Dezlipirea de placentă: complicații materne și fetale, abordare clinică și prognostic

Dezlipirea prematură a placentei normo-inserate (abruptio placentae) reprezintă una dintre cele mai grave complicații obstetricale cu potențial letal atât pentru făt, cât și pentru mamă. Această afecțiune presupune separarea parțială sau completă a placentei de peretele uterin – dar înainte de expulzia fătului –, de obicei în cel de-al treilea trimestru de sarcină. Bineînțeles, are impact semnificativ asupra asigurării oxigenării și nutriției fetale, dar și asupra hemodinamicii materne. Dezlipirea de placentă are o incidență care variază între 0,4-1% din toate sarcinile, fiind, totuși, una dintre cauzele principale de hemoragie antepartum severă și naștere prematură, deces fetal.

Dezlipirea de placentă – considerente fiziopatologice

Fiziopatologia dezlipirii de placentă implică hemoragia în spațiul decidual bazal, care are drept urmare formarea unui hematom retroplacentar. Acesta, prin expansiune progresivă, conduce la separarea membranei corionice de peretele uterin, compromițând, astfel, ancorajul vilozităților corionice și interferând cu transferul de oxigen și nutrienți între mamă și făt. Un element foarte relevant, considerat patognomic, este necroza deciduală hemoragică, cu infiltrate eritrocitare și degenerare fibrinoidă, însoțite de distrugere vasculară locală. În cazurile severe, pot apărea, de asemenea, și coagulopatia de consum secundară (sindromul CID) și hematomul Couvelaire.

Dezlipirea de placentă este o afecțiune relativ rară, însă necesită tratament de urgență. Cele mai multe dintre cazuri apar, de obicei, înainte de-a 37-a săptămână de gestație. Etiologia specifică a cazurilor este necunoscută, dar există mai mulți factori de risc asociați apariției acestora:

• factori ce țin de istoricul medical al femeii însărcinate: fumatul, abuzul de cocaină în timpul sarcinii, vârsta peste 35 de ani, hipertensiunea arterială și istoricul pozitiv pentru dezlipirea de placentă într-o sarcină anterioară;
• afecțiuni specifice sarcinii: gestația multiplă, polihidroamniosul, preeclampsia și cordonul ombilical scurt, decompresia uterină bruscă;
• traumatismele abdominale: accidente rutiere, căzături, traumatisme contondente la nivelul abdomenului.

Dezlipirea de placentă apare atunci când structurile vasculare care susțin placenta sunt lezate, compromise. Spre exemplu, leziunile vasculare ale arterelor spiralate – de obicei în context de hipertensiune arterială – pot duce la dezlipirea de placentă. Uterul este un mușchi relativ elastic, în timp ce placenta este mai puțin elastică decât uterul. Drept urmare, atunci când țesutul uterin se întinde brusc, placenta rămâne stabilă, fixă, și structura vasculară ce leagă peretele uterin de placentă se desprinde.

Dezlipirea de placentă – simptome și manifestări clinice

Dezlipirea de placentă este una dintre principalele cauze ale sângerărilor vaginale anormale, în timpul celei de-a doua jumătăți a sarcinii. Simptomatologia este bruscă și de cele mai multe ori severă, necesitând evaluare și intervenție imediată. Examinarea fizică include palparea uterului, care devine hipertonic, sensibil la palpare. Uneori, dezlipirea de placentă se prezintă cu un așa-zis „uter de lemn”, foarte rigid, mai ales în cazurile severe, fără contracții. Se pot observa, însă, și alterări ale ritmului cardiac fetal, detectabile prin cardiotocografie – decelerații întârziate sau bradicardie, pierderea variabilității.

Dezlipirea de placentă se prezintă și cu durere abdominală intensă și continuă. De obicei, nu se corelează cu contracțiile uterine, fiind descrisă de către pacientă drept o senzație de „tensiune” sau „rigiditate”. Pot apărea semne de coagulopatie, cu prelungirea timpului de protrombină, cu scăderea fibrinogenului și creșterea D-dimerilor. Semnele de șoc hipovolemic matern – cum ar fi hipotensiunea, tahicardia, paloarea, oliguria – sunt prezente în dezlipirile extinse. Este foarte important de reținut că, deși sângerarea vaginală este cel mai comun simptom, absența acesteia nu ar trebui să excludă, sub nicio formă, dezlipirea de placentă drept posibil diagnostic.

Dezlipirea de placentă – protocol de abordare clinică

Dezlipirea de placentă reprezintă o urgență medicală, iar abordarea clinică implică o succesiune rapidă și coordonată de acțiuni care includ: (1) evaluarea stării materno-fetale, (2) stabilizarea hemodinamică, (3) confirmarea diagnosticului, (4) decizia privind momentul și modul nașterii. Evaluarea clinică inițială în dezlipirea de placentă presupune măsurarea tensiunii arteriale, dar și a pulsului și saturației de oxigen. Se au în vedere volumul și aspectul sângerării vaginale, iar examenul obstetrical presupune evaluarea consistenței uterine. În tot acest timp, se asigură și o monitorizare fetală continuă, deoarece dezlipirea de placentă poate avea complicații severe.

Examinarea ecografică în dezlipirea de placentă evidențiază hematom retroplacentar (care este hipoecogen) sau semne indirecte (dezlipirea de placentă parțială, hemoragie sub corion). Pe de altă parte, dezlipirea de placentă ridică și necesitatea unor investigații paraclinice, mai ales într-un context chirurgical și operator, cum ar fi următoarele:

• hemoleucograma completă;
• timpii de coagulare (PT, aPTT), fibrinogen, D-dimeri;
• teste de funcție hepatică și renală;
• grupa sangvină și factorul Rh (pentru eventuale transfuzii de sânge).

Managementul obstetrical trebuie individualizat. În dezlipirea de placentă care ridică riscuri de complicații sau ce prezintă cu semne de suferință fetală, se impune nașterea imediată, efectuată prin cezariană de urgență, indiferent de vârsta gestațională. În formele ușoare, la o sarcină care este viabilă și stabilă, se poate recomanda monitorizarea atentă. Dacă fătul a decedat, dar mama este stabilă, este preferabilă expulzarea vaginală a fătului neviabil. Managementul de susținere presupune reechilibratea volemică cu cristaloide și/sau coloizi, transfuzii de sânge și de produse derivate (după caz), corectarea coagulopatiilor (fibronogen, plasmă proaspătă, trombocite).

Dezlipirea de placentă – complicații și prognostic

Dezlipirea de placentă poate avea un prognostic foarte nefavorabil. Variabila care cântărește de obicei cel mai mult în stabilirea acestuia este momentul în care pacienta se prezintă la spital. În cazul în care sângerarea continuă, fără a fi gestionată, atât viața mamei, cât și cea a fătului, sunt puse în pericol. Separarea parțială a placentei este asociată cu un risc mai redus de mortalitate, în comparație cu separarea completă. Cu toate acestea, în ambele cazuri poate apărea decesul fătului dacă nu se intervine prin cezariană de urgență. Dezlipirea de placentă este responsabilă de până la 5-8% dintre cazurile de deces matern, în prezent.

De asemenea, prognosticul matern este favorabil în cazul intervenției rapide și corecte. Totuși, morbiditatea severă este frecventă în cazurile în care dezlipirea de placentă este completă, mai ales dacă este complicată de coagulopatia de consum sau necesită histerectomie. De asemenea, recidiva într-o sarcină ulterioară este estimată la 10-17%, mai ales dacă nu au fost identificate cauzele care au dus dezlipirea de placentă anterioară sau dacă acestea sunt ireversibile. În foarte mare măsură, prognosticul fetal depinde de gradul de separare placentare, de vârsta gestațională și promptitudinea intervenției și de statusul hemodinamic fetal în momentul deciziei operatorii,

Complicații materne

Dezlipirea de placentă poate duce la complicații atât pentru mamă, cât și pentru făt. În rândul femeilor însărcinate, dezlipirea de placentă, ca urmare a hemoragiei masive, poate duce la stări de hipoperfuzie sistemică, cu afectarea funcției renale (leziuni renale acute), hepatice și cardiace. Aceasta este una dintre cele mai frecvente cauze – evitabile – de mortalitate maternă. Pe de altă parte, în 10-20% dintre cazurile severe apare coagulopatia intravasculară diseminată (CID). În urma degranulării masive a tromboplastinei placentare în circulația maternă se declanșează „un consum” rapid al factorilor de coagulare, cu risc de sângerări spontane severe.

Dezlipirea de placentă poate duce și la apariția hematomului Couvelaire: extinderea hemoragiei în miometru și seroasa uterină, cu potențial de afectare a contractilității uterine și risc de atonie uterină postpartum, ce poate impune histerectomie. În contextul hipoperfuziei prelungite – care este, însă, mult mai rară – se poate ajunge la necroză corticală renală. De asemenea, ca urmare a sângerărilor masive și intervențiilor chirurgicale asociate, crește riscul ca femeia însărcinată să se confrunte, ulterior, cu infecții postpartum. Endometrita, spre exemplu, este mai frecventă la femeile care s-au confruntat cu abruptio placentae. În cazuri foarte severe, se ajunge la deces.

Complicații fetale

Dezlipirea de placentă are, bineînțeles, potențiale implicații negative și asupra fătului. Hipoxia fetală acută – ca urmare a compromiterii fluxului placentar – se prezintă cu acidemie și un risc crescut de encefalopatie hipoxic-ischemică neonatală. În contextul deciziei de a extrage cât mai rapid fătul, înainte de termen, vorbim despre nașterea prematură, care la rândul ei are implicații negative asupra dezvoltării fizice și cognitive a fătului. Moartea fetală intrauterină este cel mai mare risc asociat cu dezlipirea de placentă – mai ales când simptomele sunt insidioase și tardiv recunoscute. Decesul fetal poate surveni în decurs de minute sau ore de la dezlipirea completă.

Bibliografie:

1. Schmidt P, Skelly CL, Raines DA. Placental Abruption. [Updated 2022 Dec 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482335/;
2. Bączkowska M, Kosińska-Kaczyńska K, Zgliczyńska M, Brawura-Biskupski-Samaha R, Rebizant B, Ciebiera M. Epidemiology, Risk Factors, and Perinatal Outcomes of Placental Abruption-Detailed Annual Data and Clinical Perspectives from Polish Tertiary Center. Int J Environ Res Public Health. 2022 Apr 23;19(9):5148. doi: 10.3390/ijerph19095148. PMID: 35564543; PMCID: PMC9101673. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9101673/;
3. Brandt JS, Ananth CV. Placental abruption at near-term and term gestations: pathophysiology, epidemiology, diagnosis, and management. Am J Obstet Gynecol. 2023 May;228(5S):S1313-S1329. doi: 10.1016/j.ajog.2022.06.059. Epub 2023 Mar 23. PMID: 37164498; PMCID: PMC10176440. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10176440/;
4. Justin S. Brandt, MD, Cande V. Ananth, PhD. Placental abruption at near-term and term gestations: pathophysiology, epidemiology, diagnosis, and management. Link: https://www.ajog.org/article/S0002-9378(22)00535-X/fulltext;
5. Schneider, Emily MD, Kinzler, Wendy L. MD. Placental Abruption: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Clinical Obstetrics and Gynecology 68(1):p 98-104, March 2025. | DOI: 10.1097/GRF.0000000000000903. Link: https://journals.lww.com/clinicalobgyn/abstract/2025/03000/placental_abruption__pathophysiology,_diagnosis,.17.aspx

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată