HTA în practica medicului de familie

Hipertensiunea arterială este o afecțiune cronică în care tensiunea arterială este crescută în mod persistent. Hipertensiunea arterială nu produce simptome în general sau simptomele sunt nespecifice. Hipertensiunea arterială este un factor de risc major pentru accident vascular cerebral, boală coronariană, insuficiență cardiacă, fibrilație atrială, boală arterială periferică, afectarea acuității vizuale, boli renale cronice și demență. La nivel global, este una dintre principalele cauze de deces.

Medicii de familie au un rol extrem de important în diagnosticarea și monitorizarea hipertensiunii arteriale în rândul populației. În majoritatea țărilor cu un sistem public de asigurări de sănătate, pacienții beneficiază de servicii incluse de prevenție și monitorizare a stării de sănătate prin medicii de familie, care astfel pot diagnostica și lua în evidență cazurile de hipertensiune arterială la orice vârstă. Monitorizarea presupune, pe de o parte, examenul clinic și evaluarea constantelor măsurabile, sfaturi privind modul de viață, inițierea tratamentului și eliberarea prescripțiilor pentru medicamente în urma recomandărilor de dispensarizare de la medicul specialist, după caz. Totodată, medicul de familie este cel care ține evidența și raportează periodic în sistemul public de asigurări de sănătate cazurile nou diagnosticate sau situația pacienților din evidență. În ansamblu, rolul medicului de familie este multiplu, cu impact semnificativ asupra evoluției pacienților cu hipertensiune arterială, și care poate interpreta factorii de risc multipli implicați, prin cunoașterea mediului de viață al pacientului și prin adresabilitatea facilă, gratuită. Monitorizarea și adaptarea tratamentului se poate face prin urmărirea rezultatelor investigațiilor periodice și a evoluției sub tratament, cu adaptarea la ghidurile de practică medicală.

Hipertensiune arterială – definiție

Hipertensiunea arterială (HTA) este o afecțiune cronică în care tensiunea arterială este crescută în mod persistent. Hipertensiunea arterială nu produce simptome în general sau simptomele sunt nespecifice. Reprezintă, însă, un factor de risc major pentru accident vascular cerebral, boală coronariană, insuficiență cardiacă, fibrilație atrială, boală arterială periferică, afectarea acuității vizuale, boli renale cronice și demență. La nivel global, este una din cauzele principale de deces [5].

Clasificare și factori de risc

Hipertensiunea arterială este clasificată ca hipertensiune arterială primară (esențială) sau hipertensiune arterială secundară.

• Hipertensiunea arterială primară – reprezintă 90 – 95% din cazuri:
• cauze – stilul de viață (excesul de sare în dietă, creșterea ponderală, obezitatea, fumatul, lipsa de exercițiu fizic și consumul de alcool).
• Hipertensiunea arterială secundară – întâlnită în 5 – 10% din cazuri:
• cauze – boala cronică de rinichi, stenoza arterelor renale, afecțiunile endocrinologice, contraceptivele orale [1,7].

Epidemiologie

Potrivit Ghidului ESC 2021, în România există un risc foarte înalt de boală cardiovasculară fatală și non-fatală. Hipertensiunea arterială (HTA) afectează peste 45% din populația adultă din România, conform studiului SEPHAR III. La nivel global, hipertensiunea arterială produce 7,1 milioane de decese/an.

Tratamentul HTA în practică medicală ar trebui să fie unul personalizat, ghidurile actuale permițând modificări de doză sau substanță adaptate la statusul clinic al pacientului, comorbidități, particularități individuale care modifică clasele de risc și răspunsul terapeutic. De asemenea, în cursul bolii este indicată și abordarea multidisciplinară, astfel încât pacientul să beneficieze de tratament optim, adaptat nevoilor sale [7].

Aspecte practice ale diagnosticării hipertensiunii arteriale în cabinetul medicului de familie

Medicul de familie poate monitoriza și observa cel mai ușor starea de sănătate a pacienților săi prin prisma adresabilității facile, gratuite și la orice vârstă. Hipertensiunea arterială este de cele mai multe ori asimptomatică sau oligosimptomatică și, în acest ultim caz, simptomatologia este una vagă, ușor de trecut cu vederea sau de încadrat la alte posibile cauze. Accesibilitatea ușoară și gratuită a medicului de familie permite acestuia să observe și să documenteze modificările tensiunii arteriale a pacientului în cadrul examinării de rutină.

Prin rolul său, medicul de familie, definit ca „medic de prim contact”, reprezintă unul din principalele atuuri în lupta cu prevenția și tratamentul hipertensiunii arteriale.

Prevenția hipertensiunii arteriale

Cuprinde metode și soluții pentru reducerea sau evitarea și ameliorarea riscului cardiovascular.

Factorii de risc cardiovascular pot fi clasificați astfel:

• factori de risc nemodificabili: vârsta, ereditatea, genul masculin;
• factori de risc modificabili: fumatul, dislipidemia, obezitatea, sedentarismul, stresul, alte afecțiuni cronice (diabetul zaharat, tulburările endocrine), consumul de medicamente cu risc cardiovascular (contraceptive orale).

Rolul medicului de familie este de a identifica precoce acești factori sau de a interveni pentru evitarea unora, astfel încât să obțină reducerea riscului cardiovascular pentru pacient.

În cazul pacienților deja diagnosticați cu hipertensiune arterială, medicul de familie poate monitoriza respectarea măsurilor de reducere a factorilor de risc sau poate identifica unii factori noi și poate interveni prompt. Rolul medicinei primare este de a observa și trata pacientul în ansamblu, pe toate planurile, atât la nivelul stilului de viață, cât și cu ajutorul medicamentelor. De asemenea, caracterul cronic al bolii permite vizitele regulate la medicul de familie, pentru continuarea prescripției medicale și a recomandărilor suplimentare. Astfel, este facilitată monitorizarea efectivă a acestei afecțiuni și identificarea eventualelor complicații.

Strategia terapeutică pentru managementul hipertensiunii arteriale la medicul de familie

Clasificarea tensiunii arteriale în funcție de valori:

• tensiune arterială optimă: < 120/80 mmHg;
• tensiune arterială normală: 120 – 129/80 – 84 mmHg;
• tensiune arterială normală spre înaltă: 130 – 139/85 – 89 mmHg;
• hipertensiune arterială: ≥ 140/90 mmHg.

Tensiunea arterială țintă pentru pacienți: < 140/90 mmHg pentru persoanele sub 80 de ani și < 150/90 mmHg pentru persoanele de peste 80 de ani.

Tensiunea arterială țintă recomandată pentru toți pacienții: < 130/80 mmHg, dacă este tolerată.

Clasificarea valorilor prag pentru tensiunea arterială în funcție de momentul zilei sau unde este măsurată [7]

Evaluarea inițială a cazurilor nou depistate cuprinde:

• afectarea organelor țintă;
• stabilirea nivelului de risc;
• stabilirea obiectivelor clinice;
• inițierea măsurilor de modificare a riscului;
• evaluarea răspunsului;
• ajustarea terapiei, pentru atingerea valorilor țintă în funcție de caz.

Consultația cuprinde:

• anamneză;
• examen clinic cu evidențierea semnelor de afectare a organelor țintă, dacă acestea există, evidențierea semnelor clinice pentru comorbidități care pot induce HTA secundară, măsurarea circumferinței abdominale, examinarea piciorului pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2, măsurarea tensiunii arteriale și a pulsului;
• recomandări pentru consultații de specialitate/investigații paraclinice.

Pentru evaluarea completă se utilizează investigații de laborator și imagistice:

• hemoleucogramă completă;
• glicemie;
• profil lipidic;
• ionogramă serică;
• acid uric seric;
• creatinină serică cu estimarea ratei de filtrare glomerulară (RFGe);
• examen sumar de urină;
• EKG.

Recomandările pentru modificarea clasei de risc includ:

• sfaturi pentru modificarea stilului de viață;
• fumat;
• dietă;
• activitate fizică [3].

După stabilirea diagnosticului și a planului terapeutic, pacientul este evaluat periodic de către medicul de familie. Consultațiile de monitorizare includ:

• examen clinic;
• reevaluare paraclinică periodică în funcție de nivelul de risc și pentru evaluarea modificării factorilor de risc sau evaluarea altor comorbidități, după caz;
• recomandări ulterioare pentru reevaluare la alte specialități, în funcție de indicația clinică și paraclinică – medicină internă, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, oftalmologie, nefrologie;
• recomandări și regim igieno-dietetic.

Clasificarea pe niveluri de risc a hipertensiunii arteriale

Risc scăzut – risc SCORE calculat < 1% pentru risc de boală cardiovasculară fatală la 10 ani, normotensivi sau cu cel mult HTA de grad 1.

Risc moderat – pacienți tineri cu diabet zaharat (DZ) de tip 1 < 35 de ani sau diabet zaharat (DZ) de tip 2 < 50 de ani, cu o durată a bolii de < 10 ani, fără alți factori de risc și risc SCORE calculat ≥ 1% și < 5% pentru risc de boală cardiovasculară fatală la 10 ani, HTA de grad 2.

Risc înalt

• Persoane cu un singur factor de risc foarte crescut, cum ar fi: trigliceride > 310 mg/dL, LDL-C > 190 mg/dL sau TA ≥ 180/110 mmHg;
• Pacienți cu hipercolesterolemie familială, fără alți factori majori de risc;
• Pacienți cu diabet zaharat, fără afectare de organ țintă, cu o durată a bolii cronice ≥ 10 ani sau alt factor de risc adițional;
• Boală renală cronică (BRC) moderată (eGFR 30 – 59 mL/min./1,73 m²);
• Risc SCORE calculat 5% și < 10% pentru risc de boală cardiovasculară fatală la 10 ani.

Risc foarte înalt – persoane cu oricare din următoarele:

• boală cardiovasculară aterosclerotică documentată clinic sau imagistic – istoric de sindrom coronarian acut – IM sau angină instabilă, angină stabilă, revascularizare coronariană (PCI, CABG, alte proceduri de revascularizare arterială), accident vascular cerebral și AIT, boală arterială periferică, modificări imagistice care sunt predictori de evenimente clinice, precum plăcile de aterom semnificative la coronarografie sau CT (boală coronariană multivasculară cu două artere epicardice mari având stenoze > 50%) sau la ecografia carotidiană;
• diabet zaharat (DZ) cu afectare de organ țintă sau cel puțin 3 factori majori de risc sau diabet zaharat de tip 1 cu debut precoce și durată lungă (> 20 de ani);
• BRC severă (eGFR < 30 mL/min./1,73 m2);
• Risc SCORE calculat ≥ 10% pentru risc de BCV fatală la 10 ani;
• hipercolesterolemie familială cu boală cardiovasculară aterosclerotică sau cu oricare factor de risc major [6,7].

Estimarea riscului cardiovascular total este recomandată pentru adulții de peste 40 de ani fără simptome care să sugereze o afecțiune cardiovasculară, fără evidențe de boală cardiovasculară, diabet zaharat, boală renală cronică, hipercolesterolemie familială sau colesterol LDL > 4,9 mmol/L (> 190 mg/dL).

Conform noilor ghiduri a fost introdus un nou interval țintă pentru tensiunea arterială sistolică la persoanele care primesc terapie antihipertensivă: 120 – 129 mmHg. Se poate renunța la această țintă terapeutică doar în circumstanțe specifice sau când terapia intensivă nu este tolerată de pacient. În aceste cazuri, este dorită obținerea celei mai reduse tensiuni arteriale posibile sub tratament, pentru pacientul respectiv [1,4].

Monoterapia

Se poate iniția tratamentul hipertensiunii arteriale cu un singur medicament care, în funcție de răspunsul terapeutic, poate fi schimbat. Totuși, rata de răspuns favorabil, adică reducerea tensiunii sistolice și diastolice cu > 20, respectiv 10 mmHg la orice agent în monoterapie, este de aproximativ 50%; capacitatea oricărui agent folosit singur de a atinge valorile țintă ale tensiunii arteriale (< 140/90 mmHg) nu depășește 20 – 30% din populația totală de hipertensivi, exceptând subiecții cu hipertensiune de gradul I. Astfel că monoterapia are limitări semnificative.

Terapia antihipertensivă combinată

În cele mai multe studii, combinația a două sau mai multe medicamente a fost varianta de tratament cea mai utilizată pentru a reduce tensiunea arterială eficient. Folosirea terapiei combinate s-a dovedit a fi chiar mai frecvent necesară la pacienți cu diabet zaharat, boală renală cronică, pacienți cu risc înalt sau când este dorită o valoare mai scăzută a tensiunii arteriale.

Combinațiile între două substanțe într-o singură tabletă sunt, de asemenea, disponibile, în special un antagonist de receptor de angiotensină cu un diuretic tiazidic, sau a unui inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei cu un diuretic tiazidic sau cu un antagonist de calciu, a unui beta-blocant cu un diuretic, și a unei tiazide cu un diuretic care economisește potasiul [4].

Dieta în hipertensiunea arterială

Regimul alimentar presupune reducerea consumului de sare, grăsimi saturate și colesterol și creșterea consumului de fructe, legume, cereale integrale și produse lactate cu conținut redus de grăsime. Alimente permise în dietă pentru hipertensiune arterială: legume și fructe, cereale integrale, pește, carne de pasăre, produse lactate cu conținut scăzut de grăsime, uleiuri vegetale, cum ar fi uleiul de măsline.

Alimente permise în hipertensiunea arterială:

• legume – varză, broccoli, spanac, varză de Bruxelles, conopidă, ardei, roșii, castraveți, dovlecei, fasole verde, linte, mazăre;
• fructe – mere, pere, piersici, caise, prune, fructe de pădure, portocale, mandarine, banane;
• cereale integrale – orez brun, quinoa, mei, ovăz, pâine din cereale integrale;
• pește – somon, ton, macrou, sardine, hering;
• carne de pasăre – pui, curcan;
• produse lactate cu un conținut redus de grăsime – iaurt, lapte, brânză de vaci;
• uleiuri vegetale – ulei de măsline, ulei de susan, ulei de rapiță.

Alimente nepermise în dieta pentru hipertensiune arterială:

• alimente bogate în sare;
• grăsimi săturate;
• carne roșie;
• produse de patiserie;
• băuturi carbogazoase;
• băuturi alcoolice [8].

De asemenea, se recomandă exercițiile fizice regulat, cum ar fi mersul pe jos, alergatul, ciclismul sau înotul, controlul greutății.

Monitorizarea terapiei antihipertensive

La începutul tratamentului, pacienții ar trebui evaluați frecvent (la fiecare 2 – 4 săptămâni) pentru a se ajusta regimul de tratament ales (creșterea dozei de medicament, asocierea altor medicamente, reducerea sau oprirea medicamentelor), în funcție de nivelul tensiunii arteriale obținut sau de eventualele efecte secundare. În această fază, instruirea pacientului pentru măsurarea tensiunii arteriale la domiciliu poate contribui la ajustarea tratamentului și atingerea țintei terapeutice. Odată ce țintele terapeutice au fost atinse, frecvența controalelor medicale poate fi redusă.

Pacienții cu risc cardiovascular redus și hipertensiune arterială ușoară necesită controale la fiecare 6 luni, în timp ce pacienții cu valori inițiale mai ridicate ale tensiunii arteriale sau care prezintă risc cardiovascular înalt sau foarte înalt necesită controale mai frecvente.

Controale mai frecvente sunt necesare și în cazul pacienților cu tratament nefarmacologic, deoarece complianța este redusă, răspunsul tensiunii arteriale este variabil și tratamentul necesită susținere. De asemenea, este necesară monitorizarea atentă pentru evaluarea necesității de abordare a terapiei medicamentoase în cazurile în care nu se obțin rezultate favorabile.

Eficiența tratamentului depinde și de o relație bună medic – pacient, ce poate fi menținută prin vizite frecvente la medic. Dacă valorile-țintă ale tensiunii arteriale nu sunt atinse în 6 luni sau dacă nu poate fi menținut un control bun al tensiunii arteriale, trebuie luată în considerare îndrumarea pacientului către investigații suplimentare sau către medicul specialist.

Referințe bibliografice:

1. Pimlott N. Hypertension and the family physician. Can Fam Physician. 2009 Jul; 55(7):682, 683. PMID: 19602642; PMCID: PMC2718583;
2. https://www.aafp.org/family-physician/patient-care/clinical-recommendations/all-clinical-recommendations/highbloodpressure.html;
3. Khrystine Waked, Jeff Nagge, Kelly Grindrod – Managing hypertension in primary care – Canadian Family Physician, Oct 2019, 65 (10) 725–729;
4. Cristina-Gabriela Militaru, Gabriel Cristian Bejan, Ioana Veronica Grăjdeanu, Oana Nicolescu, Anca Angela Simionescu, Ana Maria Alexandra Stănescu. High blood pressure – an essential aspect in the family doctor practice. Ro J Med Pract. 2021; 16(2) DOI: 10.37897/RJMP.2021.2.4;
5. About High Blood Pressure. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 15 May 2024;
6. McEvoy, J.W., McCarthy, C.P., Bruno, R.M., Brouwers, S., Canavan, M.D., et al. (30 August 2024). 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinology (ESE) and the European Stroke Organisation (ESO). European Heart Journal. 45 (38): 3912–4018. doi:10.1093/eurheartj/ehae178. ISSN 0195-668X. PMID 39210715;
7. Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale – responsabil: Prof. Dr. Dragoș Vinereanu Președinte Comisia de Cardiologie a Ministerului Sănătății; Grupul de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societății Europene de Hipertensiune (ESH) și al Societății Europene de Cardiologie (ESC);
8. https://www.hopkinsmedicine.org/health/wellness-and-prevention/low-sodium-diet-and-lifestyle-changes-for-high-blood-pressure.

Foto: Shutterstock

Dr. Teodora Trusca

medic specialist medicină de familie, manager calitate Clinicile și Spitalul Medicover