Pubalgie: cauze frecvente și conduita terapeutică

Pubalgia, denumită și hernia sportivă sau atletică, definește un sindrom clinic complex, care se caracterizează în principal prin durere cronică la nivelul regiunii pubiene, inghinale și la nivelul abdomenului inferior. După cum și denumirea o spune, apare uzual la sportivii de performanță, în special la cei care practică sporturi ce implică alergare, sprinturi, schimbări bruște de direcție, mișcări de rotație, lovirea mingii sau accelerație și decelerație rapidă. Pubalgia se manifestă în special prin durere profundă, insidioasă, adesea iradiată spre coapsa medială, spre perineu și în regiunea inghinală, accentuată de activitate fizică și ameliorată de repaus parțial.

Regiunea pubiană este un punct de convergență anatomică pentru numeroase structuri de natură musculo-tendinoasă, fascială și ligamentară, ceea ce explică dificultatea diagnostică și, în egală măsură, variabilitatea prezentării clinice. Pubalgia este frecvent asociată cu ceea ce în literatura de specialitate poartă denumirea de „hernie sportivă”, entitate care nu presupune existența unei hernii adevărate, ci prezența slăbiciunii sau leziunii funcționale a peretelui abdominal inferior, posterior, fără sac herniar evident.

Considerente fiziopatologie în pubalgie

Cu toate că există un consens general conform căruia pubalgia apare pe fondul leziunilor de la nivelul inserțiilor musculare și/sau fasciale la nivelul pubisului anterior, mecanismele și cauzele exacte rămân intens dezbătut în literatura de specialitate. Proximitatea anatomică a structurilor anatomice implicate (numeroase, de altfel) – mușchii abdominali inferiori și adductorii, fascia transversalis, peretele posterior al canalului inghinal și simfiza pubiană – favorizează, de altfel, apariția unor leziuni variate, în posibilă coexistență.

Leziunile pot interesa fascia transversalis la nivelul peretelui posterior al canalului inghinal sau inserția distală a mușchilor drepți abdominali, tendonul conjunct (ligamentul lui Henle, format din fibrele mușchilor oblic intern și abdominal transvers), aponevroza mușchiului oblic extern sau chiar cartilajul simfiziar. De cele mai multe ori, cauzele care duc la pubalgie sunt leziunile multiple, cu un grad variabil de slăbiciune a peretelui inghinal posterior.

Descrierea clasică a „inghinalei lui Gilmore”, cel care a descris pentru prima dată afecțiunea la începutul anului 1990, a evidențiat un tablou anatomic complex asociat: rupturi ale aponevrozei oblicului extern, avulsia tendonului conjunct de pe tuberculul pubian și dehiscențe patologice, între ligamentul inghinal și structurile adiacente, în absența unei hernii propriu-zise. Așadar, se poate observa că potențialele cauze sunt variate. Altă teorie larg acceptată în prezent susține că pubalgia apare ca urmare a dezechilibrului între adductorii puternici ai coapsei și musculatura abdominală inferioară relativ mai slabă.

Tracțiunea exercitată de adductori asupra pubisului, mai ales în timpul mișcărilor și accelerării explozive pe un membru inferior fix, generează forțe de forfecare la nivelul hemibazinului care conduc la suprasolicitarea structurilor de susținere, subțierea progresivă a fasciei transversalis, iar ulterior la apariția micro- sau macrorupturilor musculare și fasciale.

Cauze și factori de risc pentru pubalgie

Cauzele care duc la pubalgie țin predominant de practicarea anumitor sporturi și suprasolicitare fizică. Pubalgia este predominant întâlnită la sportivii implicați în activități ce presupun mișcări energice, explozive și repetitive. Fotbalul, hocheiul pe gheață, fotbalul american, karate, rugby-ul sunt printre cele mai frecvent asociate cu această afecțiune. Totuși, au fost descrise cazuri și la sportivii care practică baschet, tenis, atletism, crichet și înot. Mecanismele biomecanice cele mai frecvent asociate includ suprasolicitarea adductorilor, rotațiile repetate ale trunchiului, ale pelvisului și solicitările asimetrice ale centurii pelviene.

Pubalgia este mai frecventă la bărbați, diferență explicată parțial de particularitățile anatomice ale pelvisului, orientarea acetabulară, aliniamentul membrelor inferioare și de tiparele specifice de activare musculară. Dezechilibrele musculare, deficitul (de forță și flexibilitate) al mușchilor abdominali profunzi, antecedentele de traumatisme pelvine sau intervențiile chirurgicale sunt, pe lângă cauzele de bază, factori de risc suplimentari pentru această afecțiune.

Pubalgia include și un spectru larg de entități clinice. Cauzele comune asociate cu acest specific tip de durere sunt prezentate în tabelul de mai jos:

Stabilirea unei cauze de bază este, în absența rutinei sportive a pacientului, destul de dificil de identificat.

Conduita terapeutică în pubalgie

Pubalgia care are la bază cauze de natură traumatică, spre exemplu leziuni la nivelul peretelui abdominal inferior, este frecvent autolimitată, cu tendință de vindecare spontană. Totuși, există multe situații în care pubalgia devine cronică, refractară la repaus, ceea ce impune o intervenție terapeutică personalizată. Conduita terapeutică este influențată de factori precum (1) momentul apariției simptomelor, (2) perioada competițională, (3) nivelul sportivului, (4) cauzele de bază, (5) răspunsul la tratamentul conservator pentru pubalgie și (6) impactul asupra performanței.

Tratamentul conservator în pubalgie

Abordarea non-chirurgicală reprezintă prima linie terapeutică în pubalgie, mai ales la sportivii aflați în sezonul competițional. Aceasta include repaus relativ, administrare de antiinflamatoare nesteroidiene, crioterapie, termoterapie, fizio- și kinetoterapie. După o perioadă de repaus care durează în jur de 6-8 săptămâni, se inițiază un program progresiv de reeducare funcțională, deci ședințe de kinetoterapie, axat pe întărirea musculaturii abdominale profunde, a șoldului, dar și a adductorilor, corectarea dezechilibrelor musculare și stabilizarea dinamică a inelului pelvin.

Programele moderne de recuperare a pacientului cu pubalgie se axează pe cauzele de bază. De asemenea, se structurează în etape succesive – de la reducerea durerii și creșterea flexibilității, până la reluarea activităților funcționale și sportive în integritatea lor anterioară. Infiltrațiile cu corticosteroizi sau plasmă îmbogățită cu trombocite (PRP) la nivelul inserției mușchilor drepți abdominali sau la nivelul adductorului pot fi eficiente, deși dovezile privind eficiența lor (și în special pe termen lung) sunt limitate.

Studiile ne arată că rezultatele tratamentului conservator pentru pubalgie sunt variabile, iar rata de recuperare completă, respectiv ca sportivul să se întoarcă la activitatea competițională, este inferioară comparativ cu tratamentul chirurgical, indicat în cazurile de pubalgie cronică.

Tratamentul chirurgical în pubalgie

Intervenția chirurgicală este indicată pacienților cu pubalgie cronică, cu simptome care persistă timp de minimum 3-6 luni și care nu răspund la tratamentul conservator (corect elaborat). Prin urmare, în astfel de situații explorarea chirurgicală evidențiază frecvent leziuni complexe, care interesează peretele inghinal posterior sau inserțiile musculo-tendinoase.

Au fost descrise numeroase tehnici chirurgicale eficiente în pubalgia cronică – de la repararea deschisă, clasică, până la abordarea laparoscopică cu plasă de întărire. Tehnica, la modul ideal, este individualizată în funcție de cauzele de bază și de complexitatea leziunilor asociate. Câteva dintre cele mai comune sunt: (1) refacerea inserției dreptului abdominal pe pubis, (2) repararea tendonului conjunct, (3) întărirea peretelui posterior al canalului inghinal și (4) eliberarea sau, după caz, alungirea adductorului lung.

Repararea prin abord deschis s-a dovedit foarte eficientă în capacitatea sportivului ca, ulterior, să revină la activitățile inițiale, chiar într-un interval relativ scurt de timp după operație. Același lucru este valabil și în cazul abordărilor laparoscopice, recuperarea fiind chiar mult mai rapidă, intervenția laparoscopică oferind chirurgului și posibilitatea de a interveni bilateral, în cazul în care afectarea este mai extinsă. Succesul abordării laparoscopice este comparabil (sau chiar are tendința de a fi superior în unele studii) cu cel al abordării deschise.

Protocolul postoperator

Recuperarea postoperatorie este etapizată, incluzând inițial controlul durerii și al edemului, iar apoi devin necesare ședințele de kinetoterapie. Ședințele au loc sub îndrumarea unui specialist în medicină sportivă, reabilitare și recuperare medicală, obiectivele fiind readaptarea mobilității șoldului și întărirea musculaturii centrale. Reluarea activităților sportive se face treptat, în mod obișnuit între 6-8 săptămâni postoperator, în funcție de tehnica chirurgicală folosită și, deosebit de important, de răspunsul individual al pacientului. Se recomandă respectarea recomandărilor și specificațiilor postoperatorii.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Elattar O, Choi HR, Dills VD, Busconi B. Groin Injuries (Athletic Pubalgia) and Return to Play. Sports Health. 2016 Jul;8(4):313-23. doi: 10.1177/1941738116653711. Epub 2016 Jun 14. PMID: 27302153; PMCID: PMC4922526. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4922526/;
2. Balconi G. US in pubalgia. J Ultrasound. 2011 Sep;14(3):157-66. doi: 10.1016/j.jus.2011.06.005. Epub 2011 Jul 5. PMID: 23396870; PMCID: PMC3558068. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3558068/;
3. Neuville AJ, Benge CL, Tjong VK, Lund BS, Baer GS, Walczak BE. Risk Factors for Athletic Pubalgia in Collegiate Football Student-Athletes: A Retrospective Cohort Study. Sports Health. 2023 Sep-Oct;15(5):760-766. doi: 10.1177/19417381221121127. Epub 2022 Sep 28. PMID: 36171687; PMCID: PMC10467470. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10467470/;
4. Athletic Pubalgia (Sports Hernia): Presentation and Treatment. Drager, Justin et al.. Arthroscopy, Volume 36, Issue 12, 2952 – 2953. Link: https://www.arthroscopyjournal.org/article/S0749-8063(20)30755-6/fulltext;
5. Ellsworth AA, Zoland MP, Tyler TF. Athletic pubalgia and associated rehabilitation. Int J Sports Phys Ther. 2014 Nov;9(6):774-84. PMID: 25383246; PMCID: PMC4223287. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4223287/;
6. St-Amant M, Ibrahim D, Soundararajan P, et al. Athletic pubalgia. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 10 Dec 2025) https://doi.org/10.53347/rID-19767. Link: https://radiopaedia.org/articles/athletic-pubalgia-1.

Foto: Shutterstock

Andrei Cioată