Programele de reabilitare cardiacă

Reabilitarea cardiacă este o intervenție complexă, interprofesională, personalizată pentru pacienții cu diferite boli cardiovasculare, cum ar fi boala cardiacă ischemică, insuficiența cardiacă și infarctul miocardic, sau pentru pacienții care au suferit intervenții cardiovasculare, vasculare sau toracice, după operații de bypass coronarian, după un infarct miocardic, după angioplastie coronariană cu stent, după spitalizarea pentru exacerbarea insuficienței cardiace sau post-COVID-19. Boala cardiovasculară reprezintă una dintre principalele cauze de deces la nivel mondial, fiind principala cauză de deces în Europa.

Reabilitarea cardiacă este un program multidisciplinar cuprinzător, adaptat individual nevoilor pacienților cu boli cardiovasculare. Obiectivele generale sunt îmbunătățirea funcției miocardului și reducerea factorilor de risc cardiovascular. Reabilitarea cardiacă include intervenții care vizează scăderea tensiunii arteriale și îmbunătățirea controlului lipidelor și diabetului, cu renunțarea la tutun, consiliere comportamentală și activitate fizică treptată. Ghidurile actuale susțin utilizarea reabilitării cardiace la pacienții cu sindrom coronarian acut, arteră coronară bypass, plasarea de stenturi coronariene, chirurgie valvulară și insuficiență cardiacă cronică.  În ciuda dovezilor, trimiterea și participarea la reabilitarea cardiacă rămân la un nivel scăzut și trebuie intervenit pentru a crește utilizarea acesteia.

Programele de reabilitare cardiacă – introducere

Reabilitarea cardiovasculară are scopul de a reface funcționarea inimii în urma unei intervenții chirurgicale, vasculare sau toracice, după operații de bypass coronarian, după un infarct miocardic, după angioplastie coronariană cu stent, după spitalizarea pentru exacerbarea insuficienței cardiace sau post-COVID-19.

Reabilitarea cardiacă (RC) a evoluat în ultimii ani de la exerciții fizice la un program cuprinzător, care se adresează și altor factori de risc, pe lângă cei tradiționali, și oferă educație și sprijin social. RC se realizează de obicei în trei faze. Faza I se referă la momentul verificării pacientului internat. Datorită duratelor mai scurte de spitalizare, faza I a devenit mai puțin formalizată. Faza II se referă la activitatea fizică supravegheată, monitorizată timp de 4 luni de la externare. Pacienții sunt supuși de obicei la până la 36 de ședințe, într-un program de exerciții organizat. După primele două faze, pacienții pot trece la faza III, care este un program de exerciții pe termen lung, nemonitorizat. Programele de reabilitare cardiacă oferă, de asemenea, consiliere nutrițională, psihologică și pentru renunțarea la fumat, precum și gestionarea lipidelor și a tensiunii arteriale.

Pandemia de COVID-19 a contribuit la o reducere suplimentară a accesului la reabilitarea cardiacă. Un număr tot mai mare de dovezi susțin modelele de reabilitare cardiacă la domiciliu și bazate pe tehnologie ca alternative sau adjuvante la programele tradiționale bazate pe centre, în special în țările cu venituri mici și medii, în care serviciile de reabilitare cardiacă sunt rare și scalabile, iar modelele accesibile sunt foarte necesare. Abordările viitoare ale reabilitării cardiace trebuie să se alinieze cu multimorbiditatea în creștere a unei populații în vârstă și să răspundă nevoilor numărului tot mai mare de pacienți cu boli cardiace, care prezintă două sau mai multe boli cronice.

Prioritățile viitoare de cercetare includ dezvoltarea programelor pentru reabilitarea cardiacă în alte indicații, inclusiv insuficiența cardiacă cu fracțiune de ejecție conservată, fibrilația atrială și bolile cardiace congenitale, precum și evaluarea implementării unor modele durabile și accesibile, care pot îmbunătăți accesul la reabilitarea cardiacă indiferent de mediile de venit.

Ce presupune reabilitarea cardiacă?

Reabilitarea cardiovasculară are scopul de a reface funcționarea inimii în urma unei intervenții chirurgicale, vasculare sau toracice, după operații de bypass coronarian, după un infarct miocardic, după angioplastie coronariană cu stent, după spitalizarea pentru exacerbarea insuficienței cardiace sau post COVID-19.

Pacienților le este recomandat să urmeze programe de reabilitare cardiacă de către medicii specialiști cardiologi sau medicii de familie, după evaluarea cardiacă, însă nu în toate țările din Europa situația stă la fel. În Franța, de exemplu, medicii utilizează un software care orientează automat pacienții cu afecțiuni cardiace către programele de reabilitare. Astfel, în Franța există rate de recomandare de 36% pentru pacienții care au suferit un infarct miocardic acut, 60 – 70% pentru pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală cardiovasculară și 9% după spitalizarea pentru exacerbarea insuficienței cardiace. În Belgia, aproximativ 78% dintre pacienții cu vârsta sub 80 de ani, care au fost spitalizați pentru evenimente coronariene, sunt orientați către programe de reabilitare cardiacă. În Israel, 60% dintre pacienții cu infarct miocardic acut sunt înscriși în programe de reabilitare cardiacă, în Suedia 40%, în Marea Britanie 33% și în Portugalia doar 10%. Lituania are cel mai mare procent de trimitere către programe de prevenție și reabilitare cardiovasculară, și anume 90% dintre pacienții cu evenimente coronariene [1].

Un program de reabilitare cardiacă presupune un set de exerciții fizice sub supravegherea medicului și include modalitățile de reducere a factorilor de risc, inclusiv renunțarea la fumat, controlarea stresului și adoptarea unei diete sănătoase și a unui stil de viață sănătos. Dacă este nevoie, se oferă și suport educațional și psihosocial. Toate aceste elemente au rolul de a îmbunătăți calitatea vieții, capacitatea funcțională a inimii, de a scădea mortalitatea și de a reduce spitalizările repetate.

Programul de reabilitare cardiacă se desfășoară în mai multe faze și poate varia ca durată. Durata unui program diferă în funcție de țările unde sunt implementate aceste programe (între 3 – 4 săptămâni și minimum 12 săptămâni), astfel:

  • programe scurte, de 3 – 4 săptămâni (Germania, Letonia, Rusia, Slovacia, Italia și Bosnia și Herzegovina);
  • programe medii, de 6 – 12 săptămâni (Malta, Olanda, Franța, Irlanda și Suedia);
  • programe lungi, de peste 12 săptămâni (Estonia, Polonia și Egipt).

Există anumite obstacole în implementarea acestor programe de reabilitare cardiacă. Cauzele acestor obstacole pot fi:

  • numărul insuficient al paturilor și facilităților în ambulator (Portugalia, Franța);
  • lipsa finanțării (Letonia, Egipt, Liban, Portugalia, Grecia);
  • distribuția inegală a centrelor de reabilitare cardiacă (Portugalia, Spania);
  • numărul insuficient al specialiștilor în fizioterapia cardiopulmonară (Turcia);
  • teama de absenteismul prelungit de la locul de muncă (Germania, Portugalia);
  • lipsa motivației din partea pacienților (Portugalia, Marea Britanie).

Istoria programelor de reabilitare cardiacă

Până la începutul anilor 1950, pacienților cu infarct miocardic le era recomandată o perioadă de câteva săptămâni de repaus la pat, dezvoltând astfel atrofie musculară severă.

După anul 1960, a fost implementată o terapie de recuperare pentru pacienții coronarieni, numită „terapia pe scaun” [2]. Între timp, unele studii pivot, în primul rând cele ale lui Jeremey Morris, au început să demonstreze beneficiul exercițiilor fizice în prevenirea bolilor cardiovasculare la populația generală [3]. Efectele benefice ale activității fizice au fost observate ulterior la pacienții cu boală coronariană, demonstrând modul în care un program de exerciții fizice aerobe personalizate ar putea reduce mortalitatea cu aproximativ 20% la persoanele care au supraviețuit unui infarct miocardic [4].

În prezent, exercițiile fizice aerobe sunt considerate o terapie salvatoare pentru pacienții cu boală coronariană. Majoritatea ghidurilor recomandă un program de reabilitare cardiacă după infarctul miocardic, pentru a reduce mortalitatea și morbiditatea. De-a lungul timpului, și pacienții care au trecut printr-o intervenție chirurgicală cardiacă au devenit candidați eligibili pentru programe de reabilitare cardiacă.

Astfel, dacă în anii 1950 erau folosite metode tradiționale de 12 săptămâni de repaus la pat, iar mai apoi exerciții ușoare (de tipul mersului pe jos), în anii 1990 programele au evoluat către introducerea exercițiilor de yoga și a unei diete cardioprotective. În anii 2000, s-au dezvoltat programele de exerciții la domiciliu, iar mai apoi în anii 2010 au apărut programele hibride, care combină reabilitarea cardiacă efectuată în ambulator cu cea efectuată la domiciliu, dispozitivele electronice, de telemedicină și exercițiile fizice. După 2010, tehnologiile noi (ca de exemplu, dispozitivele de monitorizare a glicemiei și aplicațiile pentru smartphone-uri) au fost adaptate pentru ca programele de exerciții efectuate la domiciliu să devină sigure și eficiente. Acest proces va necesita testarea acestor noi tehnologii în recuperarea cardiacă și crearea unor linii directoare bazate pe dovezi, pentru programele de reabilitare cardiacă la domiciliu. În același timp, exercițiile dezvoltate în ambulator au o reală valoare în a îmbunătăți practica medicală, în coaching și în conexiunea umană – și există o evoluție către un model hibrid.

Programe de reabilitare în insuficiența cardiacă

Pentru pacienții cu insuficiență cardiacă (IC), programul de reabilitare cardiacă este o terapie recomandată, care trebuie personalizată în funcție de anumiți parametri. Pentru pacienții vârstnici, pentru pacienții cu fracția de ejecție păstrată, cu dispozitive electronice implantabile sau dispozitive de asistare a ventriculului stâng, sunt create programe specifice de reabilitare cardiacă [4].

Extinderea programelor de reabilitare cardiacă la pacienții cu IC este mai recentă. Au fost necesari câțiva ani pentru a demonstra că pregătirea fizică poate fi sigură și benefică pentru această populație. Până în anii 1970, exercițiile fizice au fost contraindicate pacienților cu IC cu cardiomiopatie dilatativă. Însă, la începutul anilor 1990, cercetătorii au demonstrat că în urma exercițiilor adaptate, se obțin efecte benefice semnificative pe termen lung. Teoria care stă în spatele adoptării exercițiilor fizice de reabilitare cardiacă a fost ipoteza degradării musculare: debitul cardiac scăzut duce la adaptări metabolice, cu o consecință negativă asupra mușchilor scheletici. De aceea, pacienții se confruntă cu dispnee crescută și fatigabilitate în timpul efortului fizic și tind să își limiteze efortul fizic. Ca într-un cerc vicios, inactivitatea fizică duce la înrăutățirea anomaliilor musculare.

Ce sunt programele intensive?

Pe lângă programele standard, există programe intensive de reabilitare cardiacă, ce includ până la 72 de ședințe și pot dura până la 18 săptămâni. Cu toate acestea, programele intensive nu sunt disponibile pe scară largă. Programele care implică 12 până la 36 de ședințe și care durează 12 până la 52 de luni au demonstrat beneficii, inclusiv un control mai bun al lipidelor și al tensiunii arteriale, o aderență îmbunătățită la medicamente, scăderea depresiei, reducerea stresului emoțional și toleranță sporită la efort [5].

Fazele reabilitării cardiace

Faza I: Faza clinică

Primul pas în reabilitarea cardiacă este o evaluare inițială, urmată de evaluări ulterioare, efectuate de obicei lunar, în funcție de starea pacientului. Aceste evaluări sunt efectuate de o echipă de specialiști (medic, kinetoterapeut, fizioterapeut, maseur, psiholog) care evaluează simptomele cu care se confruntă pacientul, stilul de viață al acestuia (de exemplu, dieta, exercițiile fizice, consumul de tutun), comorbiditățile și alți parametri. Echipa de reabilitare se poate concentra, de asemenea, pe activitățile din viața de zi cu zi și poate educa pacientul cu privire la evitarea stresului excesiv. Pacienții sunt încurajați să rămână relativ odihniți până la finalizarea tratamentului comorbidităților sau complicațiilor postoperatorii.

Faza II: Reabilitare cardiacă ambulatorie

În momentul în care pacientul este stabil, se începe reabilitarea cardiacă în ambulatoriu. Faza II durează de obicei 3 până la 6 săptămâni, deși într-unele cazuri poate dura până la 12 săptămâni. Inițial, pacienții au o evaluare cu accent pe identificarea limitărilor în funcția fizică și a limitărilor la activități. Este conceput un plan de terapie mai riguros, centrat pe pacient, care cuprinde trei modalități: informare/sfaturi, un program de antrenament personalizat și un program de relaxare. Faza de tratament intenționează să promoveze independența și schimbarea stilului de viață pentru a pregăti pacienții să se întoarcă la viața lor de acasă.

Faza III: De menținere a reabilitării cardiace

Această fază implică mai multă independență și automonitorizare. Pacienții sunt încurajați să mențină un stil de viață activ și să continue exercițiul. Vizitele în ambulatoriu, la medicii specialiști, sunt recomandate pentru a monitoriza sănătatea cardiovasculară și regimurile de medicație, pentru a promova un stil de viață sănătos și pentru a interveni atunci când este necesar, astfel încât să se prevină recurența.

Care sunt pacienții eligibili pentru reabilitarea cardiacă?

Reabilitarea cardiacă este recomandată pentru pacienții care au suferit un infarct miocardic, o intervenție chirurgicală de bypass sau plasarea de stent. De asemenea, este recomandată pentru pacienții aflați în ambulator, cu infarct miocardic în ultimele 12 luni, angină pectorală cronică stabilă și insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție. De asemenea, ca posibili pacienți pentru reabilitarea cardiacă, ghidurile europene includ și pacienții care au stimulatoare cardiace sau dispozitive defibrilatoare implantabile [6].

Dacă nu se află internați în spital, pacienții vizați trebuie îndrumați pentru reabilitare de către medicul lor în termen de 12 luni de la diagnosticele sau procedurile aplicabile. Singurii pacienți care nu sunt considerați candidați pentru reabilitare sunt cei cu o afecțiune instabilă din punct de vedere medical, care pune viața în pericol.

Beneficiile și obiectivele reabilitării cardiace

Beneficiile reabilitării cardiace au fost demonstrate în mod repetat în ultimele trei decenii și includ reducerea riscului cardiovascular, îmbunătățirea bunăstării emoționale și optimizarea altor câteva rezultate. Reabilitarea cardiacă crește calitatea vieții și scade costurile de îngrijire a sănătății. S-a demonstrat că antrenamentul crește absorbția maximă a oxigenului, îmbunătățind funcția endotelială, precum și fluxul de rezervă miocardică. În plus, reabilitarea cardiacă ajută la reducerea fumatului, greutății corporale, lipidelor serice și tensiunii arteriale [7].

Reduce riscul cardiovascular

Într-un studiu efectuat pe un eșantion de peste 600.000 de persoane internate pentru sindrom coronarian acut, boală cardiacă ischemică stabilă sau proceduri de revascularizare, a existat o reducere a ratei mortalității în rândul pacienților care urmează programe de reabilitare cardiacă, față de cei care nu au urmat. Pacienții au fost comparați pe baza numărului de ședințe la care au participat (una până la 24 de ședințe și 25 sau mai multe). La un an și cinci ani, ratele mortalității au fost mai scăzute pentru cei care au participat la minimum 25 de ședințe de reabilitare cardiacă (2,2% față de 5,3% la un an și 16,3% față de 24,6% la cinci ani) [6].

Reduce episoadele depresive

Într-un studiu mai recent privind antrenamentul fizic și depresia la pacienții cu insuficiență cardiacă, finalizarea programului de antrenament cu exerciții a fost asociată cu o scădere cu 40% a prezenței depresiei [6].

Alte beneficii

S-a demonstrat că reabilitarea cardiacă crește capacitatea funcțională, măsurată prin toleranța la efort și consumul maxim de oxigen. Alți parametri care demonstrează îmbunătățirea includ pierderea în greutate, controlul lipidelor și gestionarea comorbidităților. Cu toate acestea, nu este posibil să se atribuie total aceste îmbunătățiri reabilitării cardiace, deoarece afecțiuni precum diabetul, hipertensiunea și hiperlipidemia trebuie gestionate farmacologic de un medic primar, în afara programului de reabilitare.

O revizuire Cochrane recentă a 63 de studii a demonstrat o reducere a internărilor în spital și o creștere a calității generale a vieții odată cu reabilitarea cardiacă. Deși a arătat o reducere a mortalității generale, ca și în studiile anterioare, nu a existat o reducere a infarctului miocardic sau a ratelor de revascularizare [6].

Obiectivele reabilitării cardiace pot fi împărțite în două mari categorii.

Pe termen scurt:

  • de control al simptomelor cardiace;
  • de îmbunătățire a capacității funcționale;
  • de limitare a efectelor psihologice și fiziologice nefavorabile, produse de bolile cardiace;
  • de creștere a statutului psihosocial și vocațional.

Pe termen lung:

  • de alterare a efectului bolii coronariene;
  • de stabilizare sau regresie a aterosclerozei;
  • de reducere a riscului de moarte subită și infarct.

Recuperarea post-COVID-19

Infecția cu virusul SARS-CoV-2 poate cauza afectare cardiacă, la mai multe săptămâni după trecerea prin boală. Printre complicațiile cele mai frecvente ale COVID-19 se numără miocardita, care are drept complicații insuficiența cardiacă, aritmii grave și chiar deces cardiovascular. Simptomele care pot sugera afectarea cardiacă sunt: palpitații, dureri în piept, fatigabilitate, dificultăți respiratorii și lipotimii. COVID-19 a dus la utilizarea crescută a programelor de training cardiac la pacienții cu IC cronică. Cu programele de recuperare cardiacă existente la domiciliu servind drept bază, progresele în telemedicină și în dezvoltarea dispozitivelor de monitorizare la distanță au avut avantajele de a oferi un program sigur, eficient și standardizat la domiciliu pentru pacienții cu IC cronică [8,9].

Utilizarea tehnologiei poate îmbunătăți gradul de conștientizare și implicare a pacienților în programe de exerciții făcute la domiciliu. Experiența pacientului și a familiei poate permite monitorizarea atentă a pacienților care pot fi dezavantajați din punct de vedere geografic sau care nu dețin resurse pentru a desfășura programe de reabilitare cardiacă în ambulator. Aceste eforturi, împreună cu tehnologiile portabile, dispozitivele GPS și de monitorizare a activității, pot ajuta la reducerea recidivei la inactivitate și la menținerea beneficiilor obținute.

Cercetări viitoare

Alte formate pentru programe de reabilitare cardiacă au fost propuse și sunt în curs de studiu. Programele la domiciliu ar putea îmbunătăți participarea și rezultatele, în special pentru pacienții care trăiesc departe de programele supravegheate. Mai multe studii mici sugerează că programele de exerciții la domiciliu au ca rezultat îmbunătățiri clinice care sunt comparabile cu rezultatele programelor din centre.

O analiză Cochrane a reabilitării la domiciliu vs. reabilitarea în centrele specializate a arătat că parametrii importanți precum capacitatea de exercițiu, tensiunea arterială sistolică, nivelurile de lipoproteine ​​și ratele de mortalitate au fost echivalente. Participanții la reabilitarea cardiacă la domiciliu au avut, de asemenea, o aderență îmbunătățită la recomandările programului. Autorii sugerează că extinderea reabilitării cardiace standardizate la domiciliu poate reduce decalajul în accesibilitate pentru toți pacienții eligibili [10].

Asistența telefonică și alte suporturi pe rețelele de socializare pentru pacienții din programele de reabilitare cardiacă sunt noi domenii de interes. O revizuire sistematică a arătat mai puține spitalizări, rate îmbunătățite de renunțare la tutun, scoruri mai mici de depresie, scoruri mai mici de anxietate și o tensiune arterială sistolică mai scăzută într-un grup care primește asistență telefonică.

Concluzii

Reabilitarea cardiovasculară are scopul de a reface funcționarea inimii în urma unei intervenții chirurgicale, vasculare sau toracice, după operații de bypass coronarian, după un infarct miocardic, după angioplastie coronariană cu stent, după spitalizarea pentru exacerbarea insuficienței cardiace sau post-COVID-19.

Programul de reabilitare cardiacă se desfășoară în mai multe faze și poate varia ca durată. Durata unui program diferă în funcție de țările unde sunt implementate aceste programe (între 3 – 4 săptămâni și minimum 12 săptămâni).

Un program de reabilitare cardiacă include un set de exerciții fizice sub supravegherea medicului și include modalitățile de reducere a factorilor de risc, inclusiv renunțarea la fumat, controlarea stresului și adoptarea unei diete sănătoase și a unui stil de viață sănătos. Dacă este nevoie, se oferă și suport educațional și psihosocial. Toate aceste elemente au rolul de a îmbunătăți calitatea vieții, capacitatea funcțională a inimii, de a scădea mortalitatea și de a reduce spitalizările repetate.

Beneficiile reabilitării cardiace au fost demonstrate în mod repetat în ultimele trei decenii și includ reducerea riscului cardiovascular, îmbunătățirea bunăstării emoționale, precum și optimizarea altor parametri. Reabilitarea cardiacă crește calitatea vieții și scade costurile de îngrijire a sănătății. S-a demonstrat că antrenamentul crește absorbția maximă a oxigenului, îmbunătățește funcția endotelială și întărește rezistența vasculară coronară. În plus, reabilitarea cardiacă ajută la reducerea fumatului, greutății corporale, lipidelor serice și tensiunii arteriale.

Alte formate pentru programe de reabilitare cardiacă au fost propuse și sunt în curs de studiu. Programele la domiciliu ar putea îmbunătăți participarea și rezultatele, în special pentru pacienții care nu au acces la programele desfășurate în ambulator. Mai multe studii recente sugerează că programele de exerciții la domiciliu au ca rezultat îmbunătățiri clinice care sunt comparabile cu rezultatele programelor din centrele medicale.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

  1. Overview of Cardiac Rehabilitation (OCRE) in ESC Member Countries [Internet]. [cited 2022 Jan. 7]. Available from: https://www.escardio.org/Sub-specialty-communities/European-Association-of-Preventive-Cardiology-(EAPC)/Advocacy/Prevention-in-your-country/overview-of-cardiac-rehabilitation,https://www.escardio.org/Sub-specialty-communities/European-Association-of-Preventive-Cardiology-(EAPC)/Advocacy/Prevention-in-your-country/overview-of-cardiac-rehabilitation;
  2. Lown B., Selzer A. The coronary care unit. Am. J. Cardiol. 1968 Oct.; 22(4):597–602;
  3. Morris J. N., Heady J. A., Raffle P. A., Roberts C. G., Parks J. W. Coronary heart-disease and physical activity of work. Lancet Lond Engl. 1953 Nov. 28; 262(6796):1111–20; concl;
  4. O’Connor G. T., Buring J. E., Yusuf S., Goldhaber S. Z., Olmstead E. M., Paffenbarger R. S., et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation. 1989 Aug.; 80(2):234–44;
  5. Taylor R. S., Dalal H. M., McDonagh S. T. J. The role of cardiac rehabilitation in improving cardiovascular outcomes. Nat. Rev. Cardiol. 2021 Sept. 16;
  6. Servey J. T., Stephens M. B. Cardiac Rehabilitation: Improving Function and Reducing Risk. Am. Fam. Physician. 2016 Jul. 1; 94(1):37–43;
  7. McMahon S. R., Ades P. A., Thompson P. D. The role of cardiac rehabilitation in patients with heart disease. Trends Cardiovasc. Med. 2017 Aug.; 27(6):420–5;
  8. Epstein E., Patel N., Maysent K., Taub P. R. Cardiac Rehab. in the COVID Era and Beyond: mHealth and Other Novel Opportunities. Curr. Cardiol. Rep. 2021; 23(5):42;
  9. Passantino A., Dalla Vecchia L. A., Corrà U., Scalvini S., Pistono M., Bussotti M., et al. The Future of Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Patients With Heart Failure. Front Cardiovasc. Med. 2021 Aug. 4; 8:709898;
  10. Tessler J, Bordoni B. Cardiac Rehabilitation [Internet]. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; 2021 [cited 2022 Jan. 5]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537196/.

Cuvinte-cheie: , , ,

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.




    Comentarii

    Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.