tipul Diprofos și este valoroasă în caz de durere şi inflamaţie acută (recomandarea ACR) sau de exacerbare algică acompaniată de epanşament (recomandarea EULAR). Indicaţia nu trebuie să fie abuzivă, deci nu trebuie să depăşească 3-4 aplicaţii/an. Sunt recomandate în gonartroză şi coxartroză. Posibile efecte secundare sunt: artrita septică, exacerbarea temporară a durerii, sinovita microcristalină, hemartroza, dezechilibrarea diabetului zaharat, eritem post-injectare.

În caz de eşec, unde alţi agenţi sunt ineficienţi sau contraindicaţi, se pot utiliza analgezice din categoria opioide, care se pot asocia cu orice AINS (recomandările FDA, 2005). Opioidele puternice se pot utiliza în managementul durerii severe în circumstanţe excepţionale. Efectele secundare includ: greaţă, constipaţie, somnolență, vărsături. Recomandări: durerea severă din boala artrozică, înaintea intervenţiei chirurgicale.

Artroza, tratament chirurgical

Printre tehnicile paleative utilizate se numără:

Debridarea articulară − ce constă în îndepărtarea osteofitozei, abraziune articulară, eventual sinovectomie; această manevră este susţinută de stimularea medulară;
Spongializarea − excizia cartilajului deteriorat, cu rezultate bune la bolnavii cu gonartroză;
Mozaicplastia − constă în aplicarea în aria de cartilaj alterat de zone de cartilaj normal;
Implant de fibre de carbon la nivel condral şi osteocondral ce contribuie la regenerare directă;
Grefe pericondrale şi periostale;
Implant de condrocite autologe;
Osteotomia − are indicaţie la adultul tânăr displazic (gen varus sau valgus);
Endoprotezarea reprezintă modalitatea chirurgicală radicală ce elimină durerea şi reface funcţia segmentului. Consensul pentru indicaţia de implantare a unei proteze este pacientul cu durere şi dizabilitate persistentaă ce interferează ADL, neinfluenţat de medicaţia antidurere şi care are leziune de degenerare articulară (HLTC, 2005).

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

http://www.emedic.ro/Ghiduri-de-practica-medicala/Ghid-de-tratament-in-artroza.htm.
http://www.medicalnewstoday.com/articles/7621.php.
Manualul Merck editia a XVIII-A-Artroza pg. 259.
http://www.cdc.gov/arthritis/data_statistics/national-statistics.html.
NLM, Rheumatoid arthritis, accessed 28 April 2015.
CDC, Arthritis cost statistics, accessed 27 April 2015.
http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Reumatologie/ARTROZA.pdf – Curs medicină – Reumatologie – șef de lucrări Elena Rezuş.