Dermatomiozita: manifestări, abordări clinice și terapeutice

Dermatomiozita este o boală inflamatorie rară a mușchilor, în multe cazuri idiopatică, a cărei incidență anuală se estimează a fi între 1-10 cazuri la 1.000.000 de locuitori. Se caracterizează prin afectare musculară inflamatorie simetrică și manifestări cutanate patognomice. Afecțiunea face parte din grupul miopatiei inflamatorii idiopatice alături de poliomiozită, miozita asociată bolilor de țesut conjunctiv și miozita cu corpi de incluziune.

Distribuția pe sexe evidențiază o predominanță la femei – 2:1. Conform datelor epidemiologice, vârsta medie de debut este de 40-50 de ani, deși afecțiunea poate apărea la orice vârstă, inclusiv în copilărie (dermatomiozita juvenilă). În formele juvenile prognosticul pe termen lung este variabil, fiind marcat de prezența calcinozei cutanate și, pe de altă parte, de riscul crescut de complicații gastrointestinale.

În ceea ce privește dermatomiozita adultului, există o asociere semnificativă cu neoplaziile de natură solidă, ceea ce impune un screening oncologic riguros la diagnostic și, de asemenea, pe parcursul bolii. Studiile arată o distribuție geografică cu diferențe notabile: prevalența este mai crescută în sudul Europei comparativ cu nordul continentului, iar în America de nord se observă o incidență mai mare în rândul populațiilor afro-americane.

Fiziopatologia dermatomiozitei

Se consideră că dermatomiozita rezultă dintr-un atac mediat umoral îndreptat spre structurile de la nivelul mușchilor, în special capilarele musculare și endoteliul arteriolelor. Un prim pas într-un astfel de proces este activarea factorului de complement-3 (C3), care formează C3b și C4b. Ulterior are loc formarea neoantigenului C3bNEO, precum și a complexului de atac membranar C5b-C9 (MAC). Complexul de atac membranar se produce pe pereții vasculari și induce starea inflamatorie susținută.

Urmează leziuni hipoxice ale fibrelor musculare, ceea ce conduce la atrofia acestora – în special a fibrelor periferice, cele mai îndepărtate de aportul vascular. În timp, densitatea capilară scade foarte mult, iar fibrele musculare încep să se degenereze și necrozează. De altfel, tabloul clinic specific este explicat de apariția acestei cascade imunologice – coexistența afectării musculare și manifestărilor cutanate reflectă un proces de microangiopatie inflamatorie sistemică.

Dermatomiozita – cauze și factori de risc

Cauzele care duc la dermatomiozită nu sunt complet elucidate, dar datele disponibile sugerează un model multifactorial, cu implicarea unor determinanți genetici, imunologici și de mediu.

Factorii genetici

Dermatomiozita are o importantă componentă genetică, documentată prin studii de asociere care arată o prevalență crescută la pacienți purtători ai anumitor haplotipuri HLA. Spre exemplu, HLA-A68 la caucazienii nord-americani, HLA-DRB10301 la afro-americani, alături de haplotipurile DQA105-DQB102 la populația britanică se corelează unui risc mult mai mare de a dezvolta dermatomiozită. O asociere particulară este aceea dintre un haplotip mai specific, anume DRB103-DQA105-DQB1*02, și dezvoltarea bolii pulmonare interstițiale, probabil cea mai severă complicație a pacientului cu dermatomiozită.

Factorii imunologici

Din punct de vedere imunologic, autoanticorpi specifici – anti-Mi-2, anti-TIF1-γ, anti-MDA5, anti-NPX2, anti-SAE, pot fi identificați la pacienții cu dermatomiozită, fiind utili atât pentru a stabili diagnosticul, cât și pentru stratificarea prognostică. Totuși, rolul lor patogenic direct nu este pe deplin elucidat.

Factorii de mediu

În contextul factorilor de mediu care cresc riscul de dermatomiozită, se pot menționa în special:

• infecțiile virale: Coxsackie B, enterovirus, parvovirus (implicați în mecanismele de grefare autoimună, cum ar fi alterarea proteinelor celulare, mimetismul molecular sau demascarea epitopilor anterior ascunși);
• anumite medicamente: hidroxiuree, ciclofosfamidă, penicilină, sulfonamide, AINS, statine;
• expunerea la radiații ultraviolete (ceea ce ar explica, într-un fel, distribuția epidemiologică a bolii).

Dermatomiozita afectează frecvent persoanele cu vârstă cuprinsă între 40-50 de ani. Un studiu realizat în Quebec indică o prevalență mai mare a cazurilor de dermatomiozită în zonele urbane.

Dermatomiozita – simptome și manifestări

Pacientul cu dermatomiozită prezintă un tablou clinic complex și multisistemic.

Manifestări musculare

Afectarea musculară reprezintă manifestarea cardinală în dermatomiozită, descriind slăbiciune musculară proximală, simetrică, instalată subacut și progresiv. Pacienții descriu mai multe deficiențe – urcatul scărilor, ridicarea de pe scaun, pieptănatul, ridicarea obiectelor, precum și ridicarea capului de pe pernă.

În cazurile severe de dermatomiozită, pot fi prezente disfagia și disfonia, sugerându-se astfel afectarea extinsă. Examinarea pacientului relevă o forță musculară redusă mai ales a mușchilor proximali, cum ar fi deltoizii, flexorii șoldului și flexorii gâtului. De obicei, forța musculaturii distale este păstrată. Deprimarea reflexelor tendinoase profunde și atrofia musculară se observă în boala severă, de lungă durată.

Manifestări cutanate

Manifestările cutanate sunt definitorii pentru dermatomiozită și pot preceda sau însoți afectarea musculară. Printre simptomele patognomice se numără:

• papulele Gottron: prezența unor papule eritematoase sau violacee suprapuse, cu localizare specifică la nivelul articulațiile metacarpofalangiene dorsale și interfalangiene (cu sau fără descuamare sau ulcerație);
• erupția heliotropă: caracteristică dermatomiozitei, se prezintă cu o erupție eritematoasă sau violacee care afectează pleoapele superioare, cu sau fără edem periorbital (constatarea este posibil să nu fie evidentă la pacienții cu pielea mai închisă la culoare).

Alte leziuni cutanate pe care pacientul cu dermatomiozită le poate prezenta sunt poikilodermia și eritemul în „V” anterior, semnul „șalului” posterior, semnul „holsterului” la nivelul coapselor laterale, telangiectaziile periunguale și calcinoza cutanată, mai ales în dermatomiozita juvenilă. Implicarea scalpului duce la poikilodermie difuză, cu descuamare și prurit.

Manifestări articulare

Dermatomiozita poate duce la poliartrită non-erozivă, de tip reumatoid, sau artralgie la nivelul articulațiilor mici ale mâinilor. Pacienții se pot prezenta cu dureri sau umflături articulare, însă evoluția este mai ușoară decât în boala izolată.

Manifestări pulmonare

Pacientul cu dermatomiozită se poate prezenta cu boală interstițială pulmonară, adesea severă, rapid progresivă, asociată frecvent cu autoanticorpii anti-MDA5. Auscultația toracelui deseori relevă raluri crepitante bazale uscate, bilaterale. Din cauza slăbiciunii mușchilor respiratori, se poate observa o mișcare toracică redusă a pacientului cu dermatomiozită.

Manifestări esofagiene

Afectarea esofagiană include disfagie, reflux gastroesofagian, consecință a slăbirii musculaturii striate a orofaringelui și esofagului superior. Pacienții acuză, de obicei, dificultăți în înghițirea alimentelor solide și lichide.

Alte constatări

Alte constatări la pacientul cu dermatomiozită pot fi sindromul Raynaud, ulcerații cu localizare gastrointestinală, afectarea cardiacă (tulburări de conducere, miocardită). Pot prezenta, în egală măsură, simptome sistemice precum febra, starea generală alterată și pierderea în greutate, care ar trebui să ridice suspiciunea unei malignități oculte.

Factorii care prezic malignitatea sunt sexul masculin, vârsta înaintată la debutul simptomelor, prezența disfagiei și absența bolii pulmonare interstițiale. În aproximativ un sfert din cazuri, se observă asocierea cu diferite tipuri de neoplazii, în special adenocarcinoame ovariene, mamare, pulmonare și digestive.

Abordări clinice și terapeutice în dermatomiozită

Stabilirea diagnosticului necesită corelarea manifestărilor clinice cu markeri serologici și studii imagistice, iar în ultimă instanță poate ridica necesitatea biopsiei musculare. RMN-ul muscular va evidenția zone de edem inflamator și ghidează localizarea optimă pentru biopsie. Pe de altă parte, electromiografia evidențiază un model miopatic tipic, cu potențiale de scurtă durată, dar și de amplitudine redusă. Biopsia musculară confirmă diagnosticul prin certificarea infiltratului inflamator perivascular, atrofierea periferică a fasciculelor și necroza musculară.

Terapia de bază în dermatomiozită o reprezintă imunosupresia. Tratamentul inițial îl reprezintă glucocorticoizii în doze mari (prednison 1 miligram per kilogram corp/zi). Răspunsul la terapie se monitorizează prin creșterea forței musculare și scăderea enzimelor musculare serice (CK șialdolază, LDH). Pentru reducerea efectelor secundare, se pot asocia așa-zise imunosupresoare steroid-sparing.

În dermatomiozita refractară se utilizează imunoglobuline intravenos (IVIG), terapii biologice anti-CD20 și anti-interferon. Terapia de întreținere necesită stabilirea unui echilibru între gestionarea eficientă a bolii și riscul de imunosupresie a pacientului. În contextul afectării cutanate, pacientul are nevoie de fotoprotecție riguroasă și, uneori, de agenți antimalarici, cu monitorizare oftalmologică atentă. În cazurile cu calcinoză cutanată se investighează terapii experimentale precum inhibitorii de TNF-α sau bisfosfonații, dar se poate trata și cu blocante ale canalelor de calciu sau pe cale chirurgicală.

Abordarea terapeutică a pacientului necesită stabilirea unei strategii multidisciplinare, formată dintr-o echipă de medici reumatologi, neurologi, dermatologici, pneumologi și oncologi. Sunt obligatorii monitorizarea periodică a funcției pulmonare, a afectării cardiace, precum și statutul oncologic al pacientului.

Prognosticul în dermatomiozită depinde de forma clinică, de severitatea afectării pulmonare și de prezența sau absența neoplaziei. Bineînțeles, modul în care pacientul răspunde la tratament este definitoriu. Cu tratament adecvat, supraviețuirea la 5 ani depășește 80%, dar rămâne mai redusă la pacienții cu afectare interstițială rapid progresivă sau dermatomiozită paraneoplazică.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Marvi U, Chung L, Fiorentino DF. Clinical presentation and evaluation of dermatomyositis. Indian J Dermatol. 2012 Sep;57(5):375-81. doi: 10.4103/0019-5154.100486. PMID: 23112358; PMCID: PMC3482801. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3482801/;
2. Gara S, Jamil RT, Muse ME, et al. Juvenile Dermatomyositis. [Updated 2023 Jan 16]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534236/;
3. Qudsiya Z, Waseem M. Dermatomyositis. [Updated 2023 Aug 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558917/;
4. Cassard L, Seraly N, Riegert M, Patel A, Fernandez AP. Dermatomyositis: Practical Guidance and Unmet Needs. Immunotargets Ther. 2024 Mar 6;13:151-172. doi: 10.2147/ITT.S381472. PMID: 38464459; PMCID: PMC10924937. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10924937/;
5. Bendewald MJ, Wetter DA, Li X, Davis MD. Incidence of dermatomyositis and clinically amyopathic dermatomyositis: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Arch Dermatol. 2010;146(1):26–30. https://doi.org/10.1001/archdermatol.2009.328. Link: https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/420951;
6. Madeline E. DeWane, Reid Waldman, Jun Lu. Dermatomyositis: Clinical features and pathogenesis. Link: https://www.jaad.org/article/S0190-9622(19)32309-6/abstract.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată