Modificari necesare ale stilului de viata in guta

1. Definitii:

Guta este o afectiune artritica la care se asociaza intotdeauna prezenta de cristale de urat monosodic in lichidul sau in tesuturile sinoviale. Afectiunea are doua forme, primara si secundara, in ambele existand hiperuricemia. Daca aceasta hiperuricemie se datoreaza unei erori innascute de metabolism sau unei excretii renale scazute de acid uric (fara alta tulburare renala), atunci vorbim despre guta primara, iar daca se asociaza cu o alta afectiune dobandita sau cu administrarea unui medicament, vorbim despre guta secundara. In ambele situatii, hiperuricemia cronica poate fi datorata superproductiei de acid uric cauzata de cresterea aportului, sintezei sau catabolizarii purinelor sau poate fi consecinta unei excretii renale diminuate de urat. Urmarile morbide ale gutei sunt binecunoscute din zorii medicinei, iar episoadele acute de guta pot duce la invaliditate. Consecinta gutei cronice tofacee netratate poate fi distrugerea articulatiilor. Depozitele de urati din rinichi duc, in timp, la inflamatie si fibroza, incapacitand functional rinichiul si determinand o nefropatie cronica. Hiperuricemia si guta sunt asociate cu o crestere a ratei mortalitatii de diferite cauze (1). Intr-un studiu recent, Kuo si colab. (2) au aratat ca guta se asociaza cu cresterea riscului de moarte de toate cauzele si a celui de boala cardiovasculara.

2. Prevalenta

Prevalenta gutei variaza dupa sex, femeile fiind mai rar afectate decat barbatii, pentru ca estrogenii au un usor efect uricozuric. Varsta este un alt factor de diferentiere. Ca o regula, nivelul acidului uric incepe sa creasca cu aproximativ 20 de ani inainte de debutul clinic al gutei. La barbati, uricemia creste la pubertate, iar debutul bolii este localizat intre decadele 4 si 6. La femei, uricemia creste dupa menopauza, deci boala debuteaza intre decadele 6 si 8. Prevalenta mai mare a gutei la batran este si rezultatul prevalentei ridicate a sindromului metabolic, a tratamentului diuretic pentru hipertensiune si insuficienta cardiaca, ca si al utilizarii de acid acetilsalicilic in doze mici, pe termen lung. Tofii gutosi incep sa fie detectabili la aproximativ 10 ani de la primul atac.

3. Cauze

Este util de stiut ca acidul uric este produsul final al metabolismului purinelor. Deoarece nu detin uricaza, oamenii elimina acidul, mai ales prin excretie renala. Cand aceasta devine insuficienta pentru a tine uratul seric sub limitele de saturatie               (6,8 mg/dL), apare hiperuricemia, iar uratii cristalizeaza si se depun in tesuturile moi. Majoritatea absoluta a pacientilor cu guta au depozite de urati din cauza excretiei insuficiente renale a acidului uric produs pe cai normale si numai un procent redus fie consuma purine in mod exagerat, fie produc endogen prea mult acid uric. In cazuri rare, supraproductia de acid uric poate avea drept cauza o alterare enzimatica genetica (deficienta de fosforiboziltransferaza, deficienta de glucozo-6-fosfataza, deficienta de fructozo-1-fosfat aldolaza etc). Supraproductia de acid uric este o regula in bolile cu turn-over celular ridicat: afectiuni mielo- si limfoproliferative, psoriasis, anemii hemolitice, anemie perniciousa, eritropoeza ineficienta (ex: deficienta de vitamina B12), ca si in chimioterapie, obezitate sau suprasolicitare fizica.

Cauzele cele mai frecvente de guta secundara cauzata de excretia insuficienta de acid uric includ: insuficientele renale, nefropatia saturnina, infometarea sau deshidratarea, hiperparatiroidismul, hipotiroidismul, administrarea de medicamente (ciclosporina A si diuretice) si alcoolismul cronic (mai ales prin consum de bere si bauturi distilate).

Atacurile de guta pot fi cauzate de cresterea sau descresterea acuta a nivelului de urati care conduc la productia sau expunerea de cristale neprotejate de apoB sau apoE. La origine poate sta ingestia acuta de alcool, consumul exagerat de alimente cu continut purinic mare, pierderea rapida in greutate, infometarea, traumatismele, hemoragiile. Medicatia este si ea o cauza posibila, prin actiunea pe transportul renal tubular (acidul acetilsalicilic, diureticele). Atacurile de guta pot rezulta si de pe urma actiunii agentilor care scad nivelurile de acid uric, cum sunt allopurinolul sau uricozuricele.

4. Guta, o boala actuala

Numeroase studii epidemiologice desfasurate in diferite tari arata ca prevalenta si incidenta gutei au crescut mult in ultimele decenii. Explicatia ar fi data de anumite elemente de stil de viata, asociate cu riscul de guta (3). Studii recente si de mari proportii(HPFS, NHANES III) au clarificat unele relatii dintre stilul de viata, hiperuricemie si guta (4-6). Au fost astfel confirmati ca factori de risc: consumul de carne, fructe de mare, bere, spirtoase, excesul ponderal, adipozitatea, hipertensiunea si folosirea diureticelor. Au fost scoase de pe lista de risc proteinele si alimentele vegetale bogate in purine. Produsele lactate au dovedit efecte protectoare (6), la fel cafeaua (7) si suplimentele de vitamina C (8).  Este important insa ca pe lista “acuzatilor” au aparut elemente noi si anume bauturile racoritoare indulcite cu zahar dar, mai ales, cele indulcite cu fructoza (9).

Pentru a putea aplica aceste date in practica medicala, este necesar sa luam in considerare si impactul lor pe unele afectiuni care apar de multe ori concomitent cu hiperuricemia si guta. Numerosi gutosi prezinta comorbiditati cardiovasculare si metabolice. (1)

Guta e caracterizata, asa cum am subliniat anterior, de un nivel crescut de acid uric in organism. Dar in numeroase studii epidemiologice guta s-a asociat si cu: cresterea tesutului adipos, hipertensiunea, dislipidemia, rezistenta la insulina, hiperglicemia, diferite afectiuni renale si ateroscleroza si complicatiile ei. Asocierile au fost si cuantificate si s-a observat ca prevalenta sindromului metabolic este extrem de mare la cei cu hiperuricemie si guta. Astfel, o uricemie de 10mg/dL a corespuns unei prevalente de 71% a sindromului metabolic ( 10). Peste 50% din gutosi au hipertensiune. In studiul Framingham, guta s-a asociat cu o crestere de 60% a riscului de boala cardiovasculara la barbat, risc inexplicabil prin factori clinici masurabili. In studiul MRFIT, pacientii cu guta in antecedente au avut o crestere cu 26% a riscului independent de infarct de miocard (11) si cu 35% a riscului de moarte prin afectiuni coronariene. Şi exemplele ar putea continua.

5. Stilul de viata in guta

In acest sens, modificarile stilului de viata in guta au drept tinte atat prevenirea atacurilor si complicatiilor gutei, cat si a comorbiditatilor acesteia, inclusiv a sechelelor cardiovasculare si a mortii premature. Astfel, sunt de preferat masurile care previn si atacul de guta, cat si comorbiditatile. Din contra, daca unele actiuni reduc recurentele gutei, dar cresc riscul de boli cardiovasculare, diabet sau cancer, ele trebuie evitate, mai ales pe termen lung (12). Din fericire, cele mai multe masuri sunt utile atat pentru guta, cat si pentru comorbiditatile cele mai frecvente.

 

Elemente cu influenta asupra riscului de guta (Smith R, 2009)

Factori Directia riscului
Risc de hiperuricemie Risc de guta
IMC
Raport talie/sold
Crestere in greutate
Carne
Fructe de mare
Vegetale bogate in purine/nuci
Bauturi alcoolice
Fructoza
Bauturi racoritoare cu zahar
Sucuri de fructe, fructe dulci
Cafea/cafea decofeinizata
Lactate
Lactate ecremate
Lactate grase
Suplimente de vitamina C

 

 

Asadar, urmatoarele masuri sunt utile:

–          Combaterea sedentarismului si reducerea greutatii. Mai mult tesut adipos e asociat cu mai mult acid uric si cu un risc ridicat de guta (si viceversa). Asa cum noile piramide alimentare indica, exercitiile fizice zilnice sunt obligatorii, ele fiind fundamentul unui trai sanatos. Multi pacienti cu guta sunt supraponderali sau obezi, iar restrictia calorica si viata activa scad riscul atacului gutos, ca si al afectiunilor cardiovasculare si metabolice asociate.

–          Scaderea aportului de carne rosie. Se stie ca ea creste, pe mai multe cai, riscul de guta. Reprezinta o sursa de purine, dar si de grasimi saturate care sunt asociate pozitiv cu insulinorezistenta, raspunzatoare de reducerea excretiei renale de urati. Grasimile saturate produc si o crestere a LDL-colesterolului, cu efecte cunoscute coronariene.

–          Consumul de fructe de mare sa fie individualizat, luandu-se in consideratie comorbiditatile cardiovasculare si suplimentele de acizi grasi omega 3. Fructele de mare au un nivel mare de purine. Un risc crescut de guta este legat si de aportul ridicat de peste gras si scoici. Nu putem insa interzice total aportul de peste, daca tinem seama de actiunea pozitiva asupra aparatului cardiovascular. Pot fi luate in considerare suplimentele de acizi grasi omega 3, EPA si DHA, ca inlocuitori de produse marine. Dietele imbogatite in acid linolenic si EPA au supresat considerabil inflamatia produsa de cristalele de urat, ceea ce arata potentialul protector al celor doi acizi, fata de atacurile de guta.

–          Se indica consumul de produse lactate degresate, deoarece aceste produse au fost asociate cu scaderea nivelurilor serice de acid uric. Mai mult, lactatele au fost legate si de scaderea riscului de boli cardiovasculare, de cancer de colon, san si de diabet de tip 2. In fine, dietele DASH, bogate in lactate degresate, si-au dovedit eficienta in hipertensiunea arteriala.

–          Se indica aportul de proteine vegetale, nuci, leguminoase si vegetale bogate in purine, ele necrescand riscul de guta, dar aducand alaturi de proteine, fibre, minerale si vitamine. Marii consumatori de astfel de produse au un risc cu 27% mai mic de a face guta in comparatie cu cei care le consuma rar. In plus, nucile, alunele si produsele inrudite au numeroase avantaje pentru sanatate: scad incidenta bolilor cardiovasculare, al mortii subite, a litiazei biliare si a diabetului de tip 2. Leguminoasele au fost legate de o incidenta mica a bolilor de inima, a AVC-urilor, a diabetului de tip 2 si a unor cancere.

–          Suplimentele de vitamina C  pot fi utile. In teste clinice, au dovedit ca reduc uricemia si, mai mult, ca reduc riscul viitor de guta. Aceste studii arata un beneficiu potential pentru doze de cel putin 500 mg/zi. Daca se tine seama de faptul ca aceste suplimente au oarecare efecte pozitive si in bolile cardiovasculare, consideram ca ele pot fi utile in preventia gutei, in masura in care nu se depaseste limita superioara tolerabila (2000 mg/zi la adulti).

–          Bauturile racoritoare indulcite trebuie, de asemenea, consumate la niveluri minime, deoarece fructoza creste nivelurile de acid uric. Mai mult, fructoza e legata de alte conditii patologice: cresterea insulino-rezistentei, a balantei energetice pozitive, cresterea in greutate, obezitatea, diabetul de tip 2, cresterea riscului pentru unele cancere. ¥n consecinta, eliminarea bauturilor racoritoare va fi benefica atat pentru guta ca atare, cat si pentru organism in ansamblul sau. Unele fructe dulci (mere, portocale) au fost asociate cu hiperuricemia si guta. Totusi, datorita altor efecte pozitive pe care le au, este greu sa recomandam evitarea lor totala.

–          Bauturile alcoolice trebuie reduse daca sunt consumate in exces. Se admite totusi un consum la nivel minim, cu evitarea berii si a distilatelor. Acest tip de consum a dovedit efecte pozitive asupra morbiditatii cardiovasculare, mai ales la adultii de sex masculin si varsta medie.

–          Daca pacientul este dejà consumator de cafea, acest lucru poate sa continue. Aportul regulat de cafea (cu sau fara cofeina) s-a asociat cu diminuarea riscului de guta si hiperuricemie. Mai mult, cafeaua a fost legata de un risc mai mic de diabet de tip 2, de litiaza renala, de litiaza biliara, de boala Parkinson. Cofeina, fiind o xantina, isi exercita probabil efectul antigutos ca si alopurinolul, prin inhibitia xantin-oxidazei. Asta inseamna ca utilizarea intermitenta sau acuta de cafea pot fi cauzele inducerii unui atac de guta, asa cum se intalneste si in momentul inceperii tratamentului cu alopurinol. Deci, daca un pacient doreste sa inceapa sa bea cafea pentru a-i testa efectele antigutoase, este indicat sa o faca exact ca si in cazul introducerii alopurinolului.

Bibliografie

1.   Krishnan E, Baker JF, Furst DE, et al. Gout and the risk of acute myocardial infarction. Arthritis Rheum. 2006;54:2688-2686.

2.  Best Evidencet Kuo CF, See LC, Luo SF, Ko YS, Lin YS, Hwang JS, et al. Gout: an independent risk factor for all-cause and cardiovascular mortality. Rheumatology (Oxford). Jan 2010;49(1):141-6

3.  Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States: part II. Arthritis Rheum 2007; 58:26–35.

4. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet 2004; 363:1277–1281.

5. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Curhan G. Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men: the health professionals follow-up study. Arch Intern Med 2005; 165:742–748.

6. Choi HK, Liu S, Curhan G. Intake of purine-rich foods, protein, dairy products, and serum uric acid level: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum 2005; 52:283–289.

7. Choi HK, Curhan G. Coffee, tea, and caffeine consumption and serum uric acid level: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum 2007; 57:816–821.

8.  Gao X, Curhan G, Forman JP, et al. Vitamin C intake and serum uric acid concentration in men. J Rheumatol 2008; 35:1853–1858.

9.  Nguyen S, Choi HK, Lustig RH, Hsu CY. Sugar-sweetened beverages, serum uric acid, and blood pressure in adolescents. J Pediatr 2009; 154:807–813.

10. Choi HK, Ford ES, Li C, Curhan G. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with gout: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum 2007; 57:109–115.

11. Baker JF, Schumacher HR, Krishnan E. Serum uric acid level and risk for peripheral arterial disease: analysis of data from the multiple risk factor intervention trial. Angiology 2007; 58:450–457.

12. Willett WC, Stampfer MJ. Rebuilding the food pyramid. Sci Am 2003; 288:64–71.

 

Autor: Corina Zugravu

Cuvinte-cheie:

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.




Comentarii

Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.

Politica de confidentialitate