Prevenția în cabinetul medicului de familie

Prevenția și medicul de familie reprezintă pilonii fundamentali în ampla acțiune de evitare a afecțiunilor, optimizarea calității vieții și eficientizarea cheltuielilor în sistemul de sănătate. Prin cunoașterea aprofundată a pacientului în dimensiunile sale biologice, psihosociale și familiale, medicul de familie aplică strategiile de prevenție primară, secundară și terțiară, adaptate diverselor etape ale vieții. Totuși, în pofida relevanței sale incontestabile, profilaxia este frecvent marginalizată, din cauza suprasolicitării serviciilor medicale și a insuficienței programelor de educație pentru sănătate. Consolidarea rolului medicinei primare și investiția în formarea continuă a personalului medical constituie premise esențiale pentru asigurarea unui sistem de sănătate sustenabil și performant.

Prevenția și medicul de familie – introducere

După cum afirma Thomas Edison la sfârșitul secolului al XIX-lea, „medicul viitorului nu se va mai concentra pe tratarea bolilor cu medicamente, ci pe prevenirea lor prin alimentație și stil de viață sănătos”, profilaxia a devenit un domeniu care preocupă sfera medicală și a adus nenumărate argumente pentru care este mai importantă decât tratarea. Motivele esențiale privesc atât pacientul, cât și societatea, plecând de la faptul că se evită suferința fizică, psihică, dar și complicațiile, până la eficiența ei din punct de vedere economic, mai ales în privința afecțiunilor cronice. Prevenția crește calitatea vieții, bunăstarea fizică și socială, poate duce la eradicarea unor boli, iar din perspectiva personalului sanitar, reduce presiunea sistemului medical deja suprasolicitat.

            La baza oricărei rețele medicale se află medicul de familie. Acesta este în contact direct și constant cu pacientul și are o poziție unică în implementarea măsurilor de prevenție. Așadar, poziția lui îl transformă într-o veritabilă platformă de educație, consiliere și intervenție precoce. Această misiune discretă, dar totodată profundă, îl transformă în „gardianul sănătății de zi cu zi”.

Medicina prezentului se confruntă cu multiple probleme care ar putea fi diminuate printr-o componentă preventivă: mortalitatea de cauză cardiovasculară, afecțiuni neuropsihice, oncologice, mortalitatea prematură (infecții, cauze perinatale sau nutriționale), boli transmisibile fără tratament eficace, dar cu mecanisme de transmitere cunoscute și prevenibile etc.

            Prevenția înseamnă a anticipa boala înainte să se ivească – lucru care provoacă medicul să citească semne minore, pentru care să primească detalii și să le includă în context. Pentru practicianul din cabinetul de familie acest aspect este ușor înlesnit, deoarece el are avantajul de a privi pacientul în toate stadiile vieții acestuia – copil, adolescent, părinte și vârstnic. Ajunge să-l cunoască în întregime, fizic, psihic și social, cu toate obiceiurile, temerile și moștenirile tăcute din genealogia unei familii. Deschiderea față de viața lui oferă medicului posibilitatea de a transforma prevenția dintr-un protocol, într-o conversație sinceră, care are în centru starea lui de bine.

Prevenția și medicul de familie – ramurile prevenției

            Prevenția nu face zgomot și nu este în ochii multora o prioritate. Nu este doar un set de proceduri, ci o filosofie medicală și are rolul de a înțelege raportul dintre corp, timp și factori externi. OMS a împărțit-o inițial în trei ramuri [1]: prevenția primară – cea care are ca scop împiedicarea apariției bolii. Este specifică medicului de familie, pentru că acesta are ocazia de a veni în contact și cu omul sănătos. Este intervenția dinainte ca boala să prindă contur și are implicații asupra individului și a mediului în care își desfășoară viața. În cadrul ei se pun întrebări simple, dar fundamentale: „Cât/ce/cum mâncați?”, „Ce fel de mișcare faceți?”, „Consumați alcool/substanțe interzise sau fumați?”, „Care sunt condițiile de trai?”. Aici includem vaccinurile, condițiile de muncă, combaterea factorilor de risc, examene clinice de bilanț, obiceiuri familiale, relațiile cu membrii familiei, inclusiv traiul în familii violente, dezorganizate, abandonate.

            Cea de-a doua ramură, prevenția secundară, deși nu este specifică medicului de familie,  este arta de a descoperi ceea ce nu se vede – poate diabet în stadiul incipient, hipertensiune asimptomatică, un nodul tiroidian sau un cancer de col uterin la o femeie aparent sănătoasă. Chiar dacă depistarea precoce poate fi atribuită și medicilor din alte specialități, ajunge să fie mai accesibilă medicului de familie, întrucât acesta are un prim contact cu pacientul, face examene clinice de bilanț, recomandă acțiuni de screening, cunoscând de cele mai multe ori îndeaproape familia pacientului. Aceste date devin instrumente de precizie în mâinile unui practician atent, care prin prisma experienței știe că uneori ,,nimic” poate fi începutul a ceva mai grav. Astfel, prin prevenție secundară, depistarea precoce poate preveni apariția complicațiilor, dar și crește șansele de vindecare și de încetinire a complicațiilor.

            Prevenția terțiară intervine atunci când suferința este deja prezentă, iar medicul transformă profilaxia în vigilență. În această categorie includem pacienții cu boli cronice, acolo unde nu mai putem evita boala, dar putem evita agravarea ei. Este bine cunoscut faptul că o astfel de afecțiune atrage în procesul patologic și alte organe sau sisteme, așadar este nevoie ca tratamentul să fie corect, medicul de familie devenind ghid și susținător.

            La cele trei tipuri de prevenție o mai putem adăuga și pe cea specifică. Aceasta include metode și măsuri bine stabilite, care țintesc unele afecțiuni prin mijloace specifice, cum ar fi vaccinarea conform calendarului național (imunizări împotriva rujeolei, rubeolei, tuberculozei, tetanosului, hepatitei B, dar și vaccinurile recomandate pentru adulți, vârstnici sau pacienți cu comorbidități, precum vaccinul antigripal sau antipneumococic) [2], suplimentare nutrițională pentru grupele de risc (de exemplu, vitamina D la sugari, fier în sarcină sau la vârstnici), consiliere nutrițională individualizată (pacienți cu risc crescut de obezitate, diabet zaharat sau boli cardiovasculare) [3], profilaxia bolilor cu transmitere sexuală, consilierea privind renunțarea la fumat sau alcool prin intervenții scurte, evaluarea nivelului de motivație, și dacă este cazul inițierea schemei terapeutice [4], dar și educația sanitară, adaptată atât fiecărui pacient în parte, cât și grupelor populaționale, în cazul medicilor de familie din mediul rural. Aplicarea coerentă a acestui tip de prevenție contribuie în mod semnificativ la reducerea poverii în bolile cronice, dar și la îmbunătățirea calității vieții pe termen mediu și lung.

Studiile, dar și practica medicală au demonstrat în nenumărate situații că prevenția specifică reduce semnificativ costurile sistemelor de sănătate, poate să prevină dizabilitățile evitabile și contribuie la creșterea speranței de viață sănătoasă [5].

Vârstele pacienților

            Viața pacientului, urmărită îndeaproape de medicul de familie, este un șir de etape presărat cu fragilități, întrebări, dezechilibre, străbătute alături de acesta de la primul plânset și până la liniștea senectuții. Prin prisma vârstei, prevenția dobândește alte profunzimi și alte sensuri, transformându-se din știință în grijă aplicată, în funcție de stadiul existenței fiecărei persoane. Din primele clipe ale vieții, în copilărie, medicul de familie pornește cu gesturi simple, dar esențiale: imunizări privind bolile infecțioase, monitorizarea creșterii și dezvoltării, atât fizice, cât și psihomotorii, prevenirea rahitismului prin suplimentarea cu vitamina D. Adolescența începe cu alte provocări, deoarece alături de bolile trupului asociază vulnerabilități ale spiritului. Este vârsta la care medicul de familie ar trebui să fie un al doilea părinte, profesor, confesor – poate vorbi deschis despre sexualitate, metode contraceptive, consumul de substanțe interzise, tutun, tulburări de personalitate și de ce nu, tulburări de imagine corporală, atât de frecvente în zilele noastre și totuși ușor ignorate.

Adultul tânăr este pacientul stabil, care se prezintă la medic pentru bilanț, analize uzuale, consiliere privind stilul de viață, și este terenul cel mai propice pentru a forma adultul sănătos și responsabil de vârstă mijlocie și a treia de mâine. Este momentul când medicul de familie poate influența decisiv modul în care individul se raportează la muncă, stres, echilibru interior, planificare familială. Pentru femeia însărcinată este perioada în care sănătatea acesteia capătă dublă dimensiune. Profilaxia gravidei este un angajament față de o nouă familie, iar medicul trebuie să lucreze împreună cu obstetricianul pentru a identifica factorii de risc, pentru a preîntâmpina complicațiile fetale sau materne. O evaluare riguroasă se instituie din primele săptămâni, prin controlul tensiunii arteriale, screeningul diabetului gestațional, administrarea suplimentelor esențiale (de exemplu, acid folic și fier), vaccinarea împotriva bolilor care pot amenința sarcina (gripa), comportamentul sexual, consumul sau evitarea substanțelor nocive.

Vârsta de mijloc este punctul în care medicina preventivă devine scutul împotriva afecțiunilor cronice din viitor. Se pot introduce treptat screeninguri pentru diferite tipuri de cancer (sân, colon, col uterin, pulmonar), se începe monitorizarea tensiunii arteriale, glicemiei, lipidelor și se monitorizează stresul cronic, sindromul de burnout. La vârsta a treia, relația bună de colaborare dintre medic și pacient pe tot parcursul vieții numără roadele prevenției și atrage și un alt tip de profilaxie, mai fin – trebuie să combată declinul cognitiv, izolarea socială, să detecteze semnele subtile ale depresiei sau să prevină căderile. Medicul recomandă vaccinuri specifice vârstei – antipneumococic, gripal, Zoster și ghidează din umbră relația cu ceilalți specialiști și schemele terapeutice prescrise de aceștia.

            În practica de zi cu zi, prevenția, deși esențială, nu își găsește locul în agitația cotidiană. De cele mai multe ori, pacientul pășește în cabinetul medicului de familie doar atunci când semnele și simptomele sunt sugestive. Este poate și vina unui sistem care a ignorat educația sanitară, dar poate și din obișnuința de a privi sănătatea ca un bun garantat. În aceste momente consultațiile nu se mai pot desfășura în liniștea și umbra profilaxiei, ci devin o cursă în ritm alert, în care medicul trebuie să rezolve un puzzle neatins de ani de zile. În fereastra de câteva zeci de minute acordate consultației, acesta ajunge de la clinician, la psiholog, pedagog și consilier. Prevenția se transformă într-o ambiție tăcută, greu de realizat cu un pacient suferind, în urgență, când există și solicitări administrative.

            Dincolo de ușa cabinetului medical, consilierea preventivă este de cele mai multe ori o muncă invizibilă, foarte rar apreciată, cuantificată sau răsplătită în prezent [6]. Rezultatele se culeg într-un viitor îndepărtat, deoarece, ca orice lucru bun, necesită timp, empatie, cunoaștere profundă și dedicare. Medicii de familie continuă să practice această formă de grijă cu discreție și convingere și explică prin vorbe simple că a avea grijă de propria sănătate nu este un moft, ci o datorie.

            Prevenția ar trebui să nu fie considerată doar un lux al celor disciplinați sau cu stare financiară bună, ci un drept al fiecărei persoane și o datorie împărțită atât de medic, cât și de pacient. O societate prosperă apare atunci când vizita la medic nu se face din obligație sau frică, ci din înțelepciune și grijă de sine. Este nevoie de modificări care pleacă de la educația cultivată ca un reflex, de la cele mai fragede vârste, până la politici de sănătate publică. Să fie o realitate în care fiecare adult ar efectua anual o evaluare de rutină, ca un gest simplu și natural, așa cum nu neglijăm vizita la mecanic pentru mașină sau plata unui impozit. Ca medici, să putem avea acces la sisteme electronice care notifică automat absența unui vaccin sau a unei analize, ori în baza istoricului familial să îndemne la screening [7]. Și un sistem educațional în care educația pentru sănătate să nu fie doar un capitol opțional al biologiei, ci o materie de sine stătătoare, ca o disciplină de viață, care să prezinte copiilor că medicul nu pedepsește, nu sperie, ci alină. Într-o astfel de societate, medicul de familie nu ar mai fi considerat doar o stație sau cel la care se aleargă doar când sunt semne că ceva nu este în regulă, ci un companion de încredere.

Profilaxia nu trebuie sa fie o povară

            Este clar că prevenția presupune intervenții din arii multiple și logistică complexă, care nu țin doar de cadrul medical. Pentru a construi sănătatea este nevoie de muncă zi de zi, decizie cu decizie, de la informații ușor accesibile pentru pacienți și medici, la adaptarea față de sursele de informare cele mai utilizate și în trend (internet, rețele sociale), la ONG-uri, asociații care luptă constant pentru distribuirea acestora în medii defavorizate. Este nevoie ca medicina de familie să primească mai multă susținere pentru consultațiile preventive, pentru evaluarea riscului individual la indivizii asimptomatici și pentru programele informatice greoaie, uneori fără eficiență.

            Este esențial să privim profilaxia nu ca pe o povară suplimentară, ci ca pe un privilegiu, ca pe o datorie morală față de viitor, prin copii, și față de trecut, prin vârstnici, și pentru adulții tineri, ca un manifest al speranței că mâine putem fi mai pregătiți, mai conștienți și mai implicați în menținerea sănătății.

Referințe bibliografice:

1. Matei D. și Iancu M. A., „Medicina preventivă”, Esențialul în medicina de familie, ediția a IV‑a, D. Matei (coord.), București, România: Amaltea, 2023, pp. 44–47;
2. Ministerul Sănătății, Calendarul Național de Vaccinare. Ordinul nr. 377/2017 privind aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate publică, București, România: Monitorul Oficial, 2017;
3. European Food Safety Authority, “Scientific Opinion on the Tolerable Upper Intake Levels of Vitamins and Minerals,” EFSA Journal, 2006;
4. World Health Organization, Tobacco: Deadly in Any Form or Disguise, Geneva, Elveția: WHO, 2006;
5. Maciosek, M. V., Coffield, A. B., Edwards, N. M., Flottemesch, T. J., Goodman, M. J. și Solberg L. I., “Priorities among effective clinical preventive services: results of a systematic review and analysis,”  J. Prev. Med., vol. 31, nr. 1, pp. 52–61, 2006;
6. European Commission, The State of Health in the EU: Romania Country Health Profile 2023, Bruxelles: EC/OECD, 2023;
7. World Health Organization, Digital Health Interventions: What Works and Why, Geneva: WHO, 2019.

Foto: Shutterstock

Dr. Anda-Livia Merloiu

Medic rezident Medicină de Familie, Spitalul Clinic de Urgență Sf. Pantelimon București