Principii de diagnostic și tratament în osteomielita și osteonecroza oaselor maxilare

În ciuda progreselor efectuate în ce privește diagnosticul și managementul terapeutic al infecțiilor nespecifice ale oaselor maxilare, acestea rămân o provocare pentru chirurgii oro-maxilo-faciali. În funcție de etiopatogenie și evoluție, infecțiile de la nivelul oaselor maxilare se împart în osteoperiostită, osteită, osteomielită și osteonecroză. Dintre acestea, osteomielita și osteonecroza reprezintă formele mai severe de infecții nespecifice ale oaselor maxilare. Astfel, osteomielita este definită ca fiind o inflamație la nivelul măduvei osoase, având tendință de progresie. Aceasta prezintă o incidență semnificativ mai mare la nivelul mandibulei, comparativ cu maxilarul. Osteonecroza maxilarului este o leziune orală caracterizată prin deteriorarea țesutului osos de la nivelul oaselor mandibular sau maxilar. Apariția ei este legată în principal de acțiunea unor factori fizici sau chimici, cum sunt radiațiile ionizante și tratamentul cu bisfosfonați.

Osteomielita şi osteonecroza – Introducere [1,2,3,5]

În ciuda progreselor efectuate în ce privește diagnosticul și managementul terapeutic al infecțiilor nespecifice ale oaselor maxilare, acestea rămân o provocare pentru chirurgii oro-maxilo-faciali. În funcție de etiopatogenie și evoluție, infecțiile de la nivelul oaselor maxilare se împart în osteoperiostită, osteită, osteomielită și osteonecroză. Dintre acestea, osteomielita și osteonecroza reprezintă formele mai severe de infecții nespecifice ale oaselor maxilare. Astfel, osteomielita este definită ca fiind o inflamație la nivelul măduvei osoase, având tendință de progresie. Aceasta prezintă o incidență semnificativ mai mare la nivelul mandibulei, comparativ cu maxilarul. Osteonecroza maxilarului este o leziune orală caracterizată prin deteriorarea țesutului osos de la nivelul oaselor mandibular sau maxilar. Apariția ei este legată în principal de acțiunea unor factori fizici sau chimici, cum sunt radiațiile ionizante și tratamentul cu bisfosfonați.

Osteomielita [2,3,4]

Osteomielita reprezintă o inflamație a măduvei osoase, cu tendință de progresie, fapt ce o diferențiază de alveolita uscată (dry socket) și osteită. Incidența osteomielitei este mult mai mare la nivelul mandibulei, din cauza densității crescute și a vascularizației mai slabe de la nivelul corticalei osoase, comparativ cu zona maxilarului, unde osul este mai puțin dens și mai bogat vascularizat.

Citeşte şi: Clasificare și planning în despicăturile labio-maxilo-palatine

Osteomielita – Clasificare

De-a lungul timpului, au fost elaborate mai multe sisteme de clasificare a osteomielitei, însă cel mai avantajos pentru clinician, datorită simplității sale, este sistemul de clasificare oferit de Hudson.

Acesta clasifică osteomielita astfel ►

1. Osteomielită acută (supurativă sau nesupurativă):

• concentrată în vecinătatea unei regiuni osoase, care a suferit o traumă sau asupra căreia s-a intervenit chirurgical ori unde există o infecție odontogenă;
• progresivă;
• hematogenă (metastatică).

2. Osteomielită cronică:

• recurentă multifocală;
• Garre’s;
• supurativă sau nesupurativă – forme tratate inadecvat, forme refractare;
• sclerozantă difuză.

Osteomielita – Etiologie

Factorii predispozanți în apariția osteomielitei sunt reprezentați de tratamentul cu corticosteroizi, etilismul cronic, diabet, leucemie, malnutriție și orice factor care tinde să deschidă larg spațiul medular (fractură sau îndepărtarea chirurgicală a unui dinte). De asemenea, densitatea crescută a osului, cum ar fi în cazul bolii Paget, administrarea incorectă a tratamentului antibiotic și o floră microbiană cu virulență crescută constituie factori favorizanți în apariția osteomielitei.

În teritoriul oro-maxilo-facial, osteomielita apare în primul rând ca urmare a unor leziuni produse de infecții odontogene sau ca urmare a unui traumatism. Diseminarea pe cale hematogenă reprezintă o cauză mai rară de osteomielită în regiunea maxilo-facială, apărând cu precădere la pacienții tineri. Mecanismul de apariție la adult este inițiat de către inocularea bacteriană de la nivelul oaselor maxilare, ce poate apărea odată cu efectuarea tratamentului de canal, în caz de extracție dentară sau fracturi ale maxilarului sau mandibulei.

Osteomielita – Diagnostic clinic și investigații paraclinice

Semnele și simptomele osteomielitei sunt aceleași ca în cazul oricărei infecții. Dintre acestea, amintim: durerea, tumefacția și eritemul țesuturilor supraiacente, febra, trismusul, apariția adenopatiilor și a paresteziei nervului alveolar inferior, precum și apariția fistulelor.

În faza acută a osteomielitei, pacienții prezintă stare generală alterată și durere profundă, ce se intensifică rapid, având un caracter iradiant la nivelul hemicraniului. De asemenea, osteomielita acută se caracterizează prin apariția unei tumefacții și a eritemului țesuturilor supraiacente, acestea constituind un indicator al fazei celulitice a procesului inflamator al osului subiacent. Febra însoțește adesea osteomielita acută, în timp ce în cazul osteomielitei cronice este relativ rară. Semnul Vincent d’Alger sau anestezia labio-mentonieră apare ca urmare a unei presiuni exercitate asupra nervului alveolar inferior, din cauza procesului inflamator din interiorul medularei de la nivelul mandibulei. La maxilar este vizat nervul infraorbital, în teritoriul său de distribuție putând apărea anestezie sau hipoestezie. Trismusul apare atunci când există un răspuns inflamator la nivelul mușchilor masticatori. Apariția fistulei, atât intraorală, cât și extraorală, conduce la ameliorarea simptomatologiei.

În ce privește analizele de laborator, în faza acută a osteomielitei apare în mod obișnuit leucocitoză, în timp ce în fazele cronice aceasta este relativ neobișnuită. De asemenea, valori crescute ale VSH și CRP indică inflamație la nivelul organismului, fiind foarte nespecifici. Prin urmare, scopul lor principal este de a urmări evoluția clinică a osteomielitei.

Evaluarea inițială a osteomielitei presupune realizarea unei ortopantomograme care oferă informații valoroase cu privire la modificările produse de către aceasta, potențiale surse de boală și factori predispozanți. De obicei, modificările osoase pot apărea pe radiografie abia după câteva săptămâni. Prin urmare, este posibil ca un pacient cu osteomielită acută să prezinte o radiografie panoramică de aspect normal. Cu toate acestea, pe radiografie pot apărea adesea semnele clasice ale osteomielitei, cum sunt aspectul de „os mâncat de molii” sau sechestrul osos.

Tomografia computerizată reprezintă standardul de aur în evaluarea imagistică a osteomielitei. Aceasta oferă imagini detaliate cu privire la eroziunea precoce a corticalei osoase, amploarea leziunii și sechestrele osoase de-a lungul liniilor de fractură. Modificările radiologice prin scanare CT apar după aproximativ o săptămână, când osul este demineralizat în proporție de 30 – 50%.

Osteomielita – Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial pentru osteomielita acută se face pe de o parte cu osteita produsă în urma unor infecții dento-parodontale, iar pe de altă parte, cu supurațiile periosoase. În ceea ce privește osteomielita cronică, elementele de diagnostic diferențial sunt reprezentate de tumori benigne și maligne osoase, displazie fibroasă și infecții osoase specifice.

Osteomielita – Tratament

Managementul terapeutic al osteomielitei din teritoriul maxilo-facial cuprinde atât terapie medicamentoasă, cât și tratament chirurgical. Tratamentul cu antibiotice administrate intravenos reprezintă rareori o soluție curativă, în timp ce intervenția chirurgicală este de elecţie în soluționarea osteomielitei.

Primul pas în tratamentul osteomielitei este reprezentat de diagnosticarea corectă a acestei afecțiuni. Astfel, se va stabili un diagnostic prezumptiv, bazat pe evaluarea clinică și radiologică. Având în vedere că afecțiunile maligne pot îmbrăca aspectul unei osteomielite, se vor păstra ca elemente de diagnostic diferențial până când rezultatul histopatologic va infirma această patologie, stabilind diagnosticul de certitudine.

Tratamentul empiric cu antibiotice ar trebui realizat pe baza agenților patogeni suspectați a fi implicați în regiunea maxilo-facială. Deși durează câteva zile pentru a se obține cultura de la nivelul plăgii și antibiograma, acestea au o importanță deosebită în stabilirea unei terapii țintite cu antibiotic.

În ceea ce privește tratamentul chirurgical, sechestrectomia este opțiunea clasică, de primă intenție. Scopul acesteia este de a realiza debridarea țesutului osos infectat, necrotic, slab vascularizat. Adesea se impune îndepărtarea dinților adiacenți focarului de osteomielită. Odată cu îndepărtarea dinților și a osului adiacent, medicul trebuie să aibă în vedere faptul că acest tip de intervenție chirurgicală poate slăbi rezistența oaselor maxilare, făcându-le susceptibile la fracturi patologice. Astfel, pentru a evita producerea fracturilor, se pot utiliza plăcuțe de reconstrucție. O altă opțiune terapeutică este corticotomia, care presupune înlăturarea corticalei avasculare, permițând antibioticelor să acționeze asupra germenilor microbieni de la nivelul medularei. Unii autori au propus metode de tratament adjuvant, care constau în aplicarea pe suprafețele osoase, postsechestrectomie și postcorticotomie, a unor perle acrilice impregnate cu antibiotice.

Când au fost efectuate debridări repetate sau când terapia anterioară nu a avut succes, se recurge la rezecție osoasă. Aceasta se realizează în general pe cale extraorală, fiind urmată de reconstrucție prin fixare internă, rigidă, cu plăcuțe și șuruburi din titan.

Osteonecroza [2,3,5]

Osteonecroza maxilarului este o leziune orală caracterizată prin deteriorarea țesutului osos de la nivelul oaselor mandibular și maxilar. Apariția ei este legată în principal de acțiunea unor factori fizici sau chimici, cum sunt radiațiile ionizante și tratamentul cu bisfosfonați.

Osteonecroza indusă de radiațiile ionizante sau osteoradionecroza reprezintă unul dintre cele mai severe efecte secundare ale radioterapiei. Tabloul clinic al osteoradionecrozei este dominat de durere și leziuni ulcerative ale mucoasei, în urma cărora osul devine expus la nivelul cavității orale, căpătând un aspect cenușiu-murdar și rugos. De asemenea, osteoradionecroza este însoțită de mucozită și xerostomie. Din punct de vedere radiologic, aspectul pe ortopantomogramă sau tomografie computerizată seamănă cu osteomielita convențională, prezentând zone de osteoliză și sechestru osos. Tratamentul osteoradionecrozei are ca scop îndepărtarea țesutului osos neviabil, necrotic, procedură urmată de irigații cu soluții antiseptice. Antibioterapia cu spectru larg completează tratamentul local.

Osteonecroza indusă de tratamentul cu bisfosfonați apare pe de o parte în rândul pacienților oncologici care primesc doze mari de bisfosfonați intravenos, iar pe de altă parte la pacienții cu osteoporoză care sunt tratați cu bisfosfonați, însă incidența în acest caz este mai redusă. Diagnosticul poate fi stabilit clinic atunci când osul este expus la nivelul regiunii orale, de mai bine de 8 săptămâni, în absența radioterapiei maxilarului, la un pacient care a urmat tratament cu bisfosfonați. Totuși, este important să se excludă alte afecțiuni care se pot prezenta în mod similar, cum ar fi o tumoră malignă sau traumatismele.

Pacienții care beneficiază de tratament cu bisfosfonați ar trebui sa mențină o bună igienă orală. Când este necesară o procedură invazivă în timpul tratamentului cu bisfosfonați, tratamentul trebuie întrerupt dacă este posibil din punct de vedere medical, pentru a fi finalizată orice intervenție stomatologică esențială.

Concluzii

1. Incidența osteomielitei este semnificativ mai mare la nivelul mandibulei, comparativ cu zona maxilarului.
2. Cel mai utilizat sistem de clasificare al osteomielitei este cel elaborat de Hudson.
3. Semnul Vincent d’Alger sau anestezia labio-mentonieră apare ca urmare a unei presiuni exercitate asupra nervului alveolar inferior, din cauza procesului inflamator din interiorul medularei de la nivelul mandibulei.
4. Tomografia computerizată reprezintă standardul de aur în evaluarea imagistică a osteomielitei.
5. Tratamentul chirurgical de primă intenție este reprezentat de sechestrectomie.
6. Osteoradionecroza reprezintă unul dintre cele mai severe efecte secundare ale radioterapiei.
7. Osteonecroza indusă de tratamentul cu bisfosfonați apare în rândul pacienților oncologici și la pacienții cu osteoporoză.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referinţe bibliografice:

1. Jonathan Pedlar, John W. Frame, Oral and Maxillofacial Surgery Second Edition, Elsevier Limited, 2007;
2. Michael Miloro, GE Ghali, Peter E Larsen, Peter D Waite, Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, London: BC Decker Inc., 2004;
3. Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero, Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială volumul II, București: Q Med Publishing, 2009;
4. Marc M. Baltensperger, Gerold KH Eyrich (Eds.), Osteomyelitis of the Jaws, Springer, 2009;
5. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw, Aliya Khan, Official Publication of The College of Family Physicians of Canada, 2008 Jul.

Dr. Victor Burloiu

Medic rezident chirurgie maxilo-facială
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila”