Sarcina ectopica: factori de risc si management

Sarcina ectopica (SE) reprezinta implantarea ovulului fertilizat in afara cavitatii uterine incluzand: tubele fallopiene (aproximativ 97,7%), col uterin (G), ovar (F), regiunea cornuala a uterului si cavitatea abdominala (E). Dintre sarcinile tubare, localizarea in segmentul ampular este cea mai frecventa (A, 80%), urmata de istm (B, 12%), fimbrii (C, 5%), cornuala (D, 2%), interstitiala (2-3%). Pe masura ce sarcina avanseaza, apare riscul de ruptura, ceea ce duce la hemoragie masiva, astfel incat sarcina extrauterina nediagnosticata la timp este amenintatoare de viata (1).

Sarcina ectopica, factori de risc

Factori de risc asociati SE:

  • leziuni tubare – apar in urma infectiilor (boala inflamatorie pelvina, salpingita), chirurgiei abdominale, ligaturii tubare, expunerii materne in utero la dietilstilbestrol.

Explicatia logica pentru cresterea frecventei sarcinilor ectopice este boala inflamatorie pelvina. Cea mai comuna cauza a bolii inflamatorii pelvine este infectia cu Chlamydia trachomatis in antecedente. Tabloul clinic al infectiei mai sus amintite variaza de la cervicita asimptomatica la salpingita si boala inflamatorie pelviana acuta. Mai mult de 50% din pacientele infectate sunt nediagnosticate. Alta cauza pentru boala inflamatorie pelvina este infectia cu Neisseria gonorroeae, de asemenea cu risc crescut pentru SE.

Sarcina ectopica si salpingita

Un episod de salpingita creste riscul de SE de 4 ori. Incidenta leziunilor tubare creste dupa fiecare episod de boala inflamatorie pelviana.

  • Istoric de sarcina ectopica in antecedente – o pacienta cu sarcina ectopica in antecedente prezinta 50-80% sanse pentru sarcina intrauterina si 10-25% sanse pentru o alta sarcina ectopica; (5)
  • Fumatul scade motilitatea tubara prin lezarea celulelor ciliate;
  • Motilitate tubara alterata: contraceptive hormonale, folosirea dispozitivului intrauterin, fumatul;
  • Incidenta sarcinii ectopice in cazul dispozitivului intrauterin este 3-4%; (6)
  • Istoric de infertilitate mai mult de 2 ani (2).

Pacientele infertile au un risc crescut de sarcina ectopica

Exista studii ce demonstreaza ca pacientele infertile, cu defect de faza luteala, au un risc mai mare de a dezvolta sarcina ectopica fata de pacientele infertile cu anovulatie. De asemenea, riscul creste considerabil in cazul pacientelor ce au beneficiat de tehnici reproductive asistate (fertilizare in vitro sau transfer intrafallopian al gametilor).

Pacientele intre 35 – 44 de ani sunt in pericol de a avea o sarcina ectopica

Rata cea mai mare pentru sarcina ectopica este intalnita la pacientele cu varste intre 35 – 44 ani. Fata de pacientele cu varste intre 15-24 ani, riscul de a dezvolta sarcina ectopica este de 3-4 ori mai mare. O posibila explicatie poate fi aceea ca odata cu varsta scade activitatea mioelectrica a tubelor fallopiene, responsabila de motilitatea tubara. Majoritatea pacientelor  nu prezinta factori de risc asociati. (4)

Durerea abdominala si sarcina ectopica

Triada clinica clasica specifica sarcinii ectopice include:

  • durere abdominala;
  • amenoree;
  • sangerare vaginala.

Aproximativ 50% din paciente vor prezenta toate cele trei simptome. Pacientele mai pot prezenta simptome comune sarcinii incipiente (greata, varsaturi, tensiune mamara).

Alte simptome intalnite in SE:

  • in sarcina abdominala avansata – dureri datorita miscarilor fetale;
  • slabiciune;
  • febra;
  • simptome gripale;
  • sincopa;
  • tulburari cardiace.

Prezenta urmatoarelor semne sugereaza urgenta chirurgicala:

  • rigiditate abdominala;
  • semne de soc hipobolemic (modificari ale tensiunii arteriale ortostatice, tahicardie);

Ce presupune examinarea pelviana

Examinarea pelviana include urmatoarele:

  • uter usor marit de volum, consistenta scazuta;
  • mobilizarea uterina sau cervicala dureroasa sugestiva pentru inflamatie peritoneala;
  • palparea unei mase anexiale (dificil de diferentiat de ovarul ipsilateral);
  • la examenul cu valve se poate evidentia sangerare uterina.

Cum poate fi diagnosticata sarcina ectopica

In sarcina normala, nivelul seric beta – HCG se dubleaza la 48-72 ore pana ajunge nivelul de 10.000 – 20.000 mUI/mL. In sarcina ectopica, nivelul seric beta – HCG creste mai putin, astfel incat valorile  sunt mai mici decat in sarcina normala.

O singura valoare nu este diagnostic pentru sarcina ectopica. Pentru diagnostic diferential intre sarcina normala si anormala si pentru monitorizarea evolutiei sarcinii ectopice dupa initierea terapiei este necesara dozare seriata a nivelului seric ? – HCG.

Sarcina ectopica si dozarea nivelului seric progesteron

Util in diagnosticul diferential, sarcina anormala cu sarcina intrauterina. In urma studiilor, s-a demonstrat ca o valoare progesteronica mai mare de 25 ng/mL exclude sarcina ectopica in proportie de 97,4%. De asemenea, un nivel de 5 ng/mL sau mai mic indica o sarcina nonviabila (ectopica sau intrauterina) si exclude 100% o sarcina normala.

Ecografia

Ecografia este cel important mijloc de diagnostic pentru sarcina extrauterina. Vizualizarea unui sac intrauterin, cu sau fara activitate cardiaca, este suficienta pentru a exclude sarcina ectopica (3). Ecografia transvaginala poate fi folosita pentru evidentierea unei sarcini extrauterine dupa 24 de zile postovulatie sau dupa 38 de zile de la ultima menstruatie (cu aproximativ o saptamana mai devreme decat ecografia transabdominala). O cavitate uterina goala la imaginea ecografica impreuna cu ? – HCG pozitiv este sugestiv pentru sarcina uterina.

Culdocenteza

O metoda rapida de evaluare pentru sarcina ectopica rupta. Reprezinta insertia unui ac in fundul de sac vaginal posterior si aspiratia sangelui. Aspiratia sangelui necoagulabil in cazul unei paciente suspecte de sarcina ectopica reprezinta indicatie pentru interventia chirurgicala.

Laparoscopia 

Datorita riscurilor, morbiditatii si costurilor nu se va folosi de rutina pentru diagnosticarea pacientelor suspecte de sarcina ectopica. Laparoscopia nu poate diagnostica aproximativ 4% din sarcinile ectopice incipiente. Laparoscopia este indicata pentru pacientii ce prezinta durere si instabilitate hemodinamica.

Managementul sarcinii ectopice

Supravegherea

Pacientele ce se incadreaza in managementul expectativ sunt asimptomatice, fara evidenta de ruptura sau instabilitate hemodinamica. Dozarea nivelului seric ? – HCG in dinamica evidentiaza rezolutia (valori descrescatoare).

Methotrexate

Methotrexate reprezinta tratamentul medicamentos pentru sarcina ectopica nerupta. In general, se administreaza o singura doza. Conditii de administrare:

  • stabilitate hemodinamica fara durere abdominala severa sau persistenta;
  • posibilitatea urmaririi repetate;
  • functia hepatica si renala nealterate;
  • dimensiunea sacului gestational, nu mai mare de 4 cm la masurarea ecografica;
  • nivel seric ? – HCG mai mic de 5000 mUI/mL.

Contradictii ale administrarii de Methotrexate

  • nivel seric beta – HCG mai mare de 5.000 mUI/mL activitate cardiaca fetala prezenta (contraindicatii relative);
  • prezenta lichidului liber in cavitatea peritoneala (evidentiat ecografic);
  • sarcina intrauterina;
  • imunodeficienta;
  • anemie moderata sau severa, leucopenie, trombocitopenie;
  • sensibilitate la Methotrexate;
  • boala pulmonara acuta sau ulcer peptic;
  • disfunctie hepatica sau renala;
  • alaptare;
  • ruptura tubara evidenta.

Tratament chirurgical (salpingectomie, salingostomie)

In majoritatea cazurilor, tratamentul chirurgical recomandat este laparoscopia. Laparotomia este rezervata pacientilor cu instabilitate hemodinamica sau pacientilor cu sarcina ectopica cornuala. Este o metoda folosita de chirurgi fara experienta in laparoscopie.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referinte bibliografice: 

  1. Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet. Aug. 13-19 2005;
  2. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM, Risk factor for ectopic pregnancy; ameta-analysis Fertile Steril.  Jun 1996;
  3. Stein JC, Wang R, Adler N, Boscardin J, Jacoby VL, Won G. et al. Emergency Physician Ultrasonography for Evaluating Patients at risc for ectopic pregnancy: a meta-analysis. An Emerg Med. Dec. 2010;
  4. Bouyer J., Coste J, Shojaei T, Pouly JL, Fernandez H, et al. Risk factors for ectopic pregnancy. Am J Epidemiol. Febr. 2003;
  5. Novack Ginecologie;
  6. Sivin I Dose – and age – dependent ectopic pregnancy risk with intrauterine contraception. Obstet Ginecol. Aug. 1991;
  7. Dor J, Seidman DS, Levran D, Ben-Rafael Z, Ben-Shlomo I, Mashiach S. The incidence of combined intrauterine and extrauterine after in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril. Apr. 1991.

Medic specialist obstetrica-ginecologie Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti, Asistent Universitar UMF “Carol Davila”

Cuvinte-cheie: , , , , , ,

Fii conectat la noutățile și descoperirile din domeniul medico-farmaceutic!

Utilizam datele tale in scopul corespondentei si pentru comunicari comerciale. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.




    Comentarii

    Utilizam datele tale in scopul corespondentei. Pentru a citi mai multe informatii apasa aici.