Diabetul tip 2 la vârstnici: particularități clinice, comorbidități și abordare terapeutică

Diabetul zaharat de tip 2 este una dintre bolile cronice cu incidența cea mai mare atât în rândul populației vârstnice. Prevalența este, de altfel, în continuă creștere, mai ales într-un context al îmbătrânirii demografice globale. De asemenea, conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și Federației Internaționale de Diabet (IDF), aproximativ 1/3 din persoanele cu vârsta de peste 65 de ani sunt diagnosticate, majoritar, cu diabet tip 2. Prevalența ridicată se justifică în contextul acumulării factorilor de risc metabolici de-a lungul vieții, dar și ca urmare a modificărilor fiziologice asociate înaintării în vârstă și, în mod specific, statutului geriatric.

Deși diabetul de tip 2 la vârstnici poate părea, în aparență, o extensie firească a patologiei care se întâlnește la adultul de vârstă medie, realitatea clinică demonstrează o serie de particularități care impun o abordare ușor distinctă, mai complexă, integrată și personalizată. La vârstnicii cu diabet tip 2, abordarea trebuie să țină cont nu doar de controlul optim al hiperglicemiei, ci și de polimorbiditatea frecvent asociată, fragilitatea biologică și riscul crescut de efecte adverse care pot fi induse de tratamentele hipoglicemiante. În acest context, relația dintre medicul specialist în diabet (diabetolog) și pacient presupune o colaborare permanentă și bine fundamentată.

Diabet tip 2 la vârstnici – considerente fiziopatologice

Fenomenul de îmbătrânire este însoțit de o serie de modificări fiziologice la nivelul proceselor metabolismului glucidic, care contribuie la apariția sau agravarea rezistenței la insulină, precum și a disfuncției celulelor β-pancreatice care secretă insulina. Toate acestea, de altfel, stau la baza apariției cazurilor de diabet tip 2. Printre modificările cele mai relevante se numără și scăderea masei musculare scheletice (sarcopenie), cu reducerea consumului periferic de glucoză, însoțită de creșterea proporției de țesut adipos visceral care secretă citokine proinflamatorii (IL-6, TNF- α), favorizând inflamația cronică de grad redus și, progresiv, instalarea rezistenței la insulină.

De asemenea, acestora li se asociază și disfuncția mitocondrială cu afectarea funcției de oxidare a acizilor grași și potențarea stresului oxidativ. În plus, secreția de insulină tinde să scadă odată cu înaintarea în vârstă, atât prin reducerea masei funcționale a celulelor β-pancreatice, cât și ca urmare a alterării semnalizării incretinice. La toate acestea se adaugă și dereglările specifice la nivelul axei hipotalamo-hipofizo-suprarenaliene și creșterea nivelului de cortizol circulant care tinde să contribuie, suplimentar, la dezechilibrul metabolic asociat. Prin urmare, riscul de diabet tip 2 este mai mare la persoanele în vârstă, spre deosebire de adulții tineri sau de vârstă medie.

Diabet tip 2 la vârstnici – particularități clinice

Tabloul clinic al pacientului vârstnic cu diabet tip 2 poate fi atipic sau nespecific, ceea ce tinde deseori să conducă la un diagnostic întârziat. Simptomele clasice – poliurie, polidipsie, scădere ponderală, fatigabilitate – pot fi chiar absente sau minimum exprimate, fiind uzual atribuite de pacient și de familia acestuia „procesului natural de îmbătrânire”. În schimb, vârstnicii cu acest diagnostic se pot prezenta cu complicații deja existente, cum ar fi afectarea vizuală (așa-zisa retinopatie diabetică), neuropatie periferică cu tulburări de mers și risc crescut de căzături. Mai ales la vârstnicii cu diabet tip 2, incidența infecțiilor urinare recurente este mult mai mare.

Un aspect important în practica clinică este faptul că simptomatologia hipoglicemică – asociată administrării inadecvate de insulină sau tratamentului medicamentos hipoglicemiant – tinde să fie mult mai blândă, „mascată”, pacientul vârstnic putând prezenta doar vertijuri, confuzie, care pot fi sau nu însoțite de tulburări de echilibru sau alterarea stării generale. De asemenea, în caz de hiperglicemie cronică, se observă adesea asocierea cu sindromul de fatigabilitate, sarcopenia accelerată și afectarea funcțională globală. La vârstnicii cu diabet tip 2, se observă o prevalență mai mare a sindromului depresiv și a altor tulburări cognitive, inclusiv a celor anxioase.

Diabet tip 2 la vârstnici – comorbidități asociate

Diabetul zaharat de tip 2 rareori apare izolat la vârstnici, fiind însoțit aproape invariabil de mai multe afecțiuni cronice. Cele mai frecvent asociate sunt hipertensiunea arterială, dislipidemia, boala cardiovasculară aterosclerotică (infarct miocardic, angină stabilă sau instabilă, precum și insuficiență cardiacă), boala renală cronică, arteriopatia periferică și tulburările neurocognitive. Această polimorbiditate nu face decât să creeze un teren și mai fragil pentru pacient – un teren în care balanța beneficiu/risc a oricărei intervenții terapeutice trebuie atent evaluată. În special în caz de diabet tip 2, măsurile terapeutice, în vederea gestionării eficiente, sunt multilaterale.

Boala renală cronică este deosebit de frecventă, fiind prezentă la peste 40% dintre vârstnicii cu diabet tip 2 și are implicații semnificative asupra alegerii tratamentului. În acest sens, este vorba îndeosebi de agenții hipoglicemianți care sunt excretați pe cale renală. De asemenea, afectarea microvasculară și macrovasculară are tendința de a fi mai extinsă și mult mai rapid progresivă la vârstnici, ceea ce crește riscul de evenimente cardiovasculare majore, necesitatea de amputare (în contextul piciorului diabetic) și afectarea funcțională ireversibilă a pacienților cu diabet tip 2. Alt aspect extrem de important este asocierea dintre diabet tip 2 și tulburările cognitive.

Tulburările neurocognitive frecvente la vârstnicii cu diabet tip 2 sunt Alzheimerul și demențele vasculare. În aceste afecțiuni, modificările patologice asociate diabetului, cum ar fi spre exemplu inflamația sistemică, stresul oxidativ susținut și hiperglicemia cronică, accelerează în mod evident procesul de deteriorare sinaptică și de neurodegenerare. În plus, declinul cognitiv nu face decât să complice și mai mult aderența la tratament a pacientului și capacitatea sa de a „autogestiona” boala. Prin urmare, necesită intervenții de susținere sau supraveghere continuă, din partea familiei sau din partea unui îngrijitor specializat care să îi asigure toate cele necesare.

Diabet tip 2 la vârstnici – protocol de abordare terapeutică

Abordarea terapeutică a pacientului cu diabet tip 2 necesită individualizare și, bineînțeles, este multidimensională. Aceasta se bazează pe evaluarea cuprinzătoare a stării funcționale, riscului de hipoglicemie asociată tratamentului, a comorbidităților și complicațiilor, dar se are în vedere și posibila complianță a pacientului la tratamentul indicat pentru diabet tip 2. Ghidurile actuale, inclusiv cele ale Asociației Americane de Diabet (ADA) și Asociației Europene pentru Studiul Diabetului (EASD) recomandă stabilirea unor obiective terapeutice individualizate pacientului cu diabet tip 2.

Spre exemplu, pentru vârstnicii robuști, care au o speranță de viață semnificativă, se poate urmări un control glicemic apropiat de cel al adulților, cu HbA1c < 7,5. În schimb, la vârstnicii fragili sau cu multiple comorbidități diagnosticați cu diabet tip 2, se recomandă obiective mai permisive și mai ușor de atins, cum ar fi HbA1c < 8-8,5, deoarece acestea sunt considerate adecvate atât pentru a reduce riscul hipoglicemic, cât și impactul avut de tratament asupra calității vieții pacientului cu diabet tip 2. Din punct de vedere farmacologic, medicul va stabili cea mai bună variantă de tratament pentru pacient.

La vârstnicii cu diabet tip 2, insulina, în formele bazale, este rezervată doar cazurilor cu control glicemic precar sau contraindicații la antidiabetice orale, fiind preferabilă utilizarea regimurilor simplificate pentru a reduce erorile și riscul de hipoglicemie. Pe lângă tratamentul farmacologic al pacientului cu diabet tip 2, se recomandă și modificări ale stilului de viață – acestea sunt pur și simplu vitale, chiar și la vârste înaintate. Activitatea fizică adaptată (mers zilnic, exerciții de rezistență, echilibru, alergare ușoară), o dietă echilibrată cu aport proteic adecvat, aport caloric personalizat, evitarea izolării sociale – sunt componente integrate ale tratamentului eficient.

Diabet tip 2 la vârstnici – prognostic, complicații și riscuri asociate

Prognosticul vârstnicilor cu diabet tip 2 este variabil și influențat major de prezența diferitelor complicații cronice, de statusul funcțional și cognitiv general, de comorbiditățile asociate și de complianța la tratament. Mortalitatea cardiovasculară este principala cauză de deces prematur la vârstnicii cu diabet tip 2, însă trebuie subliniat că afectarea funcțională – fiind observată, în mod progresiv, și o pierdere a independenței – reprezintă adesea consecințe relevante când vine vorba de calitatea vieții pacientului vârstnic cu diabet tip 2. Complicațiile microvasculare – de exemplu retinopatia, neuropatia și nefropatia – tind să fie mai severe și mai rapid progresive.

Bibliografie:

1. Milanesi A, Weinreb JE. Diabetes in the Elderly. [Updated 2020 Sep 25]. In: Feingold KR, Ahmed SF, Anawalt B, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279147/;
2. Yakaryılmaz FD, Öztürk ZA. Treatment of type 2 diabetes mellitus in the elderly. World J Diabetes. 2017 Jun 15;8(6):278-285. doi: 10.4239/wjd.v8.i6.278. PMID: 28694928; PMCID: PMC5483426. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5483426/;
3. Kim KS, Kim SK, Sung KM, Cho YW, Park SW. Management of type 2 diabetes mellitus in older adults. Diabetes Metab J. 2012 Oct;36(5):336-44. doi: 10.4093/dmj.2012.36.5.336. Epub 2012 Oct 18. PMID: 23130317; PMCID: PMC3486979. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3486979/;
4. Bradley D, Hsueh W. Type 2 Diabetes in the Elderly: Challenges in a Unique Patient Population. J Geriatr Med Gerontol. 2016;2(2):14. doi: 10.23937/2469-5858/1510014. Epub 2016 Sep 8. PMID: 31692858; PMCID: PMC6831098. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6831098/;
5. Gadó, K., Tabák, G. Á., Vingender, I., Domján, G., & Dörnyei, G. (2024). Treatment of type 2 diabetes mellitus in the elderly – Special considerations. Physiology International, 111(2), 143-164. https://doi.org/10.1556/2060.2024.00317 . Link: https://akjournals.com/view/journals/2060/111/2/article-p143.xml.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată