Leishmanioza: tipuri, simptome, cauze, transmitere

Leishmanioza reprezintă o boală parazitară complexă determinată de protozoare din genul Leishmania, transmisă cel mai frecvent prin înțepătura flebotomilor infectați (muștele de nisip). Această patologie are o distribuție geografică extinsă, fiind endemică în zone tropicale și subtropicale din Europa, Africa, Asia și America, și constituie o problemă majoră de sănătate publică la nivel global. Paraziții prezintă tropism pentru celulele sistemului fagocitar mononuclear, replicându-se intracelular și determinând manifestări clinice variabile, de la forme cutanate autolimitate până la forme viscerale severe, potențial letale.

Aspecte privitoare la istoricul impresionant al bolii

Leishmanioza are o relevanță istorică remarcabilă, fiind documentată încă din Antichitate. Analizele moleculare efectuate pe mumii egiptene datate între 3500 și 2800 î.Hr. au evidențiat ADN de Leishmania donovani, confirmând existența bolii în perioade preistorice. La nivel global, se estimează între 1,5 și 2 milioane de cazuri noi anual, cu aproximativ 70.000 de decese, în special în leishmanioza viscerală.

În plus, manuscrisele medicale cunoscute sub denumirea de „papirusurile Ebers”, datând din jurul anului 1500 î.Hr., descriau o afecțiune cutanată considerată retrospectiv a fi leishmanioză cutanată, denumită la acea vreme „coșul Nilului”. Plecând de la această înțelegere empirică a bolii, în Orientul Mijlociu și Asia Centrală s-au încercat forme rudimentare de imunizare, care constau în inocularea exsudatului provenit din leziuni active la nivelul tegumentului fesier al copiilor, cu scopul de a induce o formă controlată a infecției și, implicit, imunitate.

În decursul următoarelor secole, leziunile cutanate compatibile cu leishmanioza au fost descrise frecvent în diferite regiuni. În nordul Afganistanului istoric, o afecțiune cunoscută sub numele de „ulcerul de Balkh” este considerată astăzi a fi fost determinată de Leishmania tropica, fiind așadar o formă de leishmanioză cutanată. În Asia și Orientul Mijlociu, boala a continuat să fie documentată sub diverse denumiri regionale, precum „buba de Alep”, „buba de Ierihon” sau „buba de Bagdad”, termeni care, în unele contexte, se mențin și în nomenclatura medicală contemporană.

Considerente fiziopatologice în leishmanioză

Transmiterea paraziților Leishmania se realizează prin intermediul flebotomilor femele, aparținând genurilor Phlebotomus în Lumea Veche și Lutzomyia în Lumea Nouă. În timpul mesei hematofage, aceste insecte inoculează promastigoți în tegumentul gazdei. După inoculare, paraziții sunt fagocitați de macrofage și alte celule fagocitare, unde se transformă în forma amastigotă, adaptată mediului intracelular.

Odată pătrunși în fagolizozomi, paraziții evită mecanismele microbicide ale gazdei și se multiplică activ. În leishmanioza cutanată, infecția rămâne limitată la nivelul macrofagelor dermice, unde acumularea de amastigoți duce la liza celulară și diseminarea locală către alte celule. În schimb, în leishmanioza viscerală, paraziții diseminează hematogen, infectând sistemul fagocitar mononuclear din ficat, splină, măduvă osoasă și ganglioni limfatici intestinali.

Răspunsul imun al gazdei, în special balanța dintre răspunsul Th1 și Th2, joacă un rol determinant în evoluția bolii. Un răspuns celular eficient poate limita infecția, în timp ce un răspuns predominant umoral favorizează diseminarea și forme severe de leishmanioză.

Tipuri de leishmanioză

Clasificarea leishmaniozei se realizează în funcție de manifestările clinice și de tropismul tisular al parazitului, fiind împărțită în trei sindroame principale: sindromul cutanat, sindromul mucocutanat și sindromul visceral.

Leishmanioza cutanată

Leishmanioza cutanată reprezintă forma cea mai frecventă și se manifestă prin leziuni limitate la nivelul pielii. După o perioadă de incubație de 2–4 săptămâni, apare o papulă la locul inoculării, care evoluează progresiv către nodul și ulterior către ulcer bine delimitat, cu margini violacee și centru necrotic. Vindecarea este spontană în majoritatea cazurilor, însă poate dura între 2–5 ani și lasă cicatrici atrofice.

Leishmanioza mucocutanată

Această formă este rezultatul diseminării limfatice sau hematogene a parazitului, afectând în special mucoasele nazale și orale. Apare frecvent după vindecarea aparentă a leziunilor cutanate și poate surveni chiar la ani sau decenii distanță. Leziunile sunt ulcerative și distructive, putând implica structuri respiratorii superioare și ducând la complicații severe.

Leishmanioza viscerală

Cunoscută și sub denumirea de kala-azar, leishmanioza viscerală cea mai severă, caracterizată prin afectare sistemică. Se manifestă prin febră prelungită, splenomegalie, hepatomegalie, pancitopenie și hipergamaglobulinemie. Speciile implicate cel mai frecvent sunt Leishmania donovani, Leishmania infantum și Leishmania chagasi.

Cauze și factori de risc pentru leishmanioză

Leishmanioza este determinată de protozoare din familia Trypanosomatidae, ordinul Kinetoplastida, genul Leishmania. Parazitul prezintă două forme principale: promastigotul, extracelular, prezent în vector, și amastigotul, intracelular, prezent în gazdă. Vectorul, flebotomul, este o insectă de dimensiuni reduse, sub 3,5 milimetri, adaptată mediilor umede și activă predominant nocturn. Principala specie de flebotom care transmite parazitul este Lutzomyia.

Flebotomii adulți sunt insecte de dimensiuni foarte reduse, având aproximativ o treime din dimensiunea unui țânțar obișnuit. Aceștia sunt extrem de sensibili la deshidratare, motiv pentru care preferă mediile umede, ceea ce explică distribuția geografică a cazurilor de leishmanioză în zonele cu umiditate crescută. Activitatea lor este predominant nocturnă, în timp ce pe parcursul zilei se adăpostesc în vizuini, sub pietre sau în alte spații protejate.

Din punct de vedere morfologic, prezintă o poziție caracteristică de repaus, cu aripile dispuse în formă de „V” deasupra corpului și o proeminență toracică distinctă care determină înclinarea capului în jos. Atât masculii, cât și femelele se hrănesc cu sucuri vegetale bogate în glucide, însă doar femelele necesită o masă sanguină pentru dezvoltarea ouălor. În timpul acestei hrăniri hematofage are loc transmiterea protozoarelor din genul Leishmania către gazda umană

Acești vectori se dezvoltă în medii cu umiditate crescută, precum soluri bogate în materie organică, vizuini de animale sau zone cu vegetație densă. Femelele necesită sânge pentru dezvoltarea ouălor, moment în care transmit infecția. Factorii de risc includ locuirea în zone endemice, expunerea nocturnă în aer liber, condițiile precare de locuire și contactul cu animale rezervoare, precum câini sau rozătoare. Boala este endemică în 89 de țări, inclusiv în Asia, Orientul Mijlociu, Africa de Nord, regiunea mediteraneană și America Latină.

Modalități de transmitere

Transmiterea leishmaniozei se realizează în principal prin înțepătura flebotomilor infectați, care inoculează promastigoți în pielea gazdei în timpul hrănirii. Aceste insecte sunt active în special în timpul nopții și preferă mediile calde și umede. Rezervoarele animale, precum câinii, rozătoarele și marsupialele, joacă un rol esențial în menținerea ciclului epidemiologic.

Deși rar, transmiterea poate avea loc și prin transfuzie sangvină, transplant de organe sau vertical, de la mamă la făt. Densitatea vectorilor și comportamentul acestora sunt influențate de factori climatici, precum temperatura și umiditatea, ceea ce determină variații sezoniere ale incidenței.

Simptomele pacientului cu leishmanioză

Manifestările clinice variază în funcție de forma bolii. Leishmanioza cutanată se prezintă prin leziuni ulcerative nedureroase, care pot deveni cronice. Forma difuză poate afecta extensiv tegumentul, determinând plăci hipopigmentate și aspect de facies leonină. Leishmanioza mucocutanată implică distrucția progresivă a mucoaselor nazale și orale, cu deformări severe și dificultăți respiratorii.

Forma viscerală se caracterizează prin febră persistentă, scădere ponderală, splenomegalie masivă, anemie și imunosupresie. Aceasta poate evolua către insuficiență multiorganică în absența tratamentului. Un sindrom particular este leishmanioza dermală post-kala-azar, care apare după tratamentul formei viscerale și se manifestă prin erupții papulare la nivelul feței și membrelor superioare.

Protocolul de tratament al pacientului cu leishmanioză

Managementul leishmaniozei depinde de forma clinică și de specia implicată. În leishmanioza cutanată limitată, leziunile pot regresa spontan, însă tratamentul este indicat pentru prevenirea complicațiilor și cicatricilor. Terapia de primă linie include antimoniale pentavalente administrate intralezional, precum stibogluconatul de sodiu sau antimoniatul de meglumină.

În formele sistemice sau extinse, se utilizează agenți precum miltefosina, amfotericina B, pentamidina sau paromomicina. Leishmanioza mucocutanată necesită tratament sistemic agresiv, cu rate de succes de până la 95% în condiții optime. Alegerea terapiei depinde de regiunea geografică și de profilul de rezistență al parazitului. În leishmanioza viscerală, tratamentul este obligatoriu și include antimoniale, amfotericină B și miltefosină orală, cu variații în funcție de regiune.

Complicații și riscuri asociate cu leishmanioza

Leishmanioza cutanată poate evolua favorabil, însă lasă cicatrici permanente. Forma viscerală prezintă o mortalitate semnificativă, estimată de către Organizația Mondială a Sănătății la aproximativ 10%, în absența tratamentului. Pacienții imunocompromiși, în special cei cu infecție HIV, prezintă un risc crescut de evoluție severă și mortalitate, cu rate de până la 33%.

Complicațiile includ recăderi, infecții secundare și efecte adverse severe ale tratamentului. În ansamblu, leishmanioza rămâne o patologie complexă, cu implicații clinice și epidemiologice majore, ceea ce ridică necesitatea abordării multidisciplinare și adoptării unor strategii eficiente de control și prevenție.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. de Vries HJC, Schallig HD. Cutaneous Leishmaniasis: A 2022 Updated Narrative Review into Diagnosis and Management Developments. Am J Clin Dermatol. 2022 Nov;23(6):823-840. doi: 10.1007/s40257-022-00726-8. Epub 2022 Sep 14. PMID: 36103050; PMCID: PMC9472198. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9472198/;
2. Mann S, Frasca K, Scherrer S, Henao-Martínez AF, Newman S, Ramanan P, Suarez JA. A Review of Leishmaniasis: Current Knowledge and Future Directions. Curr Trop Med Rep. 2021;8(2):121-132. doi: 10.1007/s40475-021-00232-7. Epub 2021 Mar 17. PMID: 33747716; PMCID: PMC7966913. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7966913/;
3. Maxfield L, Crane JS. Leishmaniasis. [Updated 2023 Jun 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531456/;
4. Scarpini S, Dondi A, Totaro C, Biagi C, Melchionda F, Zama D, Pierantoni L, Gennari M, Campagna C, Prete A, Lanari M. Visceral Leishmaniasis: Epidemiology, Diagnosis, and Treatment Regimens in Different Geographical Areas with a Focus on Pediatrics. Microorganisms. 2022 Sep 21;10(10):1887. doi: 10.3390/microorganisms10101887. PMID: 36296164; PMCID: PMC9609364. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9609364/;
5. Torres-Guerrero E, Quintanilla-Cedillo MR, Ruiz-Esmenjaud J, Arenas R. Leishmaniasis: a review. F1000Res. 2017 May 26;6:750. doi: 10.12688/f1000research.11120.1. PMID: 28649370; PMCID: PMC5464238. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5464238/.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată