Neuromielita optica (NMO) – diagnostic si tratament
Conduita terapeutica etiopatogenica in neuromielita optica
La momentul actual, tratamentul etiopatogenic al NMO/bolilor din spectrul NMO vizeaza pe de o parte reducerea inflamatiei deja existente pe de alta parte scaderea producerii de autoanticorpi, ca in orice boala recurenta delimitandu-se o conduita de tratament a puseelor, respectiv o conduita de preventie a acestora (titrurile pozitive ale anticorpilor serici anti AQP4 fiind considerate predictor al recurentei si justificand in opinia celor mai multi autori un tratament de fond).
Tratamente pentru neuromielita optica
In prezent, nu sunt disponibile dovezi consistente privind tratamentul NMO/bolilor din spectrul NMO. In contextul exacerbarilor se recomanda cura de corticoterapie doza mare in puls (tipic 1 gram de metilprednisolon pe zi, 5 zile) urmata de corticoterapie per os (1 mg prednisolon pe kilogram pe zi timp de o luna cu scadere treptata pe parcursul urmatoarelor 6-12 luni).
In cazurile ce nu raspund prompt la corticoterapie (dupa o saptamana de la initiere), se recomanda de plasmafereza/schimb plasmatic (5 -7 sedinte pe parcursul a 2 saptamani, in cazurile aflate la debut in care exista suspiciune clinico-imagistica nefiind necesara asteptarea rezultatul bilantului imunologic). S-au raportat cateva cazuri in care administrarea intravenoasa a dozelor mari de imunoglobuline ar fi adus beneficiu in tratarea exacerbarilor (1, 5).
Tratamentul de preventie a recaderilor include corticoterapie in doza mica per os (in destule situatii tentativa de oprire a acesteia precipitand o noua exacerbare) si medicatie imunosupresoare (ce perimte scaderea dozelor de cortizon, parand a avea beneficiu mai mic sau mai mare indiferent de produsul folosit, acesta trebuind ales in functie de accesibilitate si de profilul efectelor adverse).
Azatioprina (2.5-3 mg/kg/zi, ideal cu verificare in prealabil a nivelului tiopurin S-metil transferazei, pana la 10% din populatie avand deficit, si eventual cu adaptare a dozelor astfel incat numarul limfocitelor sa scada la 600-1000/microlitru si volumul eritrocitar mediu sa creasca cu 5% fata de nivelul bazal, un studiu recent stabilind corelatie pozitiva intre aceasta din urma si numarul redus de pusee) e considerata de cei mai multi autori medicatie de prima linie (intra lent in actiune, necesitand suprapunere 3-6 luni cu corticoterapia).
Rituximabul este recomandat in cazurile refractare (1 gram administrat intravenos in ziua 1 si 14 apoi 1 gram la 6 luni sau cite 375 mg/m2 administrate saptamanal timp de o luna apoi cate 375 mg/m2 semestrial, sau la nevoie, un studiu sugerand ca prezenta limfocitelor B cu memorie CD27+ in procent de peste 0.05 dintre celulele mononucleare periferice impune administrarea unei noi doze pentru preventia recaderii). In cazurile in care exista intoleranta la azatioprina (sau ineficienta a acesteia) se recomanda micofenolat mofetil (0.6-3 grame/zi, usor de administrat si cu profil de siguranta bun) sau metotrexat.
Mitoxantrona pare a avea beneficiu in cazurile refractare (doza maxima cumulata administrata la acesti pacienti este 120 mg/m2 fractionata in 3-6 doze lunare a cate 12 mg/m2 urmate de doze trimestriale de 6-12 mg/m2, raportandu-se o reducere a puseelor cu 5-80%, doza maxima permisa este de 140 mg/m2, riscul de leucemie si de cardiotoxicitate apare la doze de peste 60 mg/m2).
Alte medicamente a caror administrare pare a se asocia cu evolutie buna sunt ciclosporina si ciclofosfamida, aceasta din urma cu beneficiu chestionat de cateva raportari (folosita fie in doza imunoablativa de 2000 mg pe zi, 4 zile fie in doza de 600 mg/m2 lunar adaptata ulterior in functie de nadirul leucocitar – NB! profilaxie a patologiei de vezica urinara cu mesna).
Medicatia in cazul copiilor
La copii (sau la cei cu intolerata/contraindicatie) se recomanda drept medicatie de fond de prima intentie administrarea intravenoasa periodica de imunoglobuline (de exemplu in doze de 0.7 g per kilogram per zi, 3 zile). Realizarea periodica de plasmafereza/schimburi plasmatice poate fi o alternativa (1, 5, 17).
Perspective terapeutice
Sunt in curs de investigare tratamente imunosupresoare combinate si tratamente de inductie urmate de imunosupresie de intretinere, precum si transplantul de celule stem hematopoietice, administrarea de anticorpi monoclonali umanizati anti CD20 (lipsita de riscul de inducere de anticorpi anti himerici existent in cazul rituximabului), administrarea de medicatie anti interleukina 6 si de anticorpi monioclonali recombinati care blocheaza anticorpii Ig G anti AQP4 (1, 5, 13).
Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!
Neuromielita optica – Concluzii
Patologia din spectrul NMO si neuromielita optica clasica sunt boli relativ rare ale adultului tanar, importanta diagnosticarii corecte a acestora decurgand din potentialul dizabilitant inalt mai ales in absenta tratamentului adecvat. Diagnosticul diferential cu scleroza multipla este de maxima importanta, medicatia imunomodulatoare folosita in tratamentul acesteia putand exacerba NMO. Depistarea titrurilor pozitive de anticorpi anti aquaporina 4 are specificitate inalta pentru diagnosticul NMO si prin urmare impact atat asupra incadrarii diagnostice a pacientilor cu encefalomielite, encefalite, nevrite optice retrobulbare si mielite cat si asupra abordarii terapeutice a patologiei acestora.
Referinte bibliografice:
1. Jacob A, McKeon A, Nakashima I, Sato DK, Elsone L, Fujihara K, et al. Current concept of neuromyelitis optica (NMO) and NMO spectrum disorders. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2013;84(8):922-30. Epub 2012/11/13;
2. Matiello M, Schaefer-Klein JL, Hebrink DD, Kingsbury DJ, Atkinson EJ, Weinshenker BG. Genetic analysis of aquaporin-4 in neuromyelitis optica. Neurology. 2011;77(12):1149-55. Epub 2011/09/09;
3. Trebst C, Berthele A, Jarius S, Kumpfel T, Schippling S, Wildemann B, et al. [Diagnosis and treatment of neuromyelitis optica. Consensus recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group]. Der Nervenarzt. 2011;82(6):768-77. Epub 2010/12/22. Diagnostik und Therapie der Neuromyelitis optica. Konsensusempfehlungen der Neuromyelitis optica Studiengruppe;
4. Wingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, Lucchinetti CF, Weinshenker BG. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology. 2006;66(10):1485-9. Epub 2006/05/24;
5. Trebst C, Jarius S, Berthele A, Paul F, Schippling S, Wildemann B, et al. Update on the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica: recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS). Journal of neurology. 2014;261(1):1-16. Epub 2013/11/26;
6. Barnett MH, Prineas JW, Buckland ME, Parratt JD, Pollard JD. Massive astrocyte destruction in neuromyelitis optica despite natalizumab therapy. Mult Scler. 2012;18(1):108-12. Epub 2011/08/27;
7. Min JH, Kim BJ, Lee KH. Development of extensive brain lesions following fingolimod (FTY720) treatment in a patient with neuromyelitis optica spectrum disorder. Mult Scler. 2012;18(1):113-5. Epub 2011/12/08;
8. Papadopoulos MC, Verkman AS. Aquaporin 4 and neuromyelitis optica. Lancet neurology. 2012;11(6):535-44. Epub 2012/05/23;
9. Jarius S, Paul F, Ruprecht K, Wildemann B. Low vitamin B12 levels and gastric parietal cell antibodies in patients with aquaporin-4 antibody-positive neuromyelitis optica spectrum disorders. Journal of neurology. 2012;259(12):2743-5. Epub 2012/10/12;
10. Jarius S, Franciotta D, Bergamaschi R, Wildemann B, Wandinger KP. Immunoglobulin M antibodies to aquaporin-4 in neuromyelitis optica and related disorders. Clinical chemistry and laboratory medicine : CCLM / FESCC. 2010;48(5):659-63. Epub 2010/02/27;
11. Bennett JL, Lam C, Kalluri SR, Saikali P, Bautista K, Dupree C, et al. Intrathecal pathogenic anti-aquaporin-4 antibodies in early neuromyelitis optica. Annals of neurology. 2009;66(5):617-29. Epub 2009/11/26;
12. Lennon VA, Kryzer TJ, Pittock SJ, Verkman AS, Hinson SR. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel. The Journal of experimental medicine. 2005;202(4):473-7. Epub 2005/08/10;
13. Tradtrantip L, Zhang H, Saadoun S, Phuan PW, Lam C, Papadopoulos MC, et al. Anti-aquaporin-4 monoclonal antibody blocker therapy for neuromyelitis optica. Annals of neurology. 2012;71(3):314-22. Epub 2012/01/25;
14. Rossi A, Ratelade J, Papadopoulos MC, Bennett JL, Verkman AS. Consequences of NMO-IgG binding to aquaporin-4 in neuromyelitis optica. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2012;109(24):E1511; author reply E2. Epub 2012/05/17;
15. Takano R, Misu T, Takahashi T, Sato S, Fujihara K, Itoyama Y. Astrocytic damage is far more severe than demyelination in NMO: a clinical CSF biomarker study. Neurology. 2010;75(3):208-16. Epub 2010/07/21;
16. Marignier R, Nicolle A, Watrin C, Touret M, Cavagna S, Varrin-Doyer M, et al. Oligodendrocytes are damaged by neuromyelitis optica immunoglobulin G via astrocyte injury. Brain : a journal of neurology. 2010;133(9):2578-91. Epub 2010/08/07;
17. Kim SH, Kim W, Park MS, Sohn EH, Li XF, Kim HJ. Efficacy and safety of mitoxantrone in patients with highly relapsing neuromyelitis optica. Archives of neurology. 2011;68(4):473-9. Epub 2010/12/15.
Secția Neurologie 2, Spitalul Clinic Colentina, Bucuresti
Departamentul de Neurologie, Facultatea de Medicina Generala, Universitatea de Medicina si Farmacie ”Carol Davila”, Bucuresti, Laboratorul de Medicina Moleculara, Institutul National de Patologie ”Victor Babes”, Bucuresti
Cuvinte-cheie: anticorpi anti aquaporina 4, neuromielita optica, scleroza multipla, spectrul neuromielitei optice
Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!
Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.
a**:
din pacate in teorie santeti foarte buni……practica va omoara !
7:23 / 27 noiembrie. 2014
P**I**T:
sant o pacienta cu NMO . in 2015 februarie AQP4 NMOG este 1:3200 ,,,anul trecut a fost 1:1000 . medicii germani mi-a recomandat rituximab . iar autoritatile abilitate din Romania MS, CNAS, ANPS , se invart in jurul cozii , in sensul ca trebuie modificate 2 HG-uri . 1 ) ca NMOsa fie introdusa in Lista bolilor rare…. 2) si mai apoi comisia consultativa MS sa isi dea acordul sau nu ca rituximab sa poata fi utilizat in NMO. am scris si d-lui Ponta ca doar Guvernul poate modifica HG-urile ,dar toti sant surzi , dezinteresati ,ignoranti .
5:22 / 29 martie. 2015
D**I**:
sant o pacienta ,,,nu tratata de prof .dr. Simu Mihaela -Neurologie Timisoara ,,,,ci distrusa de incompetenta sa .( dar nu numai ci si dr .Lata Irina , dr Pop Raoul )
-in anul 2005 mi-a pus dg. de SMRR .
-timp de 5 ani m-a tratat cu interferon beta1b si mai apoi 16 luni tysabri.
-starea de sanatate s-a agravat pe parcursul acestor ani , ii spuneam mereu ca ma simt rau insa domnia sa nu avea timp sa ma asculte .
-in anul 2011 am facut paraplegie spastica iar la RMN a iesit la nivel toracal leziuni demielinizante necrotice ….
– inoctombrie 2012 dr Simu imi schimba dg din SMRR in NMO-DEVIC .deci ii trebuie 7 ani sa puna un dg corect ,,,,,dar si mai grav terapiile administrate (mentionate mai sus ) EXACERBEAZA NMO SI SANT DAUNATOARE .
(acest lucru mi-a fost confirmat de catre 2 specialisi din strainatate , care au mai spus ca citez ” mai bine de zece ani sant 3 criterii foarte clare din care 2 obligatorii pentru a diferentia NMO de SM ).
-apoi dr Simu s-a debarasat de mine ,,,,
De aceea in cine sa mai am incredere ?
Nici daca stiu ca maine viata pentru mine se va sfarsi ,,,,,,nu vreau sa mai aud de :
” purtatori de galate albe , incompetente , indolente , lentoare , dezinteres „
10:52 / 31 mai. 2016
A**na:
Draga mea imi pare sincer rau ptr tine ca trebuie sa depinzi de tratamente in Romania. Sunt diagnosticata cu nmo devic sindrom din 2013, sunt in rezidenta in Germania, actual in scaun cu rotile…ptr boala asta nu exista in tratament specific! De cand sunt in scaun cu rotile anul 2016 pot sa ii multumesc lui D-zeu ca nu am mai avut recidive si mi se administreaza la fiecare 4 saptamani o perfuzie tocilizumab care ma mentine stabila dar fara imbunatatiri.
13:12 / 30 martie. 2018