Entorse: clasificare, tratament și recomandări de recuperare

Fie că sunteți medic de familie, urgentist sau ortpoed, asistent medical sau farmacist, specialist în medicină sportivă sau kinetoterapeut, entorsele fac parte din provocările medicale curente. Motivul e unul simplu, am putea spune: entorsa reprezintă una dintre cele mai comune leziuni musculo-scheletale întâlnite în practica medicală, indiferent de specialitate. Prevalența ridicată a entorselor este dată atât de activitățile sportive, cât și de incidentele domestice sau profesionale, ceea ce face ca evaluarea corectă a unei entorse sau a entorselor recurente, clasificarea și stabilirea tratamentului adecvat să fie esențiale pentru prevenirea complicațiilor.

Ce sunt entorsele?

Entorsa este o leziune traumatică a unui ligamente ce apare în urma unei mișcări bruste de forțare peste limitele fiziologice ale unei articulații. Entorsa implică întinderea sau ruperea parțială sau totală a ligamentelor. Entorsele pot varia de la forme ușoare, cu durere minimă, până la forme severe care necesită abordare chirurgicală.

Entorse – epidemiologie și mecanism de producere

Entorsele reprezintă o parte semnificativă a activității medicilor ortopezi și a medicilor de medicină sportivă, fiind frecvent la gleznă, genunchi și articulația radiocarpiană.

O entorsă apare de obicei prin mecanism precum inversia sau eversia excesivă. Rotație bruscă sau pivotare pe suprafețe instabile.

Factorii predispozanți pentru entorse include:

• hiperlaxitate ligamentară;
• încălțăminte inadecvată;
• suprafețe alunecoase;
• oboseală musculară;
• lispa încălzirii înainte de activitățile fizice intense.

În sporturi precum fotbal, baschet, handbal sau alergare montană, entorsele au prevalență crescută, iar o entorsă recurentă crește riscul de intsabilitate articulară cronică.

Clasificarea entorselor – criterii clinice și imagistice

Clasificarea entorselor este esențială pentru stabilirea conduitei terapeutice și planificarea recuperării. În funcție de severitate, entorsele sunt împărțite ăn trei grade:

Gradul I – entorsa ușoară

• Întindere minimă a ligamentelor, fără ruptură.
• Mobilitate păstrată sau foarte ușor limitată.
• Edem discret.
• Durere tolerabilă, moderată.
• Stabilitate articulară conservată.

Gradul II – entorsa moderată

• Rupturi parțiale ale unuia sau mai multor ligamente.
• Edem semnificativ, echimoză.
• Durere accentuată la sprijin pe membrul afectat.
• Laxitate ligamentară moderată.
• Limitarea substanțială a mobilității.

Gradul III – entorsa severă

• Ruptură completă de ligament.
• Instabilitate articulară evidentă.
• Imposibilitatea sprijinului.
• Durere intensă și edem important.
• Necesită frecvent intervenție chirurgicală sau imobilizare prelungită.

Managementul actual al entorsei

Tratamentul inițial al unei entorse este esențial pentru prevenirea complicațiilor și pentru limitarea inflamației.

Protocolul PEACE & LOVE (abordare modernă)

Adaptat din ghidurile recente de medicină sportivă (începând cu 2020), înlocuiește clasicul RICE.

PEACE – primele 48-72 de ore:

• P- Protect: limitarea încărcării și evitarea activităților dureroase;
• E- Elevate: menținerea membrului ridicat pentru reducerea edemului;
• A- Avoid anti-inflammatory drugs: antiinflamatoarele pot întârzia vindecarea tisulară în primele zile și prin urmare se folosesc selectiv. Paracetamolul nu interferează cu procesele inflamatorii de regenerare și este recomandat pentru controlul durerii înainte de orice AINS;
• C- Compress: bandaj compresiv elastic;
• E- Educate: informarea pacientului privind evoluția naturală a entorsei.

LOVE (etapa subacută și recuperarea)

• L- Load: reluarea progresivă a sprijinului;
• O- Optimism: încurajarea pacientului în procesul de recuperare;
• V- Vascularisation: exerciții ușoare pentru stimularea circulației;
• E- Exercise: programe de recuperare orientate spre stabilitate și propriocepție (mecanism neurofiziologic care informează creierul despre poziția corpului).

Acest protocol are rolul de a scurta durata recuperării și reducerea riscului de entorse recurente.

O entorsă severă necesită reevaluare clinică la 48 de ore, deoarece edemul ppoate masca semne de instabilitate.

Tratamentul conservator al entorselor

Majoritatea entorselo, indiferent de localizare, vor fi abordate conservator.

Imobilizarea

• Entorsele de grad I necesită imobilizare scurtă de 1- 3 zile cu bandaj elastic.
• Entorsele de grad II pot necesita 10-14 zile de orteză semirigidă.
• Entorsele de grad III au nevoie uneori de imobilizare cu ghips/ orteză rigidă pentru 3-6 săptămâni, înainte de evaluarea necesității abordării chirurgicale.

Medicația

• Analgezice: paracetamol, opioide ușoare după caz;
• Antiinflamatoare utilizate cu pridență;
• Crioterapie în primele 48 de ore, aplicată intermitent.

Fizioterapia

Fizioterapia are rolul central în tratarea entorselor:

• Drenaj limfatic;
• Electroterapie: TENS, curenți interferențiali;
• Laserterapie pentru accelerarea regenerării tisulare.

Kinetoterapia

Kinetoterapia este recomandată după scăderea durerii:

• Exerciții active ale articulației;
• Programe de propriocepție și reeducare neuromusculară;
• Antrenament progresiv pentru forță musculară.

Entorsele aparent minore dacă nu sunt supuse unei recuperări adecvate pot evolua spre instabilitate cronică, cresc riscul de condromalacie, artroză sau entorse recurente.

Tratamentul chirurgical al entorselor

Abordarea chirurgicală a entorselor se face doar în cazurile severe sau care prezintă complicații.

Criteriile pentru tratamentul chirurgical sunt:

• ruptură completă de ligament, confirmată imagistic și instabilitate majoră;
• entorsele recidivante la sportivii de performanță;
• entorsa cu fracturi asociate- avulsii osoase;
• instabilitate care se menține după 8-12 săptămâni de tratament conservator corect.

Procedurile chirurgicale include sutură ligamentară, reconstrucție ligamentară sau tehnici artroscopice în cazul entorselor de genunchi sau gleznă.

Recuperarea funcțională după entorsă

Pentru reîntoarcerea la activitățile sportive sau reluarea activităților zilnice, după o entorsă, este esențială recuperarea.

Obiectivele principale ale recuperării sunt:

• reducerea durerii și inflamației;
• redobândirea mobilității articulare;
• recuperarea forței și rezistenței;
• restabilirea controlului neuromuscular;
• prevenirea recidivelor.

Etapele recuperării

1. Faza acută – 0-3 zile: controlul edemului, protecție, mobilizare ușoară;
2. Faza subacută – 3-14 zile: exerciții de mișcare activă, exerciții fărăr sprijin complet, bicicletă staționară;
3. Faza avansată – 2-6 săptămâni: exerciții de echilibru, propriocepție, tonifierea musculaturii stabilizatoare.
4. Faza de reintegrare funcțională- 6- 12 săptămâni: alergare ușoară. Sărituri controlate, schimbări de direcție, antrenament specific sportului practicat.

O entorsă netratată corect poate prelungi recuperarea la mai mult de 6 luni. Pentru sportivi testele funcționale (Y Balance Test, hop tests) sunt recomandate înainte de revenirea în competiții.

Complicațiile entorselor

Majoritatea entorselor au evoluție bună, dar în cazul nerespectării tratamentului pot apărea complicații precum:

• instabilitate articulară cronică;
• entorse recurente – frecvent întâlnite la glezna laterală;
• durere persistentă din cauza sinovitei sau impingement-ului;
• fracturi de avulsie;
• leziuni osteocondrale;
• astroză precoce.

În cazul unei entorse repetate este nevoie de o evaluare biomecanică completă pentru identificarea factorilor de risc.

Recomandări practice pentru cadrele medicale

Pentru o abordare eficientă a unei entorse se recomandă:

• respectarea clasificării pentru o conduită terapeutică corectă;
• utilizarea protocolului PEACE & LOVE;
• integrarea timpurie a exercițiilor controlate;
• evitarea imobilizării excesive;
• educarea pacientului privind importanța recuperării;
• reevaluarea la 48-72 de ore a entorselor severe;
• trimiterea la imagistică atunci când mecanismul de accidentare este sever.

Deși sunt considerate leziuni minore, pot duce la limitări funcționale majore dacă nu sunt gestionate corect.

Foto: Shutterstock

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby